劉國銘等

[摘要] 目的 探討喙鎖韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效及安全性。 方法 將本院2010年2月～2011年2月收治的經(jīng)臨床檢查確診為肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者64例，按照就診順序分為對照組與治療組，每組各32例，對照組給予常規(guī)治療，觀察組采用喙鎖韌帶重建治療。 結(jié)果 治療后，治療組的優(yōu)良率明顯高于對照組，傷口感染率、異物感、再脫位率等均明顯低于對照組（P<0.05）；治療后患者視覺模擬評分（VAS）明顯小于對照組，兩組患者的肩關(guān)節(jié)評分（UCLA）差異不明顯。整個研究過程中，未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良事件。 結(jié)論 喙鎖韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種安全、療效確切的手術(shù)，具有操作簡單、效果可靠、優(yōu)良率高等優(yōu)勢，能夠重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，能提升患者的生存率，改善患者的生存質(zhì)量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 喙鎖韌帶重建；肩鎖關(guān)節(jié)脫位；療效

[中圖分類號] R684.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）01（b）-0020-03

肩鎖關(guān)節(jié)脫位屬于一種肩部骨傷，在臨床極為常見。近年來，其發(fā)病率越來越高，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響。如果治療不及時，患者可能會產(chǎn)生肩鎖關(guān)節(jié)疼痛、活動能力受限等。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療呈現(xiàn)多樣化，患者對治療提出了更高的要求。肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有創(chuàng)傷小、簡便等優(yōu)勢，在骨科中發(fā)揮著積極的作用；目前喙鎖韌帶重建成為臨床上治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要手段[1-2]。為此本院對2010年2月～2011年2月收治的患者采用喙鎖韌帶重建進行治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的64例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，按照就診順序分為對照組與觀察組，每組各32例；對照組中男19例，女13例，年齡20～57歲，平均（50.7±0.1）歲；觀察組中男17例，女15例，年齡17～59歲，平均（45.9±0.4）歲。所有患者經(jīng)臨床檢查確診為肩鎖關(guān)節(jié)脫位，多有肩部疼痛、活動受限。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組：采取常規(guī)手術(shù)，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位克氏針張力帶固定法。觀察組：手術(shù)前對患者進行頸叢麻醉，患者采取仰臥位，患肩墊高，以患者喙突為中心向上達鎖骨，向下沿聯(lián)合腱進行斜行切口；分別在喙突及其正上方鎖骨處鉆孔，借助喙肩韌帶縫線穿過喙突與鎖骨的骨孔后收緊，進行肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，打結(jié)，將喙肩韌帶縫線結(jié)置于鎖骨的前上側(cè)，分離腱性組織與肌纖維，在保持張力下，于鎖骨原喙鎖韌帶的起點處利用縫線將聯(lián)合腱的游離端進行縫合；檢查患者的肩鎖關(guān)節(jié)無異常活動后，將切口沖洗并縫合，放置引流片。治療后指導(dǎo)患者循序漸進行系統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

1.3 評分方法

術(shù)后定期隨訪，采用Lazzcano標準評價患者的臨床療效，優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常，能夠正常工作生活，肩部無疼痛；良：肩關(guān)節(jié)活動輕度疼痛，活動能力受限，外展上舉<180°；差：活動時有嚴重疼痛感，活動能力弱，活動受限[3-4]。使用視覺模擬評分（VAS）和肩關(guān)節(jié)評分（UCLA）評價患者的疼痛和功能；VAS評分標準，0分：無痛感；<3分：輕度疼痛，患者可以忍受；4～6分：患者疼痛尚能忍受，影響睡眠；7～10分：患者疼痛難忍。UCLA評分標準：滿分為35分，≥27分說明患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想，<27分說明患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想。手術(shù)后對患者治療后的臨床改變或伴發(fā)疾病進行耐心的詢問，同時對患者治療前后不良事件進行認真細致的觀察，并對其嚴重程度進行有效評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

治療組患者的優(yōu)良率為93.75%；對照組患者的優(yōu)良率為68.75%，治療組的優(yōu)良率明顯高于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

與對照組比較，χ2=9.80、*P<0.05

2.2 兩組患者治療后并發(fā)癥的比較

治療組患者的傷口感染率、異物感率、再脫位率等均明顯低于對照組（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者治療后UCLA評分及VAS評分的比較

治療后兩組患者VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明治療組患者的疼痛程度明顯小于對照組，兩組患者的UCLA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療后UCLA評分及VAS評分的比較（分，x±s）

