姜源波，鞠智卿，楊曉蓮，姜貴云

(1.圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院，河北圍場 068450;2.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院康復科)

經(jīng)骶尾關節(jié)奇神經(jīng)節(jié)阻滯治療老年會陰部PHN的效果觀察

姜源波1，鞠智卿2，楊曉蓮2，姜貴云2

(1.圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院，河北圍場 068450;2.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院康復科)

目的:觀察經(jīng)骶尾關節(jié)奇神經(jīng)節(jié)阻滯治療老年人會陰部帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)的效果、安全性和并發(fā)癥。方法:17例老年會陰部PHN患者經(jīng)骶尾關節(jié)行奇神經(jīng)節(jié)阻滯，分別于治療前、治療后不同時間采用視覺模擬評分(VAS)法評價患者的疼痛程度、疼痛障礙指數(shù)(PDI)評定疼痛對患者日常生活的影響、匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)評估睡眠質量。結果:患者治療后24h、1w、4w的VAS評分、PDI評分和PSQI評分均明顯低于治療前(P＜0.01)，且無不良反應發(fā)生。結論:經(jīng)骶尾關節(jié)行奇神經(jīng)節(jié)阻滯治療老年PHN具有穿刺路徑短、療效確切、操作簡便等優(yōu)點，能顯著緩解會陰部PHN所導致的疼痛。

骶尾關節(jié);奇神經(jīng)節(jié);會陰;帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN);老年患者

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)是帶狀皰疹的嚴重并發(fā)癥，指在帶狀皰疹消失后依然在神經(jīng)分布區(qū)存在疼痛。PHN的發(fā)病率隨著年齡的增長升高，在老年病人呈高發(fā)狀態(tài)，60歲以上老年人PHN的發(fā)病率可高達50%-75%[1]。PHN為劇烈的、持續(xù)的、頑固的難治性疼痛，表現(xiàn)為多種疼痛形式，存在痛覺過敏與痛覺異常。PHN病程常持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，長者可遷延數(shù)十年。由于治療效果欠佳，患者常伴有失眠、抑郁、焦慮等，會陰部PHN還可以導致尿潴留、尿失禁等，嚴重影響患者的生活質量[2]。臨床治療PHN的目的是緩解疼痛、改善日常生活障礙和提高生活質量，多采用藥物治療、局部治療、物理治療等，效果往往欠佳。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，目前仍有50%的PHN患者未得到合理、有效的治療。我院采用經(jīng)骶尾關節(jié)奇神經(jīng)節(jié)阻滯治療老年會陰部PHN，取得了較好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月-2013年6月就診于圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院皮膚科的老年會陰部PHN患者17例，其中男7例、女10例，年齡63-81歲，平均70.4±6.5歲，病程3個月-6年，平均9.8±3.7月，視覺模擬評分(VAS)≥7分。所有患者治療前行物理治療效果欠佳或不能耐受藥物不良反應，對奇神經(jīng)節(jié)阻滯無禁忌。

1.2 治療方法 患者取側臥位，屈髖屈膝，常規(guī)消毒鋪無菌單，在C型臂引導下于骶尾關節(jié)后面正中用22G腰椎穿刺針垂直穿刺，至骶尾間盤時有明顯澀針感，繼續(xù)緩慢進針至有突破感，注入造影劑(碘海醇)2ml，造影劑在正位時應覆蓋第一尾椎或達到第二尾椎上部，側位時位于直腸與尾椎間，調(diào)整針尖斜面向尾側，注入0.3%布比卡因4ml(內(nèi)含曲安奈德20mg),觀察30分鐘無不適返回病房。在治療前檢查心電圖、血壓、血糖及出凝血時間無異常，向患者告知奇神經(jīng)節(jié)阻滯可能的風險及并發(fā)癥，征得患者同意并簽署知情同意書，術中及術后監(jiān)測血壓、心電及指氧飽合度以保證患者安全。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評定:使用VAS尺，正面有可移動的標尺，背面有0-10的數(shù)字，0表示無痛、10表示最痛，患者自行移動標尺表示自己感受到的疼痛，醫(yī)師可從背面直接看到具體的VAS數(shù)字。

