林曉媛

[摘要] 目的 探討丙種球蛋白、環(huán)孢素、咖啡酸聯(lián)合治療成人難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜的效果。 方法 對(duì)21例成人難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者進(jìn)行丙種球蛋白、環(huán)孢素、咖啡酸聯(lián)合治療，觀察其治療效果。 結(jié)果 治療6個(gè)月，總有效率達(dá)71.4%，不良反應(yīng)以多毛癥狀較為普遍，3例出現(xiàn)手顫癥狀，2例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，5例出現(xiàn)肝損傷。 結(jié)論 丙種球蛋白、環(huán)孢素、咖啡酸片聯(lián)合治療成人難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜，療效肯定，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 丙種球蛋白；環(huán)孢素；咖啡酸片；難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜；成人

[中圖分類號(hào)] R554+.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（b）-0068-02

特發(fā)性血小板減少性紫癜是臨床常見的自身免疫性出血性疾病，以廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血、血小板計(jì)數(shù)減少、骨髓巨核細(xì)胞增多并發(fā)育成熟障礙、血小板生存時(shí)間縮短及血小板膜糖蛋白特異性自身抗體出現(xiàn)等為特征。雖首選藥物糖皮質(zhì)激素治療可使約1/3的患者獲得長期療效，但仍有部分患者對(duì)傳統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素及脾切除治療無效，常稱之為難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜，該病目前尚缺乏統(tǒng)一有效的治療方法。2011年1月～2012年8月本科采用靜脈用丙種球蛋白、環(huán)孢素聯(lián)合咖啡酸治療成人難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例患者均為年齡>18歲的成年人，其中，男性7例，女性14例，年齡20～59歲，中位年齡38歲，病程8個(gè)月～6年，符合難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①血小板<50×109/L；②血小板減少病程>6個(gè)月；③骨髓細(xì)胞形態(tài)正常，巨核細(xì)胞數(shù)量正?；蛟龆啵谐墒煺系K；④脾臟不增大或輕度增大；⑤糖皮質(zhì)激素、脾切除治療無效或需大量糖皮質(zhì)激素才能維持血小板計(jì)數(shù)在安全水平；⑥排除繼發(fā)性血小板減少癥。所有患者均接受過超過6個(gè)月的正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療，3例行脾臟切除術(shù)后，4例應(yīng)用過長春新堿治療，5例曾使用過大劑量靜脈用丙種球蛋白沖擊治療（治療時(shí)血小板上升，但停藥后病情反復(fù)）。所有患者均有不同程度的皮膚淤點(diǎn)、淤斑，均無內(nèi)臟出血，反復(fù)鼻腔及牙齦出血9例，月經(jīng)增多11例，口腔黏膜血泡3例，球結(jié)膜下出血1例。治療前血小板計(jì)數(shù)為（7～38）×109/L，平均（21.12±12.3）×109/L。

1.2 治療方法

①一般治療：避免劇烈活動(dòng)，控制感染，對(duì)癥支持治療，視出血嚴(yán)重程度必要時(shí)給予血小板輸注。②環(huán)胞素4 mg/（kg·d），分2次口服，每12小時(shí)1次（早、晚各1次），療程3個(gè)月，以環(huán)孢素血藥谷濃度>200 mg為維持用藥標(biāo)準(zhǔn)，血小板計(jì)數(shù)回升穩(wěn)定后緩慢減量，維持治療2～3個(gè)月。靜脈用丙種球蛋白0.05～0.15 g/（kg·d），連用5 d，以后14～30 d用藥1次，0.05～0.15 g/（kg·次），直至環(huán)孢素起效，血小板回升穩(wěn)定?？Х人崞?.2～0.3 g/次，3次/d，口服。定期監(jiān)測環(huán)孢素濃度、血常規(guī)及肝腎功能。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：血小板恢復(fù)正常，無出血癥狀，持續(xù)3個(gè)月以上；良效：血小板升至50×109/L或較原水平上升30×109/L以上，無或基本無出血癥狀，持續(xù)2個(gè)月以上；進(jìn)步：血小板有所上升，出血癥狀改善，持續(xù)2周以上；無效：血小板計(jì)數(shù)及出血癥狀無改善或惡化[2]?？傆行?顯效+良效+進(jìn)步。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療6個(gè)月后，15例患者出血癥狀明顯改善，外周血小板計(jì)數(shù)由（21.12±12.3）×109/L升至（66.8±31.6）×109/L，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.77，P<0.05）。21例患者用藥后15例有效，有效率為71.4%，其中顯效5例（23.8%），良效6例（28.6%），進(jìn)步4例（19.0%）。用藥21 d后，有效者均出現(xiàn)了臨床及血液學(xué)好轉(zhuǎn)，出血癥狀改善，血小板不同程度回升。