與對照組比較，t=4.90，*P<0.05；t=1.60，#P>0.05

2.4 不良事件

整個治療過程中，兩組患者均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)不良事件，提示喙鎖韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位安全性較高。

3 討論

3.1 肩鎖關(guān)節(jié)及其治療概述

肩鎖關(guān)節(jié)是參與人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)，肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種嚴重的創(chuàng)傷性肩部損傷，肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均發(fā)生撕裂，嚴重影響患者的肩關(guān)節(jié)及上肢活動，由于患者的肩鎖關(guān)節(jié)在水平及垂直方向出現(xiàn)嚴重不穩(wěn)，導(dǎo)致患者的關(guān)節(jié)活動部分喪失，進而引發(fā)慢性疼痛、關(guān)節(jié)僵硬及功能障礙，患者的生存質(zhì)量嚴重降低[5-6]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展和不斷進步，微創(chuàng)外科和膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)也得到了極大發(fā)展，從而顯著提升了肩鎖關(guān)節(jié)脫位的早期診斷準確率及重建率[7]?，F(xiàn)階段，臨床治療的主要目標是對患者的疼痛進行有效的緩解、恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)正常的生物學(xué)解剖關(guān)系，對患者的關(guān)節(jié)功能進行切實有效的保護，最大限度的阻止疾病的進一步發(fā)展，有效預(yù)防術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬、疼痛的發(fā)生，作用持久。手術(shù)中為避免術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，必須徹底清除關(guān)節(jié)中的軟組織和碎裂關(guān)節(jié)軟骨盤；術(shù)后指導(dǎo)患者循序漸進進行功能鍛煉，盡快恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[8]。

3.2 喙鎖韌帶重建較克氏針張力帶固定法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)越性

在對肩鎖關(guān)節(jié)進行固定時運用克氏針固定張力帶，如果沒有內(nèi)固定松動，固定力量足以有效維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，能夠?qū)o張力愈合環(huán)境提供給肩鎖、喙鎖韌帶，同時具有較小的手術(shù)創(chuàng)傷。但是，用克氏針固定肩鎖關(guān)節(jié)時，由于肩鎖關(guān)節(jié)屬于微動關(guān)節(jié)，經(jīng)常會發(fā)生諸多并發(fā)癥，如斷針、針松動等。同時由于肩峰很薄，因此克氏針很難穿入。太細的針無法牢靠地固定、太粗的針極易引發(fā)局部骨質(zhì)劈裂或穿出。要想使并發(fā)癥的發(fā)生率得到極大程度的降低，臨床應(yīng)該對克氏針的粗細進行恰當?shù)倪x擇，手術(shù)后用上肢肩肘帶或三角巾對肩關(guān)節(jié)的活動進行有效限制，從而對肩關(guān)節(jié)進行切實有效的保護，2周后讓患者適當進行肩關(guān)節(jié)活動[9]。

改良Weaver-Dunn術(shù)式是重建術(shù)的最為常用的方法，國內(nèi)外均對其可靠的療效進行了證實，該方法運用喙肩韌帶對喙鎖韌帶進行重建，由于肩韌帶和喙鎖韌帶具有相近的強度和解剖關(guān)系，因此該方法下骨-韌帶-骨的堅強愈合能夠有效形成。因此說該方法操作簡單、創(chuàng)傷較小，重建后具有令人滿意的強度等[10-13]。Harris等醫(yī)學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，為了使韌帶愈合時力學(xué)環(huán)境良好，在對喙鎖韌帶進行重建的同時應(yīng)該有效加強具有較薄弱轉(zhuǎn)移的喙肩韌帶[14]。鎖骨鉤鋼板和鎖骨遠端固定的釘板、穿過肩峰的鉤三者形成杠桿樣作用，持續(xù)而穩(wěn)定地壓迫鎖骨遠端，從而對肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進行切實有效的維持，為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍軟組織的愈合提供了一個穩(wěn)定無張力的環(huán)境，使韌帶及軟組織愈合的質(zhì)量得到極大程度的提升[15]。同時，肩鎖關(guān)節(jié)微動關(guān)節(jié)的特點能夠在鋼板特殊的結(jié)構(gòu)下得到有效的適應(yīng)，為患者進行早期功能鍛煉提供了便利，有效預(yù)防和避免長期固定導(dǎo)致的關(guān)節(jié)粘連，將關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率降低到了最低限度。

本研究結(jié)果顯示，治療組的優(yōu)良率為均明顯高于對照組，治療組傷口感染率、異物感、再脫位率等均明顯低于對照組，治療后兩組患者VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明喙鎖韌帶重建能夠有效減輕患者的疼痛程度，降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的視覺等。本研究結(jié)果顯示，整個研究過程中，未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良事件，提示喙鎖韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位安全性較高，是肩關(guān)節(jié)獲得再次穩(wěn)定的主要因素，對提高患者的生活質(zhì)量意義重大。