1.3.2 功能障礙評定:采用疼痛障礙指數(shù)(PDI)評定疼痛對患者日常生活的影響，共7個項目，每個項目0-10分，總分范圍0-70分，分值越高障礙越明顯。

1.3.3 睡眠質量評定:采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)評估睡眠質量，由7項18個條目組成，包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物與日間功能等，每項0-3分，7項得分之和為PSQI總分，范圍0-21分，PSQI＞7分為睡眠障礙，總分越高表明睡眠質量越差。

1.3.4 不良反應:觀察經(jīng)骶尾關節(jié)奇神經(jīng)節(jié)阻滯的并發(fā)癥、風險及不良反應等。

2 結果

17例患者中，3例經(jīng)一次治療疼痛緩解效果不能持久，3天后再次治療;20次穿刺均為一次性穿刺成功，無感染、出血等，無運動、感覺障礙，無排尿、排便障礙。1例出現(xiàn)穿刺部位不適，考慮為穿刺所致，未經(jīng)處理3天后自行緩解。1例療效欠佳，考慮可能為奇神經(jīng)節(jié)解剖變異所致。

患者治療后24h、1w、4w的VAS(疼痛)評分、PDI(功能障礙)評分和PSQI(睡眠質量)評分均明顯低于治療前(P＜0.01);治療后隨著時間的延長，VAS、PDI和PSQI評分逐漸下降，但不同時間點間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見附表:

附表 患者治療前后的VAS、PDI和PSQI評分(±s，n=17)

附表 患者治療前后的VAS、PDI和PSQI評分(±s，n=17)

與治療前比較:*P＜0.01

VAS評分 PDI評分 PSQI評分治療前 8.29±1.11 54.76±5.65 15.41±2.35 24h 2.47±1.63* 29.71±7.12* 6.47±1.91*治療后 1w 2.03±1.64* 26.94±7.19* 5.94±1.85* 4w 1.82±1.78* 24.82±7.38* 5.12±1.99*

3 討論

PHN由感染水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)所致，涉及多種疼痛機制，存在多種不同疼痛類型，多有痛覺過敏或痛覺異常，作為神經(jīng)痛領域最有代表性的疼痛疾病之一的PHN，目前仍是臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)[4]。老年PHN患者多存在其它系統(tǒng)性疾病，不耐受藥物的不良反應，治療效果不滿意。

奇神經(jīng)節(jié)(ganglion impar)又稱Walther神經(jīng)節(jié)、骶尾神經(jīng)節(jié)，位于骶尾關節(jié)前方，是腹膜后的獨立結構，由腰椎旁成對的腰交感神經(jīng)鏈的終末端匯合而成，是人體唯一不成對的交感神經(jīng)節(jié)，標志著成對交感鏈的結束。奇神經(jīng)節(jié)負責會陰部傷害性感受及交感神經(jīng)疼痛信號的傳遞，會陰部疼痛其疼痛源可能來自奇神經(jīng)節(jié)，至少部分與奇神經(jīng)節(jié)有關[5]。阻滯奇神經(jīng)節(jié)，可以阻斷疼痛信號的傳遞，有效緩解疼痛，減輕或消除疼痛對人體的不良影響;同時，還可以擴張支配區(qū)的血管，改善局部循環(huán)，加速受損神經(jīng)修復;以及緩解交感神經(jīng)的緊張狀態(tài)，降低機體的應激反應，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能。

