趙星，王浩，宋民

白塞病的心血管系統(tǒng)損害
——附28例臨床資料分析

趙星，王浩，宋民

目的：分析白塞病以心血管系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)的臨床特點(diǎn)及超聲心動(dòng)圖改變。

方法：回顧分析2006-2012年我院以心血管病系統(tǒng)損害為突出表現(xiàn)收治且診斷白塞病的28例患者的臨床資料。

結(jié)果：28例患者中男性21例，女性7例，平均年齡38.8歲。以瓣膜損害為突出表現(xiàn)者19例，升主動(dòng)脈擴(kuò)張6例，以肺部損害為突出表現(xiàn)的5例，心腔內(nèi)血栓2例，冠狀動(dòng)脈及心肌受累各1例。住院期間2例分別因動(dòng)脈瘤破裂和肺動(dòng)脈高壓危象死亡。13例主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后均出現(xiàn)瓣周漏；1例主動(dòng)脈根部置換術(shù)后效果良好；3例行心臟移植，術(shù)后早期心功能良好，無(wú)排異。

結(jié)論：白塞病心血管系統(tǒng)受累的表現(xiàn)缺乏特異性。以心血管病系統(tǒng)損害為突出表現(xiàn)，尤其是青壯年非風(fēng)濕性非特異性主動(dòng)脈瓣膜反流，應(yīng)警惕白塞病所致的瓣膜損害。

白塞??；心血管系統(tǒng)受累

Methods: We retrospectively analyzed 28 Behcet’s patients with major element of cardiovascular involvement who were treated in our hospital from 2006 to 2012. The patients included 21 male and 7 female with the mean age of 38.8 years, their clinical diagnosis, treatment and prognosis were summarized.

Results: There were 19 patients with clinical manifestations as valvular disease including 6 of ascending aortic dilatation, 5 patients with pulmonary artery involvement, 2 patients with intra cardiac thrombus, 1 with coronary artery involvement and 1 with cardiomyopathy. There were 2 in-hospital death including 1 of arterial aneurysm rupture and 1 of pulmonary hypertension crisis. There were 13 patients received aortic valve replacement while all of them suffered from postoperative peri-valvular regurgitation, 1 patient received aortic root replacement with good result and 3 patients received orthotopic heart transplantation with good postoperative cardiac function.

Conclusion: Behcet’s disease with major element of cardiovascular involvement may not have specific clinical presentation. The patients, especially for youth, with non-rheumatic, non-specif i c aortic valve regurgitation should be alert for the etiology of Behcet’s Disease.

白塞病是一種慢性全身性血管炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、關(guān)節(jié)、肺、心臟、腎、附睪等多個(gè)器官[1]。好發(fā)年齡16～40歲，

男性較女性常見(jiàn)。心血管系統(tǒng)受累白塞病，臨床表現(xiàn)多種多樣[2]，治療上有別于其它病因的心血管疾病。本研究回顧分析我院診治的白塞病心血管系統(tǒng)受累患者的臨床資料，并采用超聲心動(dòng)圖檢查進(jìn)行隨訪，以探討此類疾病在臨床表現(xiàn)和治療上的特點(diǎn)。

1 資料與方法

回顧分析2006-01至2012-12在我院住院的28例白塞病心血管系統(tǒng)受累患者的臨床資料及超聲心動(dòng)圖資料。本組中男性21例，女性7例，平均年齡（38.8±14.5）歲。所有患者在明確心血管疾病之前或之后均于綜合性醫(yī)院診斷白塞病，符合1990年國(guó)際白塞病研究組的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

所有患者入院時(shí)行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查：觀察及測(cè)量心腔大小、室壁運(yùn)動(dòng)、心功能、瓣膜形態(tài)及功能、多普勒血流等。部分瓣膜病患者及外科手術(shù)患者行經(jīng)食管超聲檢查?？紤]血管病變、肺部病變、心腔占位及心肌病變的患者行放射學(xué)檢查。部分患者隨訪時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查。計(jì)數(shù)資料以表示。

