張愛平，年蘭英

(宿州市中煤礦建總醫(yī)院骨二科，安徽宿州 234000)

其 它

胸腰椎結(jié)核患者的用藥管理

張愛平，年蘭英

(宿州市中煤礦建總醫(yī)院骨二科，安徽宿州 234000)

胸腰椎結(jié)核;用藥;副作用;管理

脊柱結(jié)核是一種繼發(fā)性的肺外結(jié)核，占全身骨關節(jié)結(jié)核的50%以上，其中以胸腰椎結(jié)核最常見[1]。脊柱結(jié)核療程較長，大量應用抗結(jié)核藥物，副作用較大，患者往往難以堅持有規(guī)律的用藥。近年來，隨著環(huán)境污染、艾滋病的傳播、流動人口加快、濫用抗生素和各種免疫疾病的出現(xiàn)，導致結(jié)核病的發(fā)病率逐年上升。許多國家對抗結(jié)核藥物治療作了大量的循證研究，并不斷更新相關指南。同時，用藥管理方面也有了進展，主要集中在用藥管理和提高用藥依從性方面。

1 目前用藥方案

目前，世界防治結(jié)核病的形勢越來越嚴峻，如何有效的對抗結(jié)核病成為一個重大難題。臨床主要抗結(jié)核藥物有6類:異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和氨硫脲，其中前4種為殺菌劑。治療常采用聯(lián)合用藥，方案是Ⅱ聯(lián)(異煙肼+利福平)、Ⅲ聯(lián)(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺)、Ⅳ聯(lián)(異煙肼+利福噴汀+吡嗪酰胺+乙胺丁醇)[2]。臨床循證研究發(fā)現(xiàn)，Ⅲ聯(lián)和Ⅳ聯(lián)用藥方案效果最佳，能克服結(jié)核病治療的復雜性，并降低藥物耐菌性;另外，在一定程度上還能降低成本，可作為治療結(jié)核病的最佳方案。聯(lián)合應用抗結(jié)核藥最突出的優(yōu)點是服藥次數(shù)少、副作用低、抗菌作用時間長、漏服藥的次數(shù)減少，也能提高用藥的依從性[3]。

2 藥物常見副作用及處理

針對用藥時出現(xiàn)的副作用，應嚴密觀察病情變化并給與及時處理，在處理時給與相關知識宣教，消除患者恐慌引起的抗藥心理，讓患者意識到堅持用藥的必要性[4]。

2.1 胃腸道反應 聯(lián)合用藥早期的副作用主要以胃腸道反應為主，表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐，有時伴有腹痛、腹脹、腹瀉，隨時間推移，胃腸道不適癥狀會逐漸消失。處理:口服抗結(jié)核藥應晨間空腹頓服，若出現(xiàn)胃腸道不適時及時通知醫(yī)生，可遵醫(yī)囑改為飯后服用、睡前服用或分次服用。同時，加服奧美拉唑、嗎丁啉等胃黏膜保護藥和助消化藥，一般不停用抗結(jié)核藥，治療后上述癥狀能明顯好轉(zhuǎn)[5]。

2.2 肝臟損傷 最常見的為轉(zhuǎn)氨酶升高、甚至黃疸，病人出現(xiàn)厭油、腹脹、乏力等癥狀。處理:監(jiān)測肝功能，對于僅ALT值輕度升高的病人，可在保肝治療的同時繼續(xù)服藥;同時，嚴密觀察臨床癥狀，定期檢測血象、尿常規(guī)、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶[6]。當出現(xiàn)癥狀與原有疾病不符的情況時，應及時處理。合理的飲食可改善營養(yǎng)狀況，促進肝細胞再生和修復，利于肝功能恢復。指導患者進食清淡、易消化、含多種維生素的飲食，避免暴飲暴食、辛辣刺激性食物，戒除煙酒[7]。

