顧筱筱 旻，吳 潔，馬宇園

(蘇州市立醫(yī)院本部甲狀腺乳腺外科，江蘇蘇州 215002)

乳腺癌實(shí)施保乳術(shù)的療效觀察

顧筱筱 旻，吳 潔，馬宇園

(蘇州市立醫(yī)院本部甲狀腺乳腺外科，江蘇蘇州 215002)

目的:探討保乳術(shù)治療乳腺腫瘤的手術(shù)方法和臨床療效。方法:回顧分析我院2004年6月至2007年12月收治的70例乳腺癌患者的臨床資料，其中采用保乳術(shù)治療30例，改良根治術(shù)治療40例，比較兩組患者的手術(shù)情況、近期療效、遠(yuǎn)期療效以及美容效果。結(jié)果:保乳組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于改良根治術(shù)組(P＜0.05)?；颊咝g(shù)后均隨訪3-5年，兩組患者局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、3年生存率、5年生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。保乳組術(shù)后的美容效果明顯優(yōu)于改良根治組(P＜0.05)。結(jié)論:保乳術(shù)與改良根治術(shù)治療乳腺癌的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，但保乳術(shù)具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少和美容效果滿意等優(yōu)點(diǎn)，可作為早期乳腺癌患者的首選術(shù)式。

保乳術(shù);改良根治術(shù);乳腺癌;遠(yuǎn)期療效

手術(shù)是目前治療早期乳腺癌最有效的方法，對(duì)于不同臨床分期的乳腺癌常采用不同的手術(shù)治療方法。自1894年Halsted創(chuàng)建經(jīng)典乳腺癌根治術(shù)后，乳腺癌患者的生存質(zhì)量得到了明顯提高。但由于根治術(shù)切除的組織較多，使患者喪失第二性征，術(shù)后給患者帶來(lái)顯著的形體殘缺以及上肢活動(dòng)障礙[1]。20世紀(jì)50年代以來(lái)，乳腺癌手術(shù)范圍逐漸縮小，保乳術(shù)逐漸形成。保乳術(shù)不僅能保留患者乳房，而且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、術(shù)后美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為治療早期乳腺癌的主要方法之一[2]。為探討保乳術(shù)在治療乳腺癌中的可行性、安全性，本研究回顧分析了我院2004年6月至2007年12月收治的70例乳腺癌患者的臨床資料，探討保乳術(shù)在乳腺癌中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 70例乳腺癌納入標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為乳腺癌，國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)建議的TNM分期Ⅰ期、Ⅱ期，單側(cè)發(fā)病，腫瘤邊緣距乳暈＞2cm，瘤體直徑≤3cm，腫瘤和乳房比例適當(dāng);排除曾行外胸部放射治療史及妊娠期乳腺癌患者?；颊呔鶠榕?，未婚12例、已婚58例，年齡18-36歲、平均31.3±11.5歲。TNM分期Ⅰ期48例，Ⅱ期22例;病理診斷:浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌36例，導(dǎo)管內(nèi)癌20例，髓樣癌10例，粘液腺癌4例。所有患者均因發(fā)現(xiàn)腫塊就診，乳腺腫塊位置:左側(cè)31例，右側(cè)39例;外上象限42例，外下象限4例，內(nèi)上象限8例，內(nèi)下象限4例，中央12例。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移46例，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24例?；颊甙凑帐中g(shù)方式的不同分為保乳術(shù)治療組30例和改良根治術(shù)治療組40例，兩組患者年齡、病程、臨床分期、分型、腫瘤位置等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者麻醉方法相同，均根據(jù)患者具體情況選擇手術(shù)切口，取平臥位。兩組患者術(shù)后均接受放療和輔助化療，化療方案為環(huán)磷酰胺+表阿霉素+5-氟尿嘧啶方案(CEF)或環(huán)磷酰胺+表阿霉素+泰素帝(CET)方案，均化療6個(gè)周期。放射治療常規(guī)劑量45-50Gy，瘤床處補(bǔ)充照射10Gy;雌激素受體陽(yáng)性者采用他莫昔芬進(jìn)行內(nèi)分泌治療。

