阮小蛟，暨玲，朱恒梁，鄭曉風，蔣飛照

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 腔鏡外科，浙江 溫州 325015）

·臨床經(jīng)驗·

原發(fā)性肝臟肉瘤樣癌臨床特征及外科治療

阮小蛟，暨玲，朱恒梁，鄭曉風，蔣飛照

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 腔鏡外科，浙江 溫州 325015）

目的：探討原發(fā)性肝臟肉瘤樣癌（SHC）的臨床特征、外科治療及預后，提高臨床醫(yī)師對此病的認識。方法：收集我院收治的7例病理證實為SHC患者的臨床資料，對其臨床癥狀、影像學表現(xiàn)、手術方法、病理特征及預后進行回顧性分析。結果：SHC患者臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、乏力、食欲下降或無癥狀；影像學表現(xiàn)不典型，CT表現(xiàn)具有癌及肉瘤雙重特征，增強有不同程度強化；7例患者中4例行根治性腫瘤切除，2例姑息性切除，1例單純癌腫破裂修補；病理鏡下見腫瘤明確的癌和肉瘤樣雙相成分，肉瘤樣變區(qū)癌細胞形態(tài)多樣；免疫組織化學染色結果顯示，上皮樣標志物CK陽性7例、EMA陽性5例、MSA陽性1例、CK7陽性2例、HepPar-1陽性3例，間葉組織標志物Vimentin陽性6例、DES陽性1例。隨訪期內(nèi)2例無瘤存活，2例復發(fā)、帶瘤存活，3例死亡。結論：SHC是一種極其罕見的惡性腫瘤，是癌的化生變形，無特異性臨床表現(xiàn)及影像學特征，細胞病理特征復雜多樣，分化較差，診斷主要依據(jù)免疫組織化學染色。手術切除腫瘤是主要治療手段，其對放化療不敏感，預后極差。

肝臟腫瘤；肉瘤樣癌；手術治療；預后

肉瘤樣癌（sarcomatoid carcinoma，SC）又稱為梭形細胞癌、多形性細胞癌、間變性細胞癌、化生性癌，是一種級別較高、分化差的癌變[1]。文獻報道很少，發(fā)生率很低，預后極差，常與癌肉瘤混淆，原發(fā)于肝臟的肉瘤樣癌（sarcomatoid hepatocellular carcinoma，SHC）發(fā)生率更低[1-2]。SHC占同期肝細胞癌的1.8%～9.4%[3]。我院自2004年2月至2011年6月間共收治具有明確病理診斷結果的SHC瘤樣癌7例，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 SHC患者共7例，男1例，女6例，年齡44～71歲，平均56.6歲。病程2 d～30年。腫瘤位于肝左葉4例，肝右葉3例，腫瘤直徑2～7 cm，平均4 cm。HBsAg陽性3例。AFP升高2例，CA199升高3例，CEA均正常，ALT升高3例。合并有肝內(nèi)膽管結石2例，合并有肝硬化3例。肝功能Child-Pugh分級：A級6例，B級1例。TNM分期I期2例，II期2例，III期1例，IV期2例。7例患者經(jīng)手術治療，術后病理明確為SHC。見表1。

表1 7例SHC患者臨床資料

1.2 方法 分析每一例患者的臨床癥狀、影像學表現(xiàn)、手術方式，并復習所有患者術后經(jīng)甲醛固定、石蠟包埋、HE染色的常規(guī)病理切片，觀察分析肉瘤樣變區(qū)細胞病理特征及免疫組織化學表型。

1.3 隨訪 術后對所有患者進行隨訪，隨訪時間17 d～35個月。

2 結果

2.1 臨床癥狀 SHC臨床上無特異性癥狀，本組腹痛3例，腹脹1例，乏力、食欲下降1例，無癥狀2例。

2.2 影像學表現(xiàn) 所有病例術前均行B超檢查。B超下腫瘤表現(xiàn)為肝臟低回聲或偏強回聲團塊，內(nèi)部回聲不均勻，可見或不見完整包膜。6例患者術前行CT檢查，平掃下腫瘤表現(xiàn)為肝臟內(nèi)略低密度片狀、團塊狀或圓形病灶，內(nèi)部密度不均勻，3例邊緣清楚，3例邊緣欠清，增強后動脈期強化呈低度或明顯強化，門脈期呈相對低密度改變（見圖1）。2例患者行MRI檢查，顯示團塊狀異常信號影，T1WI呈略低信號，T2WI呈略高信號影，增強后動脈期呈明顯均勻強化改變，門脈及實質(zhì)期信號與肝實質(zhì)呈同步強化。