2 結(jié)果

2.1心血管系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)（表1）

主動(dòng)脈瓣及大動(dòng)脈病變：本組28例患者中19例表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣反流，反流量中量至大量。其中6例非手術(shù)治療，13例接受手術(shù)治療，手術(shù)包括：主動(dòng)脈瓣位人工瓣置換18例次，術(shù)后均發(fā)生主動(dòng)脈瓣周漏，1例次主動(dòng)脈根部置換術(shù)后發(fā)生瓣周漏，另有1例次主動(dòng)脈根部置換術(shù)后早中期隨訪未見(jiàn)異常。瓣周漏者，超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)人工瓣瓣環(huán)與瓣周組織間裂隙，多普勒示源于瓣周的反流信號(hào)。部分患者手術(shù)探查可見(jiàn)人工瓣的縫線及墊片自主動(dòng)脈壁上徹底撕脫，有別于因手術(shù)技術(shù)原因所致的瓣周漏。部分患者手術(shù)病理結(jié)果為：小片狀壞死灶伴局灶淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。2例確診白塞病的患者經(jīng)免疫抑制劑等藥物的規(guī)范治療，仍于第二次或第三次手術(shù)后再發(fā)大量瓣周漏，并致心腔明顯擴(kuò)大、心功能減低，故行心臟移植術(shù)，術(shù)后分別隨訪4.5年及6年，未見(jiàn)明顯異常。本組28例患者中7例大動(dòng)脈病變包括：6例升主動(dòng)脈擴(kuò)張或升主動(dòng)脈瘤，其中3例表現(xiàn)為全身多發(fā)大動(dòng)脈病變，另有1例主動(dòng)脈竇瘤破裂。1例住院期間死于主動(dòng)脈瘤破裂。1例因CT示全身多發(fā)大動(dòng)脈病變，同時(shí)合并主動(dòng)脈瓣反流、心功能減低，故行心臟移植術(shù)，術(shù)后2年隨訪效果較好。

肺血管病變及肺動(dòng)脈高壓：本組中5例表現(xiàn)為肺動(dòng)脈瘤、肺栓塞等肺血管病變，其中3例合并肺動(dòng)脈高壓。1例住院期間死于肺動(dòng)脈高壓危象。1例患者表現(xiàn)為肺動(dòng)脈占位：超聲見(jiàn)主肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端及左右肺動(dòng)脈起始部管腔內(nèi)異常中等回聲團(tuán)塊，肺動(dòng)脈血流加速，外科行肺動(dòng)脈腫物部分切除術(shù)，手術(shù)病理結(jié)果為肺動(dòng)脈慢性動(dòng)脈炎、血栓，術(shù)后早期效果較好，術(shù)后5年隨訪，肺動(dòng)脈狹窄復(fù)發(fā)。

心腔占位：本組2例分別出現(xiàn)雙心室占位及右心室占位，右心室占位者多伴肺動(dòng)脈瘤及附壁血栓。其它少見(jiàn)病例包括：1例冠狀動(dòng)脈病變，1例右心室室壁瘤，另有2例心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受損。

表1 本組28例白塞病心血管系統(tǒng)受累患者的臨床資料 [例(%)]

3 討論

白塞病的心血管系統(tǒng)癥狀通常發(fā)生于基本癥狀之后，但可能是患者首次就診的原因，因?yàn)槠涫装l(fā)癥狀口

腔潰瘍易被患者忽視。對(duì)這些患者，心血管專科醫(yī)師在未意識(shí)到白塞病的情況下，如果僅使用常規(guī)的心血管病治療方法，往往效果不佳，甚至?xí)怪委熛萑氡粍?dòng)。

