劉建 馬寧 丁琪

青島市膠州中心醫(yī)院肝膽外科，山東青島266300

膽石癥合并肝硬化手術(shù)治療效果評(píng)價(jià)

劉建 馬寧 丁琪

青島市膠州中心醫(yī)院肝膽外科，山東青島266300

目的分析膽石癥合并肝硬化手術(shù)治療效果，為臨床醫(yī)學(xué)提供依據(jù)。方法選取該院2011年2月—2013年1月期間收治的膽石癥合并肝硬化患者39例，整理分析患者的臨床資料，分析手術(shù)治療方法和并發(fā)癥情況。結(jié)果采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者10例，其余患者均采取開腹手術(shù)治療，3例采取采取膽囊部分切除并膽總管切開取石治療的患者，在術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥情況，9例采取膽囊切除并膽總管切開取石治療的患者，在手術(shù)后，有3例患者出現(xiàn)切口感染情況，A級(jí)患者術(shù)中出血量（193±91）mL明顯低于B級(jí)（614±206）mL和C級(jí)患者（1 072±634）mL，P＜0.05。治愈28例，術(shù)后在1個(gè)月內(nèi)死亡5例，術(shù)后6例患者膽道殘余結(jié)石。結(jié)論在對(duì)膽石癥合并肝硬化手術(shù)治療中，需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，選取合適的手術(shù)治療方式，減少并發(fā)癥的發(fā)生，在手術(shù)前需要預(yù)測(cè)手術(shù)可能存在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生。

膽石癥；肝硬化；手術(shù)治療；并發(fā)癥

膽石癥是指發(fā)生在各級(jí)膽管內(nèi)或者是膽囊內(nèi)的結(jié)石統(tǒng)稱為膽石癥，隨著年齡的上升，發(fā)病率逐漸增加，膽石癥的形成原因目前尚不清晰，一般認(rèn)為與膽固醇、膽色素存在關(guān)系[1]，臨床表現(xiàn)為上腹痛、惡心、嘔吐、畏寒、膽心綜合征，針對(duì)年輕患者，癥狀若是不明顯可以采取非手術(shù)治療，一般膽石癥都能通過手術(shù)治療，膽石癥作為肝硬化的合并癥，針對(duì)膽石癥合并肝硬化患者，在采取手術(shù)治療中，難度增加，手術(shù)死亡率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非硬化患者[2]，為分析膽石癥合并肝硬化手術(shù)治療效果，現(xiàn)整理該院2011年2月—2013年1月間收治的膽石癥合并肝硬化患者的一般資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的膽石癥合并肝硬化患者39例，所有患者均為乙肝后肝硬化，男23例，女16例，年齡（51.3±9.4）歲，包括24例膽囊結(jié)石患者，9例當(dāng)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，6例急性梗阻化膿性膽管炎患者，其中二次膽道患者3例。依照Pugh提出的Child-Pugh改良分級(jí)法分級(jí)（Child-pugh肝功能分級(jí)），包括22例A級(jí)患者，11例B級(jí)患者，6例C級(jí)患者。在手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，主要包括超聲檢查和CT檢查，手術(shù)前常規(guī)患者采取護(hù)肝治療，包括補(bǔ)充維生素C和維生素K，糾正患者體液失調(diào)癥狀。3組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

該研究中39例膽石癥合并肝硬化患者均采取手術(shù)治療方法，21例患者采取硬膜外麻醉，18例患者采取氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者10例，其余患者均采取開腹手術(shù)治療，4例患者采取單純膽囊切術(shù)治療，8例患者采取單純膽總管切開取石術(shù)治療，9例患者采取膽囊切除并膽總管切開取石，1例患者采取膽囊部分切除并膽總管切開取石治療，4例患者采取膽總管切開取石并左肝外葉切除治療，3例患者采取膽囊造痿后二期手術(shù)治療。觀察患者治療效果，并發(fā)癥情況，并分析術(shù)中出血與Child-pugh肝功能分級(jí)的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

在手術(shù)中有11例B級(jí)患者，因?yàn)樵谑中g(shù)中出血量無法控制而終止手術(shù)治療，3例采取采取膽囊部分切除并膽總管切開取石治療的患者，在術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥情況，9例采取膽囊切除并膽總管切開取石治療的患者，在手術(shù)后，有3例患者出現(xiàn)切口感染情況。出血是手術(shù)治療膽石癥合并肝硬化的主要并發(fā)癥，與Child-pugh肝功能分級(jí)的關(guān)系見表1所示，從表中可以看出A級(jí)患者術(shù)中出血量明顯低于B級(jí)和C級(jí)患者，P＜0.05。該組患者經(jīng)過手術(shù)治療治愈28例，術(shù)后在1個(gè)月內(nèi)死亡5例，術(shù)后6例患者膽道殘余結(jié)石。