圖1 CT示左肝內(nèi)膽管多發(fā)結石,肝內(nèi)膽管占位病變

2.3 手術方式 7例患者中，4例行根治性腫瘤切除，2例姑息性切除，1例單純癌腫破裂修補。例1腫瘤位于第II、第III段肝內(nèi)膽管，合并左肝外葉內(nèi)膽管結石、遠端膽管擴張，左肝外葉萎縮，行左肝外葉切除、膽囊切除。例2腫瘤位于第III段，合并肝硬化，行左肝外葉切除。例3腫瘤位于第IV段近第一肝門，合并肝硬化，行腫瘤切除。例4腫瘤位于第VII段，行腫瘤切除，術后病理提示切緣見癌細胞。例5腫瘤位于第II、第III、第IV段，與大網(wǎng)膜粘連，與肝尾葉粘連，侵及胃小彎，行姑息性左半肝切除、左右肝管癌栓取出術、膽囊切除術。例6腫瘤位于第V段，侵及下腔靜脈，膽總管內(nèi)充滿癌栓，合并右肝內(nèi)膽管多發(fā)結石，行右半肝切除、膽總管切開癌栓取出術及下腔靜脈壁修補術。例7腫瘤位于第VII段，合并肝硬化，腫瘤破裂大出血，失血性休克，術中見腹腔內(nèi)血性液約4 000 mL，行腫瘤活檢、癌腫破裂修補術。

2.4 病理結果 術后病理切片免疫組織化學檢查均證實為SHC。大體標本見腫瘤切面灰白、灰紅或灰黃，質(zhì)地偏硬，邊界多不清，包膜常不完整（4例，占57.14%），腫瘤中央常見壞死區(qū)（3例，占42.86%）。鏡下見肉瘤樣變區(qū)癌細胞形態(tài)多樣性，呈梭形、多邊形、上皮樣形態(tài)或不規(guī)則形，核大深染，異型性明顯，大小、形態(tài)不一，呈束狀、片狀分布，可見病理性核分裂像和瘤巨細胞，脈管中可見癌栓（見圖2）。2例伴肝十二指腸韌帶周圍淋巴結轉(zhuǎn)移。免疫組織化學染色結果顯示上皮樣標記物CK陽性7例、EMA陽性5例、MSA陽性1例、CK7陽性2例、HepPar-1陽性3例，間葉組織標志物Vimentin陽性6例、DES陽性1例。

圖2 鏡下見肉瘤樣組織與管狀腺癌2種成分，瘤細胞呈梭形或多邊形，胞漿豐富，核深染，異型明顯，可見多核、巨核，核分裂（HE，×200）

2.5 預后 隨訪期間2例無瘤存活，2例復發(fā)、帶瘤存活，3例死亡，其中1例死于術后肝功能衰竭，2例復發(fā)，多臟器轉(zhuǎn)移。

3 討論

SC以明確的癌和/或惡性梭形細胞、多形性肉瘤樣細胞構成，組織上具有上皮及肉瘤樣間質(zhì)2種成分，其本質(zhì)是一種特殊類型的癌而非肉瘤或癌肉瘤，肉瘤樣間質(zhì)無明確的異源性肉瘤成分，只不過是癌的化生變形。癌肉瘤具有明確的異源性肉瘤樣成分，如骨肉瘤、軟骨肉瘤、橫紋肌肉瘤等。SC多發(fā)生于老年人，女性多于男性。最常見的部位有肺、食管、喉、乳腺，其次是口腔、膀胱、腎等，而發(fā)生于肝膽胰系統(tǒng)的很少，多見于膽囊及肝臟[4-7]。原因可能與膽管內(nèi)結石或慢性炎癥長期刺激有關，本組有2例合并膽管結石，最長病史達30年。也可能與慢性乙型肝炎病毒感染有關，本組有3例HBsAg陽性，同時合并有肝硬化。也有報道稱跟術前放療、化療及介入治療有關[1-2]。

SHC臨床癥狀多不典型，缺乏特征性，可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐、食欲下降、消瘦、乏力等，如有膽管梗阻可出現(xiàn)黃疸等。本組主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹。