白塞病的瓣膜損害，主要表現(xiàn)為急性或慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，其病理基礎(chǔ)為主動(dòng)脈瓣及瓣周組織廣泛炎癥，也可累及二尖瓣。本組中主動(dòng)脈瓣受累者，超聲心動(dòng)圖多表現(xiàn)為瓣葉脫垂，無(wú)特征性改變，與粘液樣變所致瓣葉脫垂難以區(qū)別，但瓣葉無(wú)明顯增厚、鈣化，未見(jiàn)狹窄，可與老年退行性變及風(fēng)濕性瓣膜病相鑒別[4]。本病還可形成無(wú)菌性贅生物，需與感染性心內(nèi)膜炎相鑒別。若患者反復(fù)血培養(yǎng)陰性，抗生素治療效果欠佳，應(yīng)想到白塞病的可能。治療上，白塞病瓣膜病變者如未控制疾病活動(dòng)即進(jìn)行手術(shù)，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后瓣周漏的發(fā)生率極高。本組患者中18例次單純主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，無(wú)一例外均發(fā)生瓣周漏。文獻(xiàn)報(bào)道，主動(dòng)脈根部置換術(shù)，結(jié)合圍手術(shù)期激素和免疫抑制劑的治療，能減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[5]。本組1例次主動(dòng)脈根部置換術(shù)后亦發(fā)生瓣周漏，另1例次主動(dòng)脈根部置換后效果較好。Hollander等[6]2010年報(bào)道了1例白塞病患者接受心臟移植手術(shù)，術(shù)后5年仍存活。研究者對(duì)此種治療方法并不樂(lè)觀，因?yàn)楸静槿硇匝苎?，心臟移植需要行大血管的吻合，術(shù)后亦可出現(xiàn)吻合口漏。但有可能心臟移植術(shù)后常規(guī)進(jìn)行的免疫抑制治療對(duì)白塞病的血管炎產(chǎn)生作用，從而減少了上述并發(fā)癥的發(fā)生。本組3例嚴(yán)重瓣膜病變及大動(dòng)脈病變繼發(fā)心功能減低的患者，接受心臟移植手術(shù)，術(shù)后隨訪2～6年效果較好，中遠(yuǎn)期效果尚在觀察中。

白塞病的血管病變可累及全身大小血管。主動(dòng)脈根部擴(kuò)張是本病侵犯大動(dòng)脈的早期征象。本組中6例超聲檢出升主動(dòng)脈擴(kuò)張。動(dòng)脈受累時(shí)，管壁中膜彈力纖維被破壞、內(nèi)膜纖維增生，造成動(dòng)脈狹窄、擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤形成。靜脈系統(tǒng)受累較動(dòng)脈系統(tǒng)更多見(jiàn)，其特點(diǎn)是除管壁炎癥外，尚有明顯的血栓形成。由于血管病變是白塞病的一個(gè)重要特征，2006年修訂的白塞病國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(The International Criteria for Behcet’s Disease, ICBD)中將血管病變加入診斷標(biāo)準(zhǔn)[7,8]。

白塞病肺部損害，發(fā)生率較低，但卻是此病致死的主要原因[9,10]。常見(jiàn)肺部病變包括：肺動(dòng)脈瘤，肺血栓形成，肺血管閉塞等。肺動(dòng)脈高壓可能是肺血管炎或肺血栓形成或肺栓塞所致。故超聲檢查發(fā)現(xiàn)肺高壓或肺動(dòng)脈狹窄/閉塞應(yīng)注意有無(wú)系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的肺血管病變。白塞病的心臟血栓，以右側(cè)心腔多見(jiàn)，常合并肺血管病變和肺栓塞。其超聲表現(xiàn)，無(wú)特征性，容易誤診。對(duì)于年輕男性患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的心臟血栓時(shí)，應(yīng)該考慮到有白塞病的可能[11]。一項(xiàng)Meta分析顯示，心腔血栓患者藥物治療效果優(yōu)于手術(shù)取栓[12]。本組中1例表現(xiàn)為雙心室占位，經(jīng)激素及免疫抑制劑治療后，超聲示左心室占位消失，進(jìn)一步提示炎性反應(yīng)在心腔血栓形成中的作用。

