林 穎，曹代榮，游瑞雄，江 飛，鄭義浩

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科，福建福州 350005)

多層螺旋CT對(duì)頜骨放射性骨壞死的診斷價(jià)值

林 穎，曹代榮，游瑞雄，江 飛，鄭義浩

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科，福建福州 350005)

目的:探討多層螺旋CT對(duì)頜骨放射性骨壞死(ORNJ)的診斷價(jià)值。方法:回顧性分析27例經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)為ORNJ的CT表現(xiàn)。結(jié)果:ORNJ在多層螺旋CT上主要表現(xiàn)為局限性骨質(zhì)破壞和死骨形成。結(jié)論:多層螺旋CT能清楚的顯示ORNJ病灶的位置、形態(tài)、病灶內(nèi)的死骨形成、有無骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊形成等，對(duì)ORNJ的診斷及鑒別診斷有重要的價(jià)值。

放射性骨壞死;頜骨;多層螺旋CT

頜骨放射性骨壞死(osteoradionecrosis of jaws,ORNJ)是口腔頜面部惡性腫瘤放療術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，常發(fā)生在放療后0.5-3年，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病率可高達(dá)2%-37%[1-2]。本研究回顧分析了ORNJ的CT表現(xiàn)，旨在提高對(duì)ORNJ的影像診斷，為臨床選擇治療方案提供重要依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組27例術(shù)前有CT檢查、術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為ORNJ的病例，其中男17例、女10例，平均年齡52.1歲，發(fā)病時(shí)間距放療后0.7-10.1年;臨床主要表現(xiàn)為局部疼痛，部分病例有張口受限、瘺管形成、局部流膿、死骨暴露等癥狀。

1.2 多層螺旋CT檢查方法 采用東芝公司Aquilion多層螺旋CT掃描機(jī)，120kV，300mA，0.5s/圈，矩陣512×512，掃描層厚1mm，螺距6，橫斷面重建層厚1mm，層間距為1mm，重建函數(shù)均用FC30及FC27，并進(jìn)行多平面重建(MPR)，必要時(shí)進(jìn)行曲面重建、容積再現(xiàn)重建(VR)及最大密度投影重建(MIP)等后處理。

2 結(jié)果

27例ORNJ中有26例位于下頜骨體部或下頜角處，僅有1例位于上頜骨;病灶位于頜骨髓腔內(nèi)，其中有5例骨皮質(zhì)完整，22例骨皮質(zhì)不連續(xù)，可見局限性皮質(zhì)缺損，但皮質(zhì)缺損的范圍較小，均小于病灶周長(zhǎng)的1/4(圖1);有4例發(fā)生病理性骨折(圖2);所有病灶內(nèi)均可見斑點(diǎn)狀、斑片狀或條狀死骨形成(圖3)，其中有5例骨皮質(zhì)壞死后呈條狀稍內(nèi)陷(圖4-5);病灶區(qū)僅有2例出現(xiàn)輕微的層狀骨質(zhì)反應(yīng);有16例病灶周圍骨組織可見骨質(zhì)反應(yīng)性增生(圖6);所有病例病灶周圍均未見明顯軟組織腫塊，有10例可見周圍軟組織不同程度腫脹，其中有7例可見皮下脂肪間隙模糊，有2例病灶周圍軟組織內(nèi)可見小點(diǎn)狀的氣體影(圖7-8)。

圖1:下頜骨ORNJ，左下頜骨病灶內(nèi)可見斑點(diǎn)狀高密度的死骨，局部骨皮質(zhì)局限性缺損，但范圍較小。

圖2:左下頜骨ORNJ引起的病理性骨折。

圖3:左下頜骨病灶內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀死骨，局部骨皮質(zhì)不連續(xù)，病灶周圍骨質(zhì)可見輕度骨質(zhì)增生硬化改變，病理證實(shí)為ORNJ。