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)損害 表現(xiàn)為眩暈、平衡失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、聽力損害，眼部不適、視力下降、視野缺損，肢體末端感覺異常、麻木、刺痛、燒灼感，不安定、欣快感，注意力不集中、記憶力減退、頭痛、嗜睡甚至精神失常。處理:早期發(fā)現(xiàn)及時停用有關藥物，并予對癥和支持治療，大多可逆轉(zhuǎn)。服藥期間盡量避免食用含組胺高的熱帶魚類，有癲癇、精神病史者盡量避免使用異煙肼。

2.4 變態(tài)反應 包括發(fā)熱、皮疹、腹瀉、過敏性休克等。處理:輕者對癥治療，重者停用，休克者立即搶救。若出現(xiàn)皮疹多數(shù)不用停藥，給予抗組胺藥如撲爾敏和葡萄糖酸鈣等對癥治療，可逐漸消退。

2.5 腎損害 主要損傷腎小管致蛋白尿、管型尿和血尿，嚴重者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、腎衰竭;注意觀察尿液、腎功能，觀察患者有無疲乏、腰痛、少尿、食欲減退、發(fā)熱等。處理:尿檢異常時停藥觀察，腎功能不全者注意液體出入平衡、電解質(zhì)酸堿平衡，少尿時使用利尿劑，必要時透析。

2.6 血液系統(tǒng)損害 可表現(xiàn)為粒細胞減少、貧血、血小板較少，出、凝血時間及凝血酶原時間延長。處理:定期血象監(jiān)測。3000＜白細胞＜4000，密切觀察;白細胞＜3000，停用一切可能致骨髓抑制的藥物，并使用升白藥。

2.7 骨關節(jié)肌肉損害 喹諾酮類影響兒童軟骨發(fā)育，可導致骨關節(jié)損害和肌痛;吡嗪酰胺可引起高尿酸血癥、痛風。處理:18歲以下和孕婦禁用氟喹諾酮類;出現(xiàn)高尿酸血癥時停用吡嗪酰胺;并發(fā)痛風的病人，要絕對臥床休息，抬高患肢，避免受累關節(jié)負重。血尿酸增高者，首先調(diào)整飲食，避免進食嘌呤含量高的食物，如動物內(nèi)臟、魚蝦類、蛤蚧等海味以及肉湯類食物;指導病人進食堿性食物，如牛奶、雞蛋、馬鈴薯、蔬菜、柑橘類水果等，用藥期間要多飲水，加速排泄[8]。同時，根據(jù)醫(yī)囑使用尿酸合成抑制劑和促進尿酸排泄劑。

2.8 其它 卷曲霉素易引起電解質(zhì)紊亂，鉀鈣鎂降低;丙硫、對氨基水楊酸可致甲狀腺功能降低;氟喹諾酮類、吡嗪酰胺影響血糖水平。

3 用藥規(guī)范指導

3.1 健康教育 胸腰椎結(jié)核的治療是一個漫長過程，要向患者和家屬進行胸腰椎結(jié)核知識的宣傳和教育，具體如下:要有計劃、有目的的向患者和家屬講解有關抗結(jié)核藥物的相關知識;加強和患者溝通交流;告知患者必須在醫(yī)生指導下用藥，切不可未經(jīng)醫(yī)生同意擅自停藥或增減藥物[10]。

3.2 用藥的觀察和護理 注意用藥安全性，提高患者對不良反應的認識和警惕，一旦發(fā)生不良反應，要及時發(fā)現(xiàn)、及時向醫(yī)生反饋，盡量降低不良反應所導致的危害。要定期復查肝腎功能、血沉、血象，并定時門診隨訪[6]。

3.3 建立良好的護患關系 良好的護患關系是醫(yī)療活動順利開展的必要條件。良好的伙伴式的護患關系，可以使護士與患者保持良好的溝通，及時向患者提供有關的知識，回答患者提出的問題，從而形成良性循環(huán)，提高患者滿意度[11]。

3.4 提高患者用藥依從性 目前，普遍存在胸腰椎結(jié)核患者服藥依從性差的問題。因此，醫(yī)護人員要在日常工作中為患者提供用藥指導，努力提高患者用藥依從性，促進患者合理用藥。