對(duì)于已確診白塞病的患者，應(yīng)盡早明確有無(wú)心血管系統(tǒng)受累及受累范圍和程度。超聲檢查是可靠的方法。對(duì)于已明確白塞病心血管系統(tǒng)受累的患者，應(yīng)首先針對(duì)病因治療，使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑抑制血管炎。選擇手術(shù)治療宜慎重，手術(shù)應(yīng)盡量避免在疾病的急性活動(dòng)期進(jìn)行，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑以預(yù)防瓣周漏。這對(duì)降低病死率及提高患者的生活質(zhì)量具有非常重要的意義。

對(duì)于臨床上不明原因的瓣膜病變、心腔內(nèi)血栓、肺高壓或血管病變的患者，應(yīng)注意除外白塞病等系統(tǒng)性疾病[13]。確診白塞病患者，應(yīng)行超聲檢查，了解有無(wú)心血管系統(tǒng)受累及病變程度。白塞病心血管系統(tǒng)受累的治療，應(yīng)首先針對(duì)病因治療。針對(duì)本研究的局限性，今后可進(jìn)行更大樣本量的更多中心的對(duì)照研究，以深入了解本病的臨床表現(xiàn)，并為治療積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì). 白塞病診斷和治療指南. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2011, 15: 345-347.

[2] Sezen Y, Buyukhatipoglu H, Kucukdurmaz Z. Cardiovascular involvement in Beh?et’s disease. Clin Rheumatol, 2010, 29: 7-12.

[3] Criteria for diagnosis of Beh?et's disease. International Study Group for Beh?et's Disease. Lancet, 1990, 335: 1078-1080.

[4] 楊靜, 李玲, 白樺, 等. 白塞病心臟受累的超聲表現(xiàn). 中國(guó)循環(huán)雜志, 2009, 24: 123-126.

[5] Ma WG, Zheng J, Zhu JM, et al. Aortic regurgitation caused by Beh?et's disease: surgical experience during an 11-year period. J Card Surg, 2012, 27: 39-44.

[6] Hollander SA, Yasnovsky JR, Reinhartz O, et al. Behcet’s disease and heart transplantation: a word of caution. J Heart Lung Transplant, 2010, 29: 1306-1308.

[7] Davatchi F. Diagnosis/Classification Criteria for Behcet’s Disease. Patholog Res Int, 2012, 2012: 1-5.

[8] Davatchi F, Shahram F, Chams-Davatchi C, et al. Behcet's disease: from East to West. Clin Rheumatol, 2010, 29: 823-833.

[9] Hatemi G, Silman A, Bang D, et al. EULAR recommendations for the man agement of Behcet disease Ann Rheum Dis, 2008, 67: 1656-1662.

[10] Uzun O, Akpolat T, Erkan L．Pulmonary vasculitis in behcet disease: a cumulative analysis．Chest, 2005, 127: 2243-2253．

[11] 劉永太, 田莊, 方理剛, 等. 42例白塞病心臟損害患者的臨床特點(diǎn)分析. 中華內(nèi)科雜志, 2007, 46: 537-540．

[12] Mogulkoc N, Burgess MI, Bishop PW. Intracardiac thrombus in Beh?et's disease: a systematic review. Chest, 2000, 118: 479-487.

[13] 蔣雄京, 陳鐵琨, 吳海英, 等. 大動(dòng)脈炎對(duì)心臟瓣膜的影響. 中國(guó)循環(huán)雜志, 1999, 14: 301-302.

Behcet’s Disease With Major Element of Cardiovascular Involvement—Clinical Analysis in 28 Patients

ZHAO Xing, WANG Hao, SONG Min.
Department of Echocardiography, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To study the clinical characteristics and echocardiographic changes in Behcet’s patients with major element of cardiovascular involvement.

Behcet’s disease; Cardiovascular involvement (Chinese Circulation Journal, 2014,29:213.)

2013-07-27）

（編輯:汪碧蓉）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 超聲科（趙星、王浩），外科（宋民）

趙星 主治醫(yī)師 碩士研究生 研究方向?yàn)樾难懿〕曉\斷 Email：zhaoxing6@hotmail.com 通訊作者：王浩 Email：Hal6112@hotmail.com

R54

A

1000-3614( 2014 ) 03-0213-04

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2014.03.014