術前B超、CT、MRI檢查對SC診斷有一定幫助。本組患者常規(guī)行B超檢查，B超下表現(xiàn)為低回聲腫塊，內(nèi)部回聲不均勻，可見或不見完整包膜[8]。CT下表現(xiàn)具有肉瘤和一般類型癌的雙重特征，生長迅速、腫塊體積較大；平掃呈不均勻低密度影、囊實性，增強掃描實性部分有不同程度的強化，呈快進快退型、緩慢強化型；門脈期呈相對低密度改變[9]。MRI可能更能反映腫瘤的性狀，本組病例僅2例術前行MRI檢查。文獻報道MRI下T1WI腫瘤呈低回聲信號，中心常有更低信號區(qū)，T2WI腫瘤大部分呈稍高或高信號，增強MRI動脈期可見腫瘤邊緣部實質(zhì)及中心不規(guī)則隔壁強化，中心部強化，靜脈期腫瘤周邊部信號明顯減低呈輕度強化，中心無延遲強化低信號[8，10]。輔助檢查技術的不斷提高，設備不斷的更新，如PET-CT[11]等，有利于協(xié)助臨床早期診斷，但借助影像學，術前定性診斷非常困難。

臨床上主要借助病理及免疫組織化學檢查以鑒別診斷。大體標本可見腫瘤切面灰白、灰紅或灰黃，質(zhì)地偏硬，邊界多不清，包膜常不完整，腫瘤中央常見壞死區(qū)。鏡下腫瘤表現(xiàn)為明確的癌與肉瘤樣雙相成分，兩者之間有或無過渡，或完全為單一的肉瘤樣成分。肉瘤樣變區(qū)癌細胞形態(tài)多樣，呈梭形、多邊形、上皮樣形態(tài)或不規(guī)則形，核大深染，細胞異型性明顯，大小、形態(tài)不一，呈束狀、片狀分布，可見病理性核分裂相和瘤巨細胞，脈管中可見癌栓，或伴有多少不等的破骨樣巨細胞。電鏡下肉瘤樣成分具有橋粒連接、胞質(zhì)內(nèi)有張力微絲等上皮細胞的超微結構形態(tài)特征，并清晰顯示2種成分移行形態(tài)[7]。免疫組織化學染色表現(xiàn)復雜多樣，同時顯示上皮性標記（CK、CK7、EMA、MSA等）和間葉性標記（Vimentin），但是部分SC可能缺乏Vimentin表達，而表達DES、Actin或S-100蛋白等。CK、EMA陽性表達可作為確診SC的依據(jù)，但CK、EMA陰性不能作為排除SC的依據(jù)。本組病例上皮樣標志物CK陽性7例、EMA陽性5例、MSA陽性1例、CK7陽性2例、HepPar-1陽性3例，間葉組織標志物Vimentin陽性6例、DES陽性1例，符合SHC診斷。

SHC治療原則與其他惡性腫瘤相似，以手術切除為主，手術是唯一有機會根治的手段。術后根據(jù)腫瘤切緣、周圍浸潤、淋巴結轉(zhuǎn)移等情況輔以放療、化療。對于不能切除的腫瘤，進行姑息性手術，合并膽管梗阻時，行膽腸吻合內(nèi)引流或內(nèi)鏡支架植入解除膽管梗阻。因為SHC對化療、放療均不敏感，一般只對于不能手術切除的患者，考慮輔以放化療。本病惡性程度很高，早期發(fā)生局部浸潤或遠處轉(zhuǎn)移，本組4例行根治性切除，2例手術時發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管癌栓，1例僅行癌腫出血縫扎修補止血處理。手術根治率低，術后預后極差，大部分手術后短期內(nèi)死于復發(fā)或轉(zhuǎn)移，1年生存率極低[7]。早期診斷和手術根治性切除可以提高生存期。積極抗乙型肝炎病毒，延緩肝硬化進展，治療膽管結石、膽囊結石和膽囊炎等可能有利于預防本病發(fā)生。

總之，SHC是一種特殊類型的癌細胞化生變形，可來源于肝細胞癌和膽管細胞癌，但本質(zhì)上并不區(qū)別于肝細胞癌和膽管細胞癌，這種變形癌細胞分化差，惡性程度高，預后極差，應引起臨床醫(yī)師的重視。

[1] Koda M, Maeda Y, Matsunaga Y, et al. Hepatocellular carcinoma with sarcomatous change arising after radiofrequency ablation for well-differentiated hepatocellular carcinoma [J]. Hepatol Res, 2003, 27(2): 163-167.

