胡一河， 吳秀珍

蘇州市高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項(xiàng)目實(shí)施效果研究

胡一河， 吳秀珍

目的：為評(píng)價(jià)蘇州市高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項(xiàng)目的實(shí)施效果，作者進(jìn)行了專(zhuān)題研究。

高血壓； 社區(qū)； 規(guī)范管理； 評(píng)估； 效果

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:796.)

高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項(xiàng)目是由衛(wèi)生部心血管病防治研究中心根據(jù)衛(wèi)生部要求在全國(guó)組織實(shí)施的項(xiàng)目。該項(xiàng)目具有統(tǒng)一的方法、共同的操作載體和信息管理要求等標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn)[1]。蘇州市于2007年引進(jìn)該項(xiàng)目，當(dāng)年9月試點(diǎn)，2008年推廣，2009年普及。至2011年8月底，蘇州市累計(jì)管理高血壓患者120 528例，其中管理滿一年的有103 361例，隨訪率85.76%。為了總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，我們對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行了專(zhuān)題研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

對(duì)象 接受管理滿1年且資料完整的高血壓患者。

內(nèi)容 ①血壓控制優(yōu)良率：血壓控制達(dá)到優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)人數(shù)占觀察人數(shù)百分比；②血壓控制尚可率：血壓控制達(dá)到尚可標(biāo)準(zhǔn)人數(shù)占觀察人數(shù)百分比；③血壓控制不良率：血壓控制屬于不良人數(shù)占觀察人數(shù)百分比；④血壓控制率：血壓控制優(yōu)良率+血壓控制尚可率；⑤其他信息：觀察研究組和對(duì)照組的血壓下降程度（管理前血壓平均值與管理后血壓平均值的差距），以及腦卒中和冠心病的發(fā)病情況。

方法 ①對(duì)于血壓控制情況的評(píng)估，采用了前瞻性實(shí)驗(yàn)研究方法，設(shè)置社區(qū)規(guī)范化管理組（研究組，n=81 711）和社區(qū)常規(guī)管理組（對(duì)照組，n=38 944）進(jìn)行研究，另收集社區(qū)未管理對(duì)象組（未管理組，n=164 4249）的腦卒中、冠心病發(fā)病信息與規(guī)范管理、常規(guī)管理對(duì)象同類(lèi)信息進(jìn)行比較。研究組：接受社區(qū)規(guī)范化管理符合要求的所有對(duì)象，一般為新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者；對(duì)照組：按社區(qū)常規(guī)管理要求管理的對(duì)象，即根據(jù)《蘇州市血壓血糖控制率評(píng)估方案》選擇管理一年的對(duì)象，一般為已經(jīng)在社區(qū)登記和管理的對(duì)象；未管理組：在社區(qū)只能登記而無(wú)管理記錄的對(duì)象。②對(duì)于腦卒中和冠心病發(fā)病情況的觀察，采用了2010年慢性病發(fā)病報(bào)病信息和橫斷面調(diào)查相結(jié)合的方式，即根據(jù)2010年發(fā)病對(duì)象進(jìn)行查詢，歸屬為社區(qū)規(guī)范管理、常規(guī)管理和未管理類(lèi)型，并通過(guò)社區(qū)檔案記錄收集同期同類(lèi)型本底樣本量，以此作為評(píng)價(jià)的參照信息。

血壓控制結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) ①優(yōu)良：全年有四分之三以上的時(shí)間血壓記錄在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下（＞9個(gè)月）；②尚可：全年有二分之一以上的時(shí)間血壓記錄在140/90 mmHg以下（6～9個(gè)月）；③不良：全年有二分之一或以下的時(shí)間血壓記錄在140/90 mmHg以下（≤6個(gè)月）；④優(yōu)良+尚可=控制人數(shù)。

研究過(guò)程 ①通過(guò)簽訂知情同意書(shū)的方式選擇社區(qū)規(guī)范管理對(duì)象為研究組對(duì)象；②隨機(jī)選擇社區(qū)一般管理對(duì)象作為對(duì)照組的觀察對(duì)象，且兩組觀察結(jié)束時(shí)收集只有登記沒(méi)有管理信息的對(duì)象為未管理組對(duì)象；③分別按照要求管理，并完成隨訪記錄；④根據(jù)隨訪記錄建立數(shù)據(jù)庫(kù)；⑤血壓控制信息由各實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按照要求進(jìn)行統(tǒng)計(jì)上報(bào)，蘇州市疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行匯總分析，基線信息由蘇州市疾病預(yù)防控制中心直接利用數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析（統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)使用SPSS18.0軟件）。