綜上所述，喙鎖韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種安全、療效確切的手術(shù)，具有操作簡單、效果可靠、優(yōu)良率高等優(yōu)勢，能夠重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，提升患者的生存率，改善患者的生存質(zhì)量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-10-17 本文編輯：林利利）

3.2 喙鎖韌帶重建較克氏針張力帶固定法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)越性

在對肩鎖關(guān)節(jié)進行固定時運用克氏針固定張力帶，如果沒有內(nèi)固定松動，固定力量足以有效維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，能夠?qū)o張力愈合環(huán)境提供給肩鎖、喙鎖韌帶，同時具有較小的手術(shù)創(chuàng)傷。但是，用克氏針固定肩鎖關(guān)節(jié)時，由于肩鎖關(guān)節(jié)屬于微動關(guān)節(jié)，經(jīng)常會發(fā)生諸多并發(fā)癥，如斷針、針松動等。同時由于肩峰很薄，因此克氏針很難穿入。太細的針無法牢靠地固定、太粗的針極易引發(fā)局部骨質(zhì)劈裂或穿出。要想使并發(fā)癥的發(fā)生率得到極大程度的降低，臨床應(yīng)該對克氏針的粗細進行恰當?shù)倪x擇，手術(shù)后用上肢肩肘帶或三角巾對肩關(guān)節(jié)的活動進行有效限制，從而對肩關(guān)節(jié)進行切實有效的保護，2周后讓患者適當進行肩關(guān)節(jié)活動[9]。

改良Weaver-Dunn術(shù)式是重建術(shù)的最為常用的方法，國內(nèi)外均對其可靠的療效進行了證實，該方法運用喙肩韌帶對喙鎖韌帶進行重建，由于肩韌帶和喙鎖韌帶具有相近的強度和解剖關(guān)系，因此該方法下骨-韌帶-骨的堅強愈合能夠有效形成。因此說該方法操作簡單、創(chuàng)傷較小，重建后具有令人滿意的強度等[10-13]。Harris等醫(yī)學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，為了使韌帶愈合時力學(xué)環(huán)境良好，在對喙鎖韌帶進行重建的同時應(yīng)該有效加強具有較薄弱轉(zhuǎn)移的喙肩韌帶[14]。鎖骨鉤鋼板和鎖骨遠端固定的釘板、穿過肩峰的鉤三者形成杠桿樣作用，持續(xù)而穩(wěn)定地壓迫鎖骨遠端，從而對肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進行切實有效的維持，為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍軟組織的愈合提供了一個穩(wěn)定無張力的環(huán)境，使韌帶及軟組織愈合的質(zhì)量得到極大程度的提升[15]。同時，肩鎖關(guān)節(jié)微動關(guān)節(jié)的特點能夠在鋼板特殊的結(jié)構(gòu)下得到有效的適應(yīng)，為患者進行早期功能鍛煉提供了便利，有效預(yù)防和避免長期固定導(dǎo)致的關(guān)節(jié)粘連，將關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率降低到了最低限度。

本研究結(jié)果顯示，治療組的優(yōu)良率為均明顯高于對照組，治療組傷口感染率、異物感、再脫位率等均明顯低于對照組，治療后兩組患者VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明喙鎖韌帶重建能夠有效減輕患者的疼痛程度，降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的視覺等。本研究結(jié)果顯示，整個研究過程中，未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良事件，提示喙鎖韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位安全性較高，是肩關(guān)節(jié)獲得再次穩(wěn)定的主要因素，對提高患者的生活質(zhì)量意義重大。

綜上所述，喙鎖韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種安全、療效確切的手術(shù)，具有操作簡單、效果可靠、優(yōu)良率高等優(yōu)勢，能夠重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，提升患者的生存率，改善患者的生存質(zhì)量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

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[9] Harris RI，Wallace AL，Harper CG，et al.Structural properties of the intact and the reconstructed acromioclavicular ligament cmplex[J].Am J Sports Med，2000，1（28）：103-108.

[10] 董紀全.喙鎖韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位45例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2013，21（1）：50-51.

[11] Lim YW，MBBS，Mmed S，F(xiàn)rcsed O.Acromioclavicular joint reduction，repair and reconstruction using metallic buttons-early results and complications[J].Tech Shoulder Elbow Surg，2007，8（4）：213-221.