圖4-5:均為放射性骨壞死，顯示骨皮質(zhì)內(nèi)陷征像。

圖6:左下頜骨ORNJ，顯示病灶邊緣骨質(zhì)內(nèi)較明顯的骨質(zhì)增生硬化。

圖7:左下頜骨ORNJ，病灶周圍軟組織稍腫脹，局部皮下脂肪層內(nèi)密度稍增高，其內(nèi)可見少許小斑片狀稍高密度影。

圖8:左下頜骨ORNJ伴感染，病灶周圍軟組織明顯腫脹，肌間隙模糊不清，局部軟組織內(nèi)尚可見少許氣體影。

3 討論

ORNJ是由放射線照射導(dǎo)致的、不能愈合的、細(xì)胞缺氧性損傷，隨著口腔頜面部惡性腫瘤放射治療的普遍應(yīng)用，ORNJ的發(fā)病率已位居全身骨骼同類疾病的首位。

3.1 病因病理 目前關(guān)于ORNJ的病因病理至今仍存在較多爭(zhēng)議，一般認(rèn)為與放射因素、創(chuàng)傷因素及感染等因素有關(guān)[3-5]。而下頜骨為好發(fā)部位主要是與解剖因素有關(guān)[1，3]:⑴下頜骨血供單一，主要由下牙槽動(dòng)脈供血，側(cè)支循環(huán)建立因難，所以一旦下牙槽動(dòng)脈因放射性損傷形成栓塞，極易發(fā)生骨壞死;⑵下頜骨骨皮質(zhì)較厚，皮質(zhì)骨內(nèi)滋養(yǎng)血管交通支有限，相對(duì)于松質(zhì)骨再生較困難，若發(fā)生放射性損傷，局部骨質(zhì)壞死的幾率也較頜面部其它骨骼高;⑶相對(duì)于其它頜面骨，下頜骨(特別是下頜骨后部)暴露于放射野內(nèi)幾率相對(duì)較高，因此發(fā)生骨壞死的機(jī)會(huì)也較大。

3.2 CT表現(xiàn) ORNJ多發(fā)生在下頜骨，特別是下頜骨后部，臨床上均有放射治療史，且病灶區(qū)均位于放射治療的照射野內(nèi)。早期病變區(qū)局限性骨質(zhì)疏松，在CT上僅表現(xiàn)為局限性骨質(zhì)密度減低，骨小梁稀疏，此節(jié)段在CT上的表現(xiàn)沒有特異性;當(dāng)病變進(jìn)展時(shí)，病灶內(nèi)可見斑片狀，蟲蝕樣骨質(zhì)破壞吸收區(qū)，如果病灶局限在骨髓腔內(nèi)，病變區(qū)周圍可看到連續(xù)的、變薄的骨皮質(zhì)，局部頜骨的外形沒有明顯改變;如果病灶累及骨皮質(zhì)，可看到局限性的骨質(zhì)缺損，但這種骨質(zhì)缺損的范圍一般較小，一般小于病灶周長(zhǎng)的1/4。進(jìn)展期病灶內(nèi)可見特征性CT表現(xiàn)，即死骨形成，死骨可呈斑點(diǎn)狀、斑片狀或條片狀，在CT上呈高密度，境界清楚，部分病例骨皮質(zhì)壞死范圍較大，壞死的骨皮質(zhì)呈條狀高密度并稍內(nèi)陷，這種內(nèi)陷的征象與腫瘤性病變明顯不同;部分病例可見病理性骨折。ORNJ在CT上的另一個(gè)顯著特點(diǎn)是少有骨膜反應(yīng)，可能與骨膜對(duì)放射線高度敏感有關(guān)，放射線照射后的骨膜活力明顯降低，甚至消失，因而很少發(fā)生骨膜反應(yīng);但如果病灶局部感染明顯時(shí)，有時(shí)也可見少許層狀的骨膜反應(yīng)。部分病例病灶周圍骨質(zhì)內(nèi)可見斑片狀反應(yīng)性骨質(zhì)增生硬化性改變，這反映了病變呈慢性的過程。病灶周圍沒有軟組織腫塊;部份病例由于合并感染，病灶周圍可見軟組織腫脹，在CT上表現(xiàn)為境界不清的軟組織增厚、肌間隙模糊，可伴有局部皮下脂肪間隙模糊及密度增高，部份病例軟組織內(nèi)可見小斑點(diǎn)狀的氣體影，甚至小膿腔形成。