病例診斷依據(jù) ①腦血管意外（腦卒中）為猝發(fā)的，伴有明確的局灶性或全身性神經(jīng)功能損害的癥狀或體征，持續(xù)至少24小時(shí)（或?qū)е滤劳觯?，臨床判斷（或影像學(xué)檢查證據(jù)）發(fā)病為血管性起源，包括腦血栓形成、腦栓塞或腦出血。超過(guò)28天的再次發(fā)病，屬新發(fā)病例。②缺血性心臟?。ü谛牟。┌ㄐ募」Ｋ?、猝死、心絞痛等。心肌梗死：根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖改變和（或）血清酶改變，即可確診；超過(guò)28天的再次發(fā)作，屬新發(fā)病例。猝死：平時(shí)健康或有心臟病，但病情穩(wěn)定，如突然出乎意料地自然發(fā)病，在1小時(shí)以內(nèi)心臟突然驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇無(wú)效者稱為心臟性猝死，目前定為6小時(shí)內(nèi)死亡者為猝死；心絞痛：根據(jù)臨床癥狀和相關(guān)檢查確診。

質(zhì)量要求 實(shí)際評(píng)估人數(shù)占入選對(duì)象（應(yīng)觀察人數(shù)）的75%以上。

2 結(jié)果

2.1工作總量與研究量

2007年至2011年期間，按照蘇州全市接受社區(qū)規(guī)范化管理滿1年人數(shù)所確定的評(píng)估對(duì)象為103 361例，實(shí)際完成評(píng)估人數(shù)為81 711例（研究組），占應(yīng)研究對(duì)象的79.05%。常規(guī)管理項(xiàng)目每年計(jì)劃評(píng)估1 200例， 2008年至2010年期間，實(shí)際評(píng)估38 944例（對(duì)照組）。2010年底，收集社區(qū)自2007年至2010年期間未管理組164 269例。

2.2基線情況

性別：研究組男性占50.44%，女性占49.56%；對(duì)照組男性占43.27%，女性占56.73%；未管理組男性占45.32%，女性占54.68%。研究組與對(duì)照組、未管理組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=118.39和14.879，P＜0.01）。年齡：研究組平均61.91歲；對(duì)照組平均63.14歲；未管理組平均59.15歲。研究組與對(duì)照組、未管理組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（T=8.771和9.691，P＜0.01）。 血 壓：研 究 組142.67/88.60mmHg，對(duì)照組140.97/86.10 mmHg；未管理組未能與前兩組同期掌握血壓情況。研究組與對(duì)照組平均血壓值相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（T=9.882和24.985，P＜0.01）。

2.3高血壓社區(qū)規(guī)范化管理組（研究組）前后血壓變化情況

在研究組中，管理后血壓值較管理前收縮壓平均下降13.78 mmHg，舒張壓平均下降7.06 mmHg。表1

表1 研究組規(guī)范化管理前后血壓變化情況 （mmHg）

按照管理前臨床評(píng)估危險(xiǎn)度分層類(lèi)型進(jìn)行管理后評(píng)估，結(jié)果顯示血壓控制率高危76.02%，中危83.64%，低危86.92%，三者之間控制率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。同時(shí)，血壓控制優(yōu)良率高、中、低危分別為65.63%、69.65%、86.92%，三者之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）；血壓控制尚可率中、高危分別為13.99%、10.39%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01），低?？刂粕锌蓪?duì)象的人數(shù)為0；血壓控制不良率高、中、低危分別為23.98%、16.36%、13.08%，三者之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。表2

表2 研究組規(guī)范化管理后血壓控制情況

觀察期間研究組81 711例患者中腦卒中發(fā)病率0.41%（339例）和冠心病發(fā)病率0.21%（169例）。

2.4研究組與對(duì)照組血壓控制情況

研究組血壓控制率達(dá)到了83.10%，對(duì)照組血壓控制率為82.28%，兩者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。同時(shí)，研究組和對(duì)照組血壓控制優(yōu)良率分別為74.79%和62.75%，兩者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；血壓控制尚可率分別為8.31%和19.53%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；血壓控制不良率分別為16.90%和17.72%，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表3

表3 研究組與對(duì)照組血壓控制情況

2.52010年三種高血壓管理方式腦卒中、冠心病發(fā)病率的比較

通過(guò)全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)查和蘇州市腦卒中、冠心病報(bào)病數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)分析獲得高血壓不同管理方式與腦卒中和冠心病發(fā)病率信息，規(guī)范管理、常規(guī)管理和未曾管理的腦卒中發(fā)病率分別為1.72%、2.41%和3.59%，相互間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）；冠心病發(fā)病率分別為0.43%、0.66%和1.29%，相互間比較差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。表4