[2] Cho MS, Lee SN, Sung SH, et al. Sarcomatoid hepatocellular carcinoma with hepatoblastoma-like features in an adult[J]. Pathol Int, 2004, 54(6): 446-450.

[3] Maeda T, Adachi E, Kajiyama K, et al. Spindle cell hepatocellular carcinoma. A clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 15 cases[J]. Cancer, 1996, 77(1): 51-57.

[4] Higashi M, Takao S, Sato E. Sarcomatoid carcinoma of the pancreas: a case report with immunohistochemical study[J]. Pathol Int, 1999, 49(5): 453-456.

[5] Nam HS, Kim HK, Ma SU, et al. A case of sarcomatoid hepatocellular carcinoma in a young female without risk factor[J]. Korean J Gastroenterol, 2006, 47(6): 458-462.

[6] 方銑華, 張谷, 陳波,等. 肉瘤樣肝細胞癌: 12例臨床及病理分析[J]. 中華肝膽外科雜志, 2007, 13(1): 18-21.

[7] Liu KH, Yeh TS, Hwang TL, et al. Surgical management of gallbladder sarcomatoid carcinoma[J]. World J Gastroenterol, 2009, 15(15): 1876-1879.

[8] Eriguchi N, Aoyagi S, Okuda K, et al. Unusual liver carcinomas with sarcomatous features: analysis of four cases[J]. Surg Today, 2001, 31(6): 530-533.

[9] 楊煉, 陳立波, 潘華雄,等. 原發(fā)性肉瘤樣肝細胞癌CT診斷[J]. 臨床放射學雜志, 2009, 28(2): 210-213.

[10] Schneider G, Massmann A, Fries P, et al. MRI of sarcomatoid carcinoma of the liver[J]. Eur J Radiol, 2005, 54(2): 63-67.

[11] Mi B, Wan W, Yu C, et al. Sarcomatoid hepatocellular carcinoma diagnosed by FDG PET/CT[J]. Clin Nucl Med, 2011, 36(10): 925-927.

（本文編輯：丁敏嬌）

Analysis of clinical features and surgery treatment of 7 cases of primary liver sarcomatoid carcinoma

RUAN Xiaojiao, JI Ling, ZHU Hengliang, ZHENG Xiaofeng, JIANG Feizhao.
Department of General Surgery, the First Affliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective:To explore the clinical and pathological features of primary liver sarcomatoid carcinoma and to discuss its diagnosis, the operative method and prognosis.Methods:The clinical data of 7 patients with pathologically proven sarcomatoid carcinoma of the liver were retrospectively reviewed in our hospital from February 2004.Results:Three cases showed right upper abdomen pain, abdomen distension in 1 case, 1 case of anorexia and fatigue, 2 cases were asymptomatic. The CT appearances of sarcomatoid carcinoma had both characteristics of hepatic cancer and carcinoma CT signs could show malignant characlteristics of lesion.Varied degrees of contrast enhancement could be visualized. All the patients were undergone surgery. The tumor was composition with cancer and sarcoma-like areas, and the tumor cells of sarcomatoid areas were very complex. Immunohistochemical positive for CK (7), EMA (5), MSA (1), CK7 (2), HepPar-1 (3) and Vimentin (6), DES (1). The length of follow-up ranged from 17 days to 35 months during which time 2 patients with disease free, 2 survived as tumer carriers and 3 patients died.Conclusion:Liver sarcomatoid carcinoma is a kind of extremely rare malignant tumor, with untypical clinical symptoms, non-specifc imaging feature, tumor cells with complex and diverse pathological features, diagnosed according to immunohistochemistry. Surgical resection is the main treatment, insensitive to radiotherapy and chemotherapy,with worse prognosis.

hepatic neoplasm; sarcomatoid carcinoma; surgical therapy; prognosis

R735.7

B

1000-2138（2014）10-0752-04

2013-11-28

阮小蛟（1984-），男，江西上饒人，住院醫(yī)師，醫(yī)學碩士。

鄭曉風，主任醫(yī)師，碩士生導師，Email：dr.zheng xiaofeng@gmail.com。