表1 術(shù)中出血量與Child-pugh肝功能分級(jí)關(guān)系（±s）

表1 術(shù)中出血量與Child-pugh肝功能分級(jí)關(guān)系（±s）

Child-pugh分級(jí)平均術(shù)中出血量（mL）平均術(shù)中出血量（mL）A/22 B/11 C/6 193±91 614±206 1 072±634 193±91 614±206 1 072±634

3 討論

研究意義：膽石癥是指發(fā)生在各級(jí)膽管內(nèi)或者是膽囊內(nèi)的結(jié)石，隨著年齡的上升，發(fā)病率逐漸增加，膽石癥的形成原因目前尚不清晰，一般認(rèn)為與膽固醇、膽色素存在關(guān)系，臨床表現(xiàn)為上腹痛、惡心、嘔吐、畏寒、膽心綜合征，針對(duì)年輕患者，癥狀若是不明顯可以采取非手術(shù)治療，一般膽石癥都能通過手術(shù)治療[3-4]。不少研究表明肝硬化患者發(fā)生膽石癥的概率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人，膽石癥作為肝硬化的合并癥，針對(duì)膽石癥合并肝硬化患者，在采取手術(shù)治療中，難度增加，手術(shù)中出血量大大增加，手術(shù)死亡率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非硬化患者，很多研究學(xué)者認(rèn)為膽石癥合并肝硬化手術(shù)是最危險(xiǎn)的手術(shù)，但是臨床中手術(shù)治療時(shí)必要的治療措施，因此有必要研究手術(shù)處理好膽石癥肝硬化[5-7]。

研究結(jié)果探討：不少研究報(bào)道膽石癥合并肝硬化患者能否采取手術(shù)治療，主要取決于患者的肝功能指標(biāo)，依照患者的肝功能的近況來預(yù)測(cè)手術(shù)預(yù)后或者是非手術(shù)預(yù)后，有研究表明，Child-pugh肝功能A級(jí)患者手術(shù)病死率為0%～5%，Child-pugh肝功能B級(jí)患者手術(shù)病死率為10%～15%，Child-pugh肝功能C級(jí)患者手術(shù)病死率就超過了25%，在該研究中死亡病例，4例患者為Childpugh肝功能C級(jí)患者，1例患者為Child-pugh肝功能B級(jí)患者。

在該研究中所整理分析的膽石癥合并肝硬化患者的一般資料中，均是采取手術(shù)治療的方式，依照Child-pugh肝功能分級(jí)，包括22例A級(jí)患者，11例B級(jí)患者，6例C級(jí)患者，采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者10例，其余患者均采取開腹手術(shù)治療，在術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥情況，9例采取膽囊切除并膽總管切開取石治療的患者，在手術(shù)后，有3例患者出現(xiàn)切口感染情況。出血是手術(shù)治療膽石癥合并肝硬化的主要并發(fā)癥，與Child-pugh肝功能分級(jí)的關(guān)系見表1所示，從表中可以看出A級(jí)患者術(shù)中出血量明顯低于B級(jí)和C級(jí)患者，P＜0.05，這點(diǎn)與相關(guān)肝功能分級(jí)手術(shù)研究類似[8]，該組患者經(jīng)過手術(shù)治療治愈28例，術(shù)后在1個(gè)月內(nèi)死亡5例，術(shù)后6例患者膽道殘余結(jié)石。

該院在患者手術(shù)中，針對(duì)Child-pugh肝功能C級(jí)患者，先改善患者的肝功能，再進(jìn)行手術(shù)，減少手術(shù)的危險(xiǎn)性。在手術(shù)指標(biāo)中，Child-pugh肝功能A級(jí)和B級(jí)癥狀的患者能夠作為手術(shù)指標(biāo)，而Child-pugh肝功能C級(jí)就屬于急診類型，需要經(jīng)過護(hù)肝以及支持等同時(shí)治療，在患者的Child-pugh肝功能達(dá)到B級(jí)后方可采取手術(shù)治療措施。為提高手術(shù)安全性和患者的耐受力，需要在手術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備工作，盡量改善患者的肝功能指標(biāo)，糾正貧血等癥狀，防止出現(xiàn)消化道出血。在患者進(jìn)行手術(shù)前必須保證患者凝血時(shí)間10～16 s，血小板計(jì)數(shù)超過50×109，肝功能指標(biāo)在B級(jí)以上，在手術(shù)前常規(guī)見擦汗，采用對(duì)患者肝功能無礙的藥物治療，在手術(shù)前還要求麻醉師查看，減少可能損害患者肝功能指標(biāo)的藥物。