3.3 鑒別診斷 ORNJ造成的骨質(zhì)破壞應(yīng)與頜骨原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性的惡性腫瘤相鑒別:⑴臨床病史:頜骨惡性腫瘤病程較短，發(fā)展較快，病變的范圍往往超過放射治療的照射區(qū);ORNJ病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)，整體上呈慢性進(jìn)展的過程，而且病變的范圍僅局限在放射治療的照射區(qū)內(nèi)。⑵骨質(zhì)破壞:頜骨惡性腫瘤呈溶骨性骨質(zhì)破壞，病灶區(qū)內(nèi)無死骨，可以侵及骨皮質(zhì)引起局部骨皮質(zhì)缺損，這種骨皮質(zhì)缺損的范圍可以較大，但不會(huì)出現(xiàn)骨皮質(zhì)內(nèi)陷的征象，病灶周圍骨組織無增生硬化性改變;而ORNJ骨質(zhì)破壞區(qū)呈蟲蝕樣，病灶內(nèi)往往有殘存的骨嵴，并可見特征性的死骨形成，部分病例可見骨皮質(zhì)內(nèi)陷的征像，部分病例病灶周圍的骨組織可見增生硬化性改變。⑶骨膜反應(yīng):頜骨惡性腫瘤病灶區(qū)常?？梢娽槧?、放射狀的骨膜反應(yīng)，甚至出現(xiàn)骨膜三角;而ORNJ一般無骨膜反應(yīng)，如合并感染時(shí)可有輕度的層狀骨膜反應(yīng)。⑷軟組織腫塊:頜骨惡性腫瘤病灶周圍可見較明顯的軟組織腫塊影;而ORNJ病灶周圍無軟組織腫塊，如合并感染時(shí)可出現(xiàn)周圍軟組織腫脹、局部皮下脂肪間隙模糊，甚至有氣影存在。

ORNJ在CT上主要表現(xiàn)為受照射區(qū)內(nèi)的骨質(zhì)破壞及死骨形成，這些改變與頜骨慢性骨髓炎表現(xiàn)相似，可從以下兩個(gè)方面進(jìn)行鑒別[6]:⑴ORNJ有口腔頜面部惡性腫瘤放射治療的病史，而且病灶位于放射治療的照射野內(nèi);而頜骨慢性骨髓炎不一定有放射治療的病史，而且病灶也不一定位于照射野內(nèi);⑵頜骨慢性骨髓炎由于慢性炎癥刺激，除了骨質(zhì)破壞及死骨外，還有較明顯的骨膜反應(yīng)，病灶區(qū)頜骨的外形可膨大;而ORNJ少有骨膜反應(yīng)，局部頜骨外形不膨大，部分尚可見骨皮質(zhì)內(nèi)陷征象。

綜上所述，多層螺旋CT在ORNJ的診斷和鑒別診斷中具有重要的臨床價(jià)值，應(yīng)做為ORNJ的首選檢查方法。

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DIAGNOSTIC VALUE OF MULTI-SLICE SPIRAL CT FOR OSTERORADIONECROSIS OF JAW

LIN Ying, CAO Dai-rong, YOU Rui-xiong, et al
(Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fujian Fuzhou 350005, China)

Objective:To investigate the diagnostic value of multi-slice spiral CT for osteoradionecrosis of jaws (ORNJ).Methods:The CT fi ndings of 27 cases ORNJ that were confirmed by surgery and pathology were retrospectively analyzed.Results:The main CT findings of ORNJ were limited bone destruction and sequestration.Conclusions:Multi-slice spiral CT can clearly display location and appearance of lesions, sequestration, periosteal reaction and soft tissue mass formation. So multi-slice spiral CT has important value for diagnosis and differential diagnosis of ORNJ.

Osteoradionecrosis; Jaws; Multi-slice spiral CT

R818

A

1004-6879(2014)06-0474-03

2014-04-22)