神經(jīng)阻滯是治療PHN的主要手段之一，治療會陰部疼痛傳統(tǒng)上以阻滯軀體神經(jīng)為主，但臨床療效欠佳。自1990年Plancarte[6]首先報道奇神經(jīng)節(jié)阻滯/毀損治療會陰部疼痛以來，學者們不斷改良技術以達到保證病人安全及最大程度緩解疼痛的目的。這些技術包括:①不同導向技術，如不同透視技術、CT導向技術、超聲導向技術等;②不同入路技術，如經(jīng)肛尾韌帶入路、經(jīng)骶尾關節(jié)入路、旁正中入路等;③采用不同的穿刺針，如彎針技術、套管針技術等。Wemm等首先論述了經(jīng)骶尾關節(jié)奇神經(jīng)節(jié)阻滯術的可行性、有效性及安全性，并指出該方法具有操作簡便、易于掌握，療效確切等優(yōu)點[7]。傳統(tǒng)肛尾韌帶入路技術穿刺針不易置于背正中線，反復穿刺可能引起患者明顯不適，還可能造成局部組織血腫及直腸穿孔的風險。經(jīng)骶尾關節(jié)行奇神經(jīng)節(jié)阻滯具有穿刺路徑短、操作簡便、安全性高、易于掌握、療效確切等優(yōu)點。本組所有操作均為一次性完成，無出血、感染等并發(fā)癥，無運動、感覺障礙，無大小便功能障礙。奇神經(jīng)阻滯治療會陰部PHN只對盆腔、會陰部產(chǎn)生影響，不會對下肢的運動、感覺造成不利影響，無下肢容量性血管擴張，對循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，血流動力學變化小。本組有3例經(jīng)1次治療后疼痛緩解不明顯或效果不持久，再次治療后療效滿意。本組1例治療效果欠佳，考慮可能為奇神經(jīng)節(jié)解剖變異，其余均獲得了滿意的疼痛緩解，日常生活障礙及睡眠障礙得到顯著改善。在隨后的4周隨訪中，患者未見不良反應發(fā)生，治療效果滿意。說明經(jīng)骶關節(jié)奇神經(jīng)節(jié)阻滯治療會陰部PHN長期效果確切，但本研究缺乏更長時間的對比觀察。

綜上所述，經(jīng)骶尾關節(jié)奇神經(jīng)節(jié)阻滯治療老年會陰部PHN具有療效確切、操作簡便、安全性高、無明顯不良反應等優(yōu)點，可以明顯緩解疼痛，顯著改善日常生活功能障礙和睡眠障礙，具有良好應用前景。

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EFFECTS OF GANGLION IMPAR BLOCK BY SACROCOCCYGEAL JOINT IN TREATMENT OF PERINEAL POSTHERPETIC NEURALGIA IN AGED PATIENTS

JIANG Yuan-bo, JU Zhi-qing, YANG Xiao-lian, et al
(Hospital of Weichang Manchu and Mongolian Autonomous County, Hebei Weichang 068450,China)

Objective:To observe the effects, security and complications of ganglion impar block by sacrococcygeal joint in treatment of perineal postherpetic neuralgia (PHN) in aged patients.Methods:17 aged patients with perineal PHN were treated with ganglion impar block by sacrococcygeal joint. Visual analogue scale (VAS) was used evaluate pain intensity, pain disability index (PDI) to evaluate impacts of pain on patients’ daily life, Pittsburgh sleep quality index (PSQI) to evaluate sleep quality respectively before treatment and different time after treatment.Results:24h, 1w and 4w after treatment, the VAS score, PDI score and PSQI score of patients were all lower than that before treatment (P＜0.01). Moreover, no adverse reactions occurred.Conclusions:Treating perineal PHN in aged patients with ganglion impar block by sacrococcygeal joint has the advantages of short puncture path, def i nite curative effects and simple operation; And it can obviously relieve the pain induced by perineal PHN.

Sacrococcygeal joint; Ganglion impar; Perineum; Postherpetic neuralgia (PHN); Aged patients

R752.1

A

1004-6879(2014)06-0478-03

2014-04-11)