建議：采取合適的手術(shù)方法能夠提高手術(shù)安全性，在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)中需要采取合適的手術(shù)治療方法，一般而言在手術(shù)中盡可能的采取簡(jiǎn)單操作的手術(shù)方式，盡量減小對(duì)患者的傷害，減小術(shù)中出血量，提高手術(shù)安全性。針對(duì)Child-pugh肝功能A級(jí)和B級(jí)無出血傾向的患者，最好采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，這種手術(shù)方式能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者的出血量，也是最安全的手術(shù)方法。

針對(duì)急性膽囊炎患者就不能采取腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，這種手術(shù)方式難以達(dá)到治療目的，應(yīng)采用膽囊次切除術(shù)或者是膽囊造痿術(shù)。在檢查中若是發(fā)現(xiàn)患者存在黃疸、膽總管擴(kuò)張，但是經(jīng)過B超檢查，未檢查出膽管結(jié)石，在此時(shí)就需要先嚴(yán)密觀察患者病情變化，預(yù)防感染的發(fā)生，不能急于進(jìn)行手術(shù)治療。針對(duì)小結(jié)石合并肝硬化的患者，腹痛癥狀并不嚴(yán)重，可以考慮采用藥物治療方法，若是患者病情嚴(yán)重，再采取手術(shù)治療方法。在進(jìn)行膽管手術(shù)中，手術(shù)動(dòng)作要輕柔，避免對(duì)患者身體的傷害，針對(duì)手術(shù)中難以進(jìn)行切除的結(jié)石，可以先采用引流的方式。在手術(shù)操作中，若是發(fā)現(xiàn)患者存在嚴(yán)重失血的情況，先控制患者十二指腸韌帶，基于紗布?jí)浩?，若是患者出血無法阻止，就需要停止手術(shù)。在對(duì)肝功能較差的患者采取手術(shù)中，患者術(shù)后很有可能出現(xiàn)腹腔積液的情況，因此在手術(shù)縫合中可以采取間斷減張縫合切口。肝硬化患者肝臟形態(tài)很多都發(fā)生變化，因此在手術(shù)中應(yīng)靈活地建立操作孔，避免過度牽引。

術(shù)中出血是影響患者預(yù)后的主要因素之一，膽石癥合并肝硬化患者在臨床表現(xiàn)中很多伴隨著凝血因子的合成障礙，不少患者還存在膽道血液供應(yīng)問題，在膽囊周圍、肝門部等出現(xiàn)靜脈叢就很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)大量出血的情況，尤其是在解剖膽囊三角時(shí)，術(shù)中出血過多很容易發(fā)生，在該研究中患者術(shù)中出血量過大，主要是術(shù)中分離以及切開的過程中。因此在手術(shù)中需要注意這個(gè)問題，在手術(shù)前延長(zhǎng)患者凝血酶原時(shí)間，手術(shù)時(shí)依照患者病情適當(dāng)給予凝血酶原復(fù)合物，減小患者出血情況。在手術(shù)的過程中需要高度警示容易造成術(shù)中出血的因素，在切除患者膽囊中，需要非工作輕柔，在穿刺膽總管時(shí)，需要邊切邊縫合。針對(duì)需要采取二次手術(shù)的患者，為減少術(shù)中出血量，應(yīng)避開原手術(shù)位置，在手術(shù)中可以出適當(dāng)采用藥物來降低門靜脈壓力，減少術(shù)中出血量。

術(shù)后患者黃疸加深和肝功能衰竭是導(dǎo)致患者死亡的重要因素，一般的膽道手術(shù)均會(huì)對(duì)患者的肝功能有一定的損害，因此患者出現(xiàn)黃疸現(xiàn)象很普遍，而嚴(yán)重的患者就可能出現(xiàn)高熱、昏迷等肝功能衰竭的表現(xiàn)。肝硬化患者本身肝臟能力受損，在手術(shù)中很有可能伴隨嚴(yán)重感染、低血壓等并發(fā)癥，在手術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者存在黃疸加深的情況，一定要及時(shí)的治療，可以采用手術(shù)解除梗阻，加強(qiáng)護(hù)肝，避免使用對(duì)肝功能有傷害的藥物。術(shù)后腹水也是術(shù)后常見并發(fā)癥，在手術(shù)后需要做好預(yù)防措施。在該研究中該院針對(duì)出現(xiàn)腹水的患者積極補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素K、支鏈氨基酸等，提高患者的免疫力，糾正患者電解質(zhì)失衡情況，鼓勵(lì)患者多飲水，保證排尿量在2000 mL左右，定期檢查患者電解質(zhì)情況。

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R657.4

A

1672-5654（2014）11（c）-0143-02

2014-08-28）

劉建（1975-），男，山東青島膠州市人，本科，主治醫(yī)師，主要從事普通外科工作。