[12] 劉燚，崔志明，崔勝宇，等.微創(chuàng)喙鎖韌帶重建與鎖骨鉤鋼板置入內(nèi)固定治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位：功能恢復(fù)的對照比較[J].中國組織工程研究與臨床修復(fù)，2011，15（39）：7336-7339.

[13] Payvandi S，Jeong J，Seitz WH Jr.Treatment of complete acromioclavicular separations with a modified weaver and dunn technique[J].Tech Hand Up Extrem Surg，2008，12（1）：59-64.

[14] Wei HF，Chen YF，Zeng BF，et al.Triple endobuttton technique for the treatment of acute complete acromioclavicular joint dislocations：preliminary results[J].Int Orthop，2011， 35（4）：555-559.

[15] Smith TO，Chester R，Pearse EO，et al.Operative versus non-operative management following Rockwood grade Ⅲ acromioclavicular separation：a meta-analysis of the current evidence base[J].J Orthopaed Traumatol，2011，12（1）：19-27.

（收稿日期：2013-10-17 本文編輯：林利利）

3.2 喙鎖韌帶重建較克氏針張力帶固定法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)越性

在對肩鎖關(guān)節(jié)進行固定時運用克氏針固定張力帶，如果沒有內(nèi)固定松動，固定力量足以有效維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，能夠?qū)o張力愈合環(huán)境提供給肩鎖、喙鎖韌帶，同時具有較小的手術(shù)創(chuàng)傷。但是，用克氏針固定肩鎖關(guān)節(jié)時，由于肩鎖關(guān)節(jié)屬于微動關(guān)節(jié)，經(jīng)常會發(fā)生諸多并發(fā)癥，如斷針、針松動等。同時由于肩峰很薄，因此克氏針很難穿入。太細的針無法牢靠地固定、太粗的針極易引發(fā)局部骨質(zhì)劈裂或穿出。要想使并發(fā)癥的發(fā)生率得到極大程度的降低，臨床應(yīng)該對克氏針的粗細進行恰當?shù)倪x擇，手術(shù)后用上肢肩肘帶或三角巾對肩關(guān)節(jié)的活動進行有效限制，從而對肩關(guān)節(jié)進行切實有效的保護，2周后讓患者適當進行肩關(guān)節(jié)活動[9]。

改良Weaver-Dunn術(shù)式是重建術(shù)的最為常用的方法，國內(nèi)外均對其可靠的療效進行了證實，該方法運用喙肩韌帶對喙鎖韌帶進行重建，由于肩韌帶和喙鎖韌帶具有相近的強度和解剖關(guān)系，因此該方法下骨-韌帶-骨的堅強愈合能夠有效形成。因此說該方法操作簡單、創(chuàng)傷較小，重建后具有令人滿意的強度等[10-13]。Harris等醫(yī)學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，為了使韌帶愈合時力學(xué)環(huán)境良好，在對喙鎖韌帶進行重建的同時應(yīng)該有效加強具有較薄弱轉(zhuǎn)移的喙肩韌帶[14]。鎖骨鉤鋼板和鎖骨遠端固定的釘板、穿過肩峰的鉤三者形成杠桿樣作用，持續(xù)而穩(wěn)定地壓迫鎖骨遠端，從而對肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進行切實有效的維持，為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍軟組織的愈合提供了一個穩(wěn)定無張力的環(huán)境，使韌帶及軟組織愈合的質(zhì)量得到極大程度的提升[15]。同時，肩鎖關(guān)節(jié)微動關(guān)節(jié)的特點能夠在鋼板特殊的結(jié)構(gòu)下得到有效的適應(yīng)，為患者進行早期功能鍛煉提供了便利，有效預(yù)防和避免長期固定導(dǎo)致的關(guān)節(jié)粘連，將關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率降低到了最低限度。

本研究結(jié)果顯示，治療組的優(yōu)良率為均明顯高于對照組，治療組傷口感染率、異物感、再脫位率等均明顯低于對照組，治療后兩組患者VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明喙鎖韌帶重建能夠有效減輕患者的疼痛程度，降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的視覺等。本研究結(jié)果顯示，整個研究過程中，未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良事件，提示喙鎖韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位安全性較高，是肩關(guān)節(jié)獲得再次穩(wěn)定的主要因素，對提高患者的生活質(zhì)量意義重大。

綜上所述，喙鎖韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種安全、療效確切的手術(shù)，具有操作簡單、效果可靠、優(yōu)良率高等優(yōu)勢，能夠重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，提升患者的生存率，改善患者的生存質(zhì)量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-10-17 本文編輯：林利利）