洪靜，蘇少蔚，陳曉

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 溫州 325027）

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他汀類藥物致骨關(guān)節(jié)痛1例報(bào)告

洪靜，蘇少蔚，陳曉

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 溫州 325027）

他汀藥物；骨關(guān)節(jié)；疼痛；不良反應(yīng)

阿托伐他汀、辛伐他汀是羥甲基戊二酰輔酶A（HMG CoA）還原酶抑制劑，主要用于治療高脂血癥、冠心病等。他汀類藥物也存在非血脂相關(guān)的作用，包括改善心室肥厚以及內(nèi)皮細(xì)胞的功能等[1]。主要的不良反應(yīng)包括肝臟毒性和肌毒性，其發(fā)生率約為1%，其機(jī)制可能與其抑制甲羥戊酸的產(chǎn)生而導(dǎo)致下游產(chǎn)物減少有關(guān)[2-3]。根據(jù)目前臨床循證證據(jù)[4]顯示他汀類藥物的臨床獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了其不良反應(yīng)所導(dǎo)致的危害，并且在各國(guó)家血脂指南中均將他汀類藥物作為I類推薦藥。

既往文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道了他汀類藥物的各種不良反應(yīng)包括肝臟毒性和肌毒性，但服用他汀類藥物出現(xiàn)的骨關(guān)節(jié)疼痛卻鮮見(jiàn)報(bào)道。2013年4月我科曾收治1例患有糖尿病、冠心病和高血壓的患者在服用阿托伐他汀和辛伐他汀后出現(xiàn)全身骨關(guān)節(jié)疼痛的患者。

1 臨床資料

患者，女，59歲，因“勞累性胸痛和呼吸困難4 d”來(lái)急診室就診。既往有10余年的2型糖尿病和高血壓史，平時(shí)格列齊特緩釋片每天30 mg、纈沙坦每天80 mg口服。入院體檢示心率76次/min，呼吸30次/ min，體溫36 ℃，血壓150/80 mmHg?？偰懝檀迹═C）5.2 mmol/L（參考值：0～5.20 mmol/L），高密度脂蛋白（HDL-C)1.31 mmol/L（參考值：0～0.91 mmol/L），低密度脂蛋白（LDL-C）3.35 mmol/L（參考值：0～3.12 mmol/L），空腹血糖10.57 mmol/L，（參考值：3.90～6.10 mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1C）8.8%（參考值：4.0%～6.0%），肌酐（Cr）44μmol/L（參考值：50.0～133.0μmol/L）。擬診斷為胸痛待查、冠心病、急性冠脈綜合征？2型糖尿病、高血壓和高脂血癥入院。

入院后醫(yī)囑給予阿托伐他汀20 mg治療高膽固醇血癥，其他藥物包括拜阿司匹林每天100 mg，氯吡格雷每天75 mg口服。

入院第5天，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左前降支彌漫性斑塊，約95%粥樣管腔狹窄，左前降支中段植入2枚TAXUS（2.5 mm×12 mm，2.25 mm×12 mm）支架，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷明確。經(jīng)過(guò)10 d的阿托伐他汀治療，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）分別從入院的58 U/L和47 U/L上升到375 U/L和134 U/L，為減輕肝臟損害，醫(yī)囑改阿托伐他汀10 mg繼續(xù)治療。減量治療1個(gè)星期后，ALT和AST分別下降至183 U/L和50 U/L。經(jīng)過(guò)減量治療3個(gè)星期后，ALT和AST分別進(jìn)一步下降至41 U/L和22 U/L。TC、HDL-C和LDL-C分別達(dá)到4.42 mmol·L-1、1.57 mmol·L-1和2.84 mmol·L-1。減量治療又1個(gè)星期后，患者主訴全身骨關(guān)節(jié)疼痛，較劇，尤其是脊柱、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)痛，疼痛評(píng)分為4分，醫(yī)師予體格檢查無(wú)明顯肌痛，肌酸激酶（CK）水平為43 U/L（參考值：24～195 U/L）。因?yàn)樯胁幻鞔_關(guān)節(jié)痛持續(xù)原因及可能的他汀類藥物的不良反應(yīng)，醫(yī)囑予停用阿托伐他汀，停藥2 d后患者訴關(guān)節(jié)疼痛減輕，疼痛評(píng)分為1分。根據(jù)冠脈造影結(jié)果，患者冠心病診斷明確，需長(zhǎng)期服用他汀類藥物治療，醫(yī)囑改用辛伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊?；颊吒姆练ニ? d后，骨關(guān)節(jié)疼痛再次出現(xiàn)，仍較劇，疼痛評(píng)分4分，因而推測(cè)阿托伐他汀和辛伐他汀是引起骨和膝關(guān)節(jié)疼痛的可能原因。醫(yī)囑予再次停用辛伐他汀后患者訴骨關(guān)節(jié)疼痛消失。

2 討論

已經(jīng)有文獻(xiàn)[7]報(bào)道他汀類藥物的不良反應(yīng)，主要發(fā)生在皮膚、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟和肌肉組織，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、惡心、腹痛、腹瀉、便秘、腹脹、頭痛、睡眠障礙、缺乏集中、周圍神經(jīng)炎、肝功能異常、肌肉疼痛、肌肉無(wú)力等，其機(jī)制可能為他汀類藥物抑制甲羥戊