3.4.1 調(diào)整治療方案:減少用藥次數(shù)，盡量選擇長效、副作用少的藥物。有些研究者采取聯(lián)合用藥新方案，能減少患者每天的服藥次數(shù)，培養(yǎng)和鞏固他們的服藥習慣，從而有效提高他們的服藥依從性[12]。

3.4.2 藥物自我處置技能教育訓練:醫(yī)護人員通過指導患者用藥和學習相關專業(yè)知識，幫助他們掌握規(guī)范的用藥方式，提高他們的專業(yè)技能和自我處置能力。呂美英等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，通過3個月的藥物自我處置技能教育訓練，患者的服藥依從性明顯提高。

4 展望

胸腰椎結(jié)核疾病療程長，加上抗結(jié)核藥物的副作用，大多數(shù)病人很難堅持早期、適量、規(guī)律、聯(lián)合、全程用藥的原則。因此，醫(yī)護人員要通過科學的用藥指導，向患者強調(diào)規(guī)則用藥的重要性和不規(guī)則用藥的危害性，提高患者堅持服藥的主動性、積極性，從而充分發(fā)揮藥物的療效[14]。醫(yī)護人員應根據(jù)實際情況進行有效的護理干預，并加大藥學服務，向患者提供安全合理用藥的知識，盡量保證患者用藥的安全、有效、副作用少及在用藥上的方便，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心[15]。隨著我國抗結(jié)核用藥管理改革的不斷深入與發(fā)展，相信在政府部門、藥事相關部門、醫(yī)護人員和患者的共同努力下，胸腰椎結(jié)核患者用藥的依從性將會越來越高。

[1]符小紅.脊柱結(jié)核的護理[J].中國傷殘醫(yī)學，2012，20(12): 147-148.

[2]柯發(fā)敏，張開蓮.肺結(jié)核病人51例抗結(jié)核藥物使用情況分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27(9):1327-1328.

[3]胡仕剛.結(jié)核病患者服藥依從性研究進展[J].醫(yī)藥前沿，2013，(5):11-12.

[4]凌晨，王燕.抗結(jié)核藥在臨床治療中致肝功能損壞的防護[J].求醫(yī)問藥，2011，9(6):150.

[5]林詠梅.結(jié)核病人使用抗結(jié)核藥的護理[J]. 中國廠礦醫(yī)學，2009，22(6):732-733.

[6]魏麗萍，邢平，尤鳳敏，等. 肺結(jié)核病人藥物性肝損害的病情觀察及護理[J].中外醫(yī)療，2009，28(20):52.

[7]劉玉肖，郝會英，劉琳，等.結(jié)核病病人口服用藥規(guī)范指導[J].護理實踐與研究，2010，7(上半月):117-118.

[8]于金菊.肺結(jié)核化學治療的臨床護理[J].中國醫(yī)藥指南，2008，6(16):493.

[9]宋金德.淺析社區(qū)結(jié)核病人服藥點督導化療管理[J].臨床肺科雜志，2011，1(8):1275-1276.

[10]蘭小緩.肺結(jié)核病人服用抗結(jié)核藥物依從性指導[J].中國全科護理，2010，8(8):2030-2031.

[11]吳情.電話回訪對肺結(jié)核出院患者用藥效果影響[J].中國誤診學雜志，2011，11(27):6625.

[12]呂美英，周新鳳.結(jié)核患者用藥依從性的健康教育[J].實用醫(yī)藥雜志，2010，27(2):148-149.

[13]戴燕玲，金爽.高血壓藥物治療與用藥護理進展[J].護理學雜志，2009，24(3):92-94.

[14]夏美玲.健康宣教在脊椎結(jié)核患者中的應用[J].臨床合理用藥，2012，5(1B):109-110.

[15]鄧冬青，朱敏，梁軍.臨床藥學工作的開展與展望[J].醫(yī)藥導報，2008，27(4):485-486.

R194

C

1004-6879(2014)06-0544-03

2014-01-03)