表4 2010年三種高血壓管理方式的腦卒中、冠心病發(fā)病率比較

3 討論

蘇州市高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項(xiàng)目工作按照計(jì)劃進(jìn)行，工作整體推進(jìn)，進(jìn)度良好，為該項(xiàng)目在群體預(yù)防方面取得成效奠定了基礎(chǔ)。蘇州市該項(xiàng)工作取得的成就可歸納為三點(diǎn)，一是行政上以此為抓手大力支持項(xiàng)目工作，二是專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)積極主動(dòng)引導(dǎo)項(xiàng)目工作，三是當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境促進(jìn)項(xiàng)目工作。本次評(píng)估按照設(shè)計(jì)方案組織實(shí)施，質(zhì)量符合要求。

從管理前后通過(guò)總?cè)藬?shù)計(jì)算獲得的平均血壓來(lái)看，血壓下降有一定的幅度，這與一些學(xué)者報(bào)道的結(jié)果相似[2-4]，但下降幅度的多少與多種因素有關(guān)，如高中低危對(duì)象選擇和執(zhí)行管理方案的質(zhì)量等。從我們實(shí)際管理的效果來(lái)看，高中低危三類(lèi)對(duì)象管理后血壓控制率由高到低，兩兩比較控制率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于知情同意和具體做法不同的問(wèn)題，在選擇研究組和對(duì)照組對(duì)象時(shí)未能使性別、年齡和血壓基線時(shí)的基本特征達(dá)到完全一致，平均血壓值研究組高于對(duì)照組。而終期結(jié)果，研究組與對(duì)照組比較，控制率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前者優(yōu)于后者；再?gòu)目刂坡实膬?nèi)部結(jié)構(gòu)來(lái)看，控制優(yōu)良率兩者差距12.04%，前者顯著優(yōu)于后者，即社區(qū)規(guī)范化管理的質(zhì)量顯著提高。我們認(rèn)為，這是因?yàn)樯鐓^(qū)規(guī)范化管理具有合理規(guī)定動(dòng)作的緣故，如臨床評(píng)估、非藥物治療、用藥指導(dǎo)、隨訪記錄和隨訪標(biāo)準(zhǔn)要求等匯集于管理臺(tái)賬，成為一項(xiàng)實(shí)用的管理工具。因此，社區(qū)規(guī)范化管理是一項(xiàng)強(qiáng)化的干預(yù)項(xiàng)目，通過(guò)實(shí)施，促進(jìn)了基層社區(qū)醫(yī)務(wù)人員高血壓管理水平的提高[5]，而蘇州社區(qū)一般管理項(xiàng)目缺少上述的規(guī)定動(dòng)作。

目前，蘇州全市各地都將這一項(xiàng)目作為當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一個(gè)基本項(xiàng)目來(lái)抓，財(cái)政投入也不斷加大。如果用管理人數(shù)來(lái)推算的話，全市各級(jí)財(cái)政在這一項(xiàng)目至少已經(jīng)投入250萬(wàn)元的公共產(chǎn)品經(jīng)費(fèi)。這些經(jīng)費(fèi)的投入，真正受惠的是那些血壓得到控制的對(duì)象，即100 243例高血壓患者（按控制率推算得出）。根據(jù)國(guó)外研究血壓平均降低10～12/5～6 mmHg[6]，腦卒中發(fā)病率減少(38±4)%的結(jié)果，以及蘇州市2010年腦血管意外的發(fā)病率（392.16/10萬(wàn)）和死亡率（139.77/10萬(wàn)）推算，蘇州市高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項(xiàng)目使管理對(duì)象減少腦卒中發(fā)病170～178例（119 593×392.16/10萬(wàn)=469～299或469×38%）和死亡167例（119 593×139.77/10萬(wàn)）。實(shí)際發(fā)生數(shù)要比這一推算數(shù)多，因?yàn)檫@樣的推算是以全人群情況推算高危人群的信息。據(jù)此，腦血管意外發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低了37.25%,這與Lewington等[7]對(duì)高血壓患者大規(guī)模臨床試驗(yàn)薈萃分析，以及國(guó)內(nèi)研究結(jié)果[8，9]相似。