1.2.1 改良根治術(shù)組:按照常規(guī)術(shù)式進(jìn)行，將乳頭及腫瘤周?chē)?cm以內(nèi)的皮膚、患側(cè)乳腺全部切除，清掃胸小肌、胸大肌之間的淋巴結(jié)以及腋窩淋巴結(jié)，注意保護(hù)血管和神經(jīng)，在切口以及腋下加壓包扎，引流管負(fù)壓吸引。

1.2.2 保乳術(shù)組:根據(jù)患者腫瘤的具體部位和手術(shù)需要選擇弧形或放射狀切口進(jìn)行操作，切除范圍以病灶為中心，切除范圍包括病灶周?chē)糠终Ｈ橄俳M織，切緣距瘤緣2cm左右。標(biāo)記切除標(biāo)本上、下、內(nèi)、外、基底各切緣，冰凍快速病檢以確定切緣是否為陰性[3];若為陽(yáng)性，再切除1-2cm正常組織;然后再次進(jìn)行病檢，如再次為陽(yáng)性，則改行改良根治術(shù)?？p合手術(shù)殘腔。同時(shí)，腋窩采用平行于腋褶線長(zhǎng)5-6cm的弧形切口，清掃相應(yīng)部位的淋巴結(jié)，按Berg分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，清掃Ⅰ、Ⅱ水平淋巴結(jié)[4]。術(shù)后放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)、術(shù)后引流量、引流時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥(術(shù)后感染、皮下積液、患側(cè)上肢淋巴水腫以及切緣皮瓣缺血)的發(fā)生率及美容效果。兩組患者術(shù)后均隨訪3-5年，主要方式為電話和問(wèn)卷，記錄局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、3年生存率、5年生存率。美容效果判定標(biāo)準(zhǔn)為:⑴優(yōu):雙乳對(duì)稱，外形與對(duì)側(cè)無(wú)明顯差異，外觀正常，兩側(cè)乳頭水平高度相差＜2cm;⑵良:外形基本正常，雙乳對(duì)稱，外形略小于對(duì)側(cè)，兩側(cè)乳頭水平高度相差2cm-3cm。⑶差:外觀存在肉眼可見(jiàn)的缺陷，雙乳明顯不對(duì)稱，兩側(cè)乳頭水平高度相差＞3cm。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS 15.0軟件，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者術(shù)中清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。保乳組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于改良根治術(shù)組(P＜0.05)。見(jiàn)表1:

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

指 標(biāo) 保乳組(n=30) 改良根治組(n=40) t/χ2 P手術(shù)時(shí)間(min) 105.2±25.6 144.4±12.8 11.15 ＜0.05術(shù)中出血量(ml) 130.7±31.5 208.641.2 10.68 ＜0.05術(shù)中清掃淋巴結(jié)(個(gè)) 15±3 16±4 0.63 ＞0.05術(shù)后引流量(ml) 175.6±28.5 343.7±65.8 16.85 ＜0.05引流時(shí)間(d) 8.5±2.7 15.2±5.6 7.58 ＜0.05住院時(shí)間(d) 14.5±2.1 18.6±2.4 5.31 ＜0.05感染 0 1/2.5并發(fā)癥(n/%) 皮下積液 0 2/5.0 7.27 ＜0.05上肢水腫 2/6.7 3/7.5切緣皮瓣缺血 1/3.3 6/15.0

2.2 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較 兩組患者局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、3年生存率、5年生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2:

表2 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較[n(%)]

2.3 兩組患者美容效果比較 保乳組患者優(yōu)良率為93.3%，明顯高于改良根治組的65.0%(P＜0.05)。見(jiàn)表3:

表3 兩組患者美容效果比較[n(%)]

3 討論

乳腺癌是比較常見(jiàn)的女性惡性腫瘤，在我國(guó)居女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位，且近年來(lái)有逐漸上升的趨勢(shì)。手術(shù)是乳腺癌重要的治療方法，隨著手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，乳腺癌的外科治療經(jīng)歷了根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)等多個(gè)階段。對(duì)于女性來(lái)說(shuō)，乳房是重要的性器官，以上手術(shù)對(duì)乳房造成了較大損害，患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降[5]。隨著免疫學(xué)和生物學(xué)研究的不斷深入，乳腺癌手術(shù)方式開(kāi)始向保留乳房的各種“縮小”手術(shù)方向發(fā)展。近年來(lái)，保乳手術(shù)逐漸成為早期乳腺癌的主要治療手段，其可靠性已得到多數(shù)研究的支持[6-7]。保乳術(shù)后乳房外形好，可明顯提高患者的生活質(zhì)量、改善患者的心理狀態(tài)，而且患者痛苦小，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單。