2.2 不良反應(yīng)

所有患者不同程度地出現(xiàn)多毛癥狀，3例用藥初期出現(xiàn)手顫癥狀，2例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，5例出現(xiàn)肝損傷，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，1例轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，考慮均為環(huán)孢素毒副作用所致，其中胃腸道反應(yīng)、手顫癥狀及肝損傷經(jīng)環(huán)孢素稍減量及對(duì)癥保護(hù)胃黏膜、保肝治療后癥狀消失，轉(zhuǎn)氨酶檢測恢復(fù)正常。環(huán)孢素停藥后多毛癥狀基本均消失。用藥期間腎功能均無明顯損害。未發(fā)現(xiàn)由靜脈用丙種球蛋白及咖啡酸片導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

3 討論

特發(fā)性血小板減少性紫癜是血液專科常見的出血性疾病，而難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜近年來也越來越多見，治療難度大，出血風(fēng)險(xiǎn)高，其發(fā)病機(jī)制主要為[3-4]：①血小板抗體與其相關(guān)抗原相結(jié)合，形成抗原抗體復(fù)合物，使血小板在單核-巨噬細(xì)胞中易被破壞；②血小板抗體與巨核細(xì)胞結(jié)合，使其成熟受到障礙，血小板產(chǎn)生減少；③血小板抗體可引起血小板功能障礙或影響血小板聚集；④也有部分與雌激素有關(guān)，且血小板減少可引起毛細(xì)血管脆性增加，從而加重出血。

環(huán)孢素作為一種較強(qiáng)的免疫抑制劑，主要通過抑制促進(jìn)T細(xì)胞激活的因子和T細(xì)胞在炎癥部位聚集，并阻斷T細(xì)胞內(nèi)因子的激活，對(duì)T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有明顯的抑制作用，多用于器官移植術(shù)后，近年來用于治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜[5]。副作用有胃腸道反應(yīng)、肝損傷、多毛癥、齒齦增生、血壓升高等，但多輕微且停藥后可消失。

靜脈用丙種球蛋白主要可以阻斷巨噬細(xì)胞表面的Fc受體，中和血小板自身抗體，并抑制其產(chǎn)生及其與血小板的結(jié)合，從而減少單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的破壞；解除對(duì)巨核細(xì)胞的抑制作用，使血小板破壞減少及生成增加。該藥的副作用較少，但價(jià)格較昂貴，傳統(tǒng)的沖擊療法不僅費(fèi)用較高，且多數(shù)患者停藥后病情容易反復(fù)[6]。本方案可以降低該藥的治療費(fèi)用，同時(shí)能夠在環(huán)孢素起效前發(fā)揮丙種球蛋白的效能，使血小板維持在一定水平，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

咖啡酸是小薊中有止血療效的有效成分，屬于有機(jī)酸，副作用小，不僅可以通過刺激巨核細(xì)胞成熟、增加巨核細(xì)胞總數(shù)、抗氧化、抗細(xì)胞凋亡作用升高血小板計(jì)數(shù)，而且可以通過使局部血管收縮、提高凝血因子的功能、抑制纖溶而發(fā)揮止血作用，對(duì)提升血小板及防治出血并發(fā)癥均有一定的療效[7]。

目前難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜的治療目標(biāo)是使血小板數(shù)維持在安全水平內(nèi)，預(yù)防嚴(yán)重出血的發(fā)生[8]。本文對(duì)21例成人難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜采用靜脈用丙種球蛋白、環(huán)孢素和咖啡酸片聯(lián)合治療取得良好的效果，有效率達(dá)71.4%，毒副作用小，患者易于耐受，且治療過程中出血癥狀明顯減輕，未出現(xiàn)嚴(yán)重大出血情況，可明顯減少血小板輸注次數(shù)，達(dá)到治療目標(biāo)，本方案確實(shí)為一種治療成人難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜的有效方法。

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（收稿日期：2013-09-27 本文編輯：郭靜娟）