蘇州市應(yīng)用衛(wèi)生部心血管病防治研究中心提供的高血壓社區(qū)規(guī)范化管理技術(shù)開(kāi)展高血壓管理工作，起步于2007年10月，至2011年8月底管理患者120 528例。通過(guò)對(duì)管理滿1年患者79 455例的效果評(píng)價(jià)，獲得管理控制率為83.17%，優(yōu)于按照當(dāng)?shù)氐囊话愎芾?，血壓控制?yōu)良率為74.91%，顯著優(yōu)于當(dāng)?shù)匾话惴椒ǖ墓芾?。借?010年蘇州市腦血管意外發(fā)病率與死亡率進(jìn)行推算分析，提示應(yīng)用高血壓社區(qū)規(guī)范化管理技術(shù)對(duì)減少腦血管意外的發(fā)病和死亡具有極大的促進(jìn)作用。

[1] 王增武, 王馨, 王文, 等. 中國(guó)部分省市社區(qū)高血壓患者血壓控制狀況及影響因素分析. 中華流行病學(xué)雜志, 2012, 33: 903-906.

[2] 王增武, 王馨, 張林峰, 等. 社區(qū)高血壓控制血壓管理效果的評(píng)價(jià).中華流行病學(xué)雜志, 2010, 31: 1-4.

[3] 潘恩春, 胡偉, 向全永, 等. 淮安市社區(qū)高血壓規(guī)范化管理效果評(píng)估. 中國(guó)公共衛(wèi)生, 2010, 26: 299-300.

[4] 孫紀(jì)新, 朱俊卿, 唐麗娟, 等. 河北省高血壓社區(qū)規(guī)范化管理患者血壓控制效果. 河北醫(yī)藥, 2012, 34: 2998-2999.

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Effect of Standard Management for Hypertension in Community Population of Suzhou City

HU Yi-he, WU Xiu-zhen.
Suzhou Center for Disease Prevention and Control, Suzhou (215004), Jiangsu, China

HU Yi-he, Email: 18962168782@189.cn

Objective: To evaluate the effect of standard management for hypertension in community population of Suzhou city.Methods: We conducted a prospective study of standard management for hypertension in community population of Suzhou city. The project included 3 groups: Standard group, the patients received standardized management, n=81 711, Control group, the patients received general management, n=38 944, and No-management group, n=1 644 249. The incidence rate of stroke and coronary artery disease (CAD) were compared among different groups according to 2010 chronic disease report of Suzhou city.Results: Compared with initial condition, the final average blood pressure drop in Standard group was (13.78/7.06) mmHg, which was better than that in Control group, X2=1852.91, P＜0.01. The incidence rate of stroke in Standard group, Control group and No-management group were 1.72%, 2.41% and 3.59%, the incidence rate of CAD were 0.43%, 0.66% and 1.29% respectively.Conclusion: Standard management for hypertension was better than general management for preventing and controlling the incidence of stroke and CAD in community population.

Hypertension; Community; Standard management, Evaluation, Effect

2014-03-17)

（編輯：漆利萍）

215004 江蘇省，蘇州市疾病預(yù)防控制中心 慢病科

胡一河 副主任醫(yī)師 學(xué)士 主要從事慢性病人群預(yù)防與控制研究 Email：18962168782@189.cn 通訊作者：胡一河

R541

A

1000-3614（2014）10-0796-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.10.010

方法：應(yīng)用前瞻性研究方法，通過(guò)社區(qū)規(guī)范化管理組（研究組，n=81 711）和社區(qū)常規(guī)管理組（對(duì)照組，n=38 944）分別對(duì)管理對(duì)象血壓控制情況進(jìn)行評(píng)估；另收集社區(qū)未管理對(duì)象組（未管理組，n=164 4249），并利用蘇州市慢性病報(bào)病信息對(duì)2010年規(guī)范管理、常規(guī)管理和未曾管理的腦卒中和冠心病發(fā)病率進(jìn)行比較。

結(jié)果：通過(guò)對(duì)研究組81 711例和對(duì)照組38 944例的評(píng)估，研究組管理終期較初期血壓平均值下降13.78/7.06 mmHg；研究組血壓控制優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2010年規(guī)范管理、常規(guī)管理和未曾管理的腦卒中發(fā)病率分別為1.72%、2.41%和3.59%（P＜0.01），冠心病發(fā)病率分別為0.43%、0.66%和1.29%（P＜0.01），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)論：高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項(xiàng)目對(duì)患者血壓控制率優(yōu)于社區(qū)一般管理，對(duì)控制腦卒中和冠心病發(fā)生的影響作用強(qiáng)于社區(qū)一般管理。