保乳術(shù)總體的手術(shù)原則是在切除腫瘤的同時(shí)能兼顧美容效果[8]。手術(shù)的療效和美容的效果都取決于正確的病例選擇。因此，在手術(shù)前要全面了解患者情況，選擇手術(shù)適應(yīng)癥，對(duì)于單發(fā)性腫瘤、腫瘤核分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)、切緣快速冰凍病理學(xué)檢查陰性、臨床檢查未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大、腫瘤/乳房比例適當(dāng)?shù)幕颊撸刹捎帽Ｈ樾g(shù)治療[9]。切口方面，多數(shù)學(xué)者主張腫瘤切除和腋窩清掃采用不同切口。為減少局部復(fù)發(fā)對(duì)保乳術(shù)患者遠(yuǎn)期生存率的影響，目前采用將腫瘤連同其周?chē)s1-2cm正常腺體組織一同切除的擴(kuò)大切除法。本組手術(shù)采用的是在距瘤緣2cm左右的部位行擴(kuò)大切除，包括部分正常乳腺組織，并根據(jù)腫瘤切緣癌細(xì)胞的病檢情況確定切除范圍，如再次病檢切緣陽(yáng)性，應(yīng)放棄保乳改為根治術(shù)。關(guān)于腋窩淋巴結(jié)方面，淋巴結(jié)明顯腫大或臨床上考慮有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者是否作為保乳術(shù)的禁忌癥，還應(yīng)該根據(jù)乳房條件、腫瘤部位、大小，以及有無(wú)廣泛性的導(dǎo)管病變綜合考慮[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，保乳組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥顯著低于對(duì)照組，因此提示，保乳組不僅手術(shù)創(chuàng)傷小于改良組，還能促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)，而且術(shù)后并發(fā)癥也較少。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、3年生存率、5年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種手術(shù)方式遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，保乳術(shù)是一種局部控制尚滿意，安全可行的手術(shù)方案。并且，保乳術(shù)術(shù)后美容效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于改良組，更能滿足患者對(duì)形體美的追求。

綜上所述，保乳術(shù)與改良根治術(shù)治療乳腺癌的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，但保乳術(shù)具有術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少和美容效果滿意等優(yōu)點(diǎn)，可作為早期乳腺癌患者的首選術(shù)式。

[1]張騰華.保乳手術(shù)治療早期乳腺癌效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2011，51(47):68-69.

[2]王常標(biāo)，陳國(guó)富，王群飛.改良根治術(shù)與保乳根治術(shù)治療乳腺癌效果比較[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18(9):1198-1199.

[3]楊廣，王峰，呂延鵬，等.中年女性乳腺癌保乳手術(shù)與改良根治術(shù)的臨床對(duì)比研究[J].河北醫(yī)藥，2013，35(4):507-508.

[4]顏士進(jìn).保乳術(shù)與改良根治術(shù)治療乳腺癌臨床比較[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(35):115-116.

[5]Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et a1. Twenty-year followup of a randomized study comparing breast cancer-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer[J]. N Eng J Med, 2002, 347(16): 1227-1232.

[6]李一鵬，于萍，翁立滿，等.乳腺癌保乳術(shù)與改良根治術(shù)的臨床對(duì)比研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30(5):460-463.

[7]郭雪，魏麗娟，鄭磊，等.35歲以下乳腺癌患者保乳術(shù)與改良根治術(shù)比較及保乳術(shù)預(yù)后因素觀察[J].中國(guó)腫瘤臨床，2010，37(23):1362-1365.

[8]閆豐，張雪鵬，朱紅成，等.早期乳腺癌保乳手術(shù)與改良根治術(shù)的臨床對(duì)比研究[J].腫瘤學(xué)雜志，2009，15(2):139-141.

[9]毛紅巖.早期乳腺癌不同術(shù)式保乳治療的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011，34(20):38-39.

[10]周聯(lián)合.保乳術(shù)與改良根治術(shù)治療乳腺癌的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14(1):38-40.

R737.9

A

1004-6879(2014)06-0489-03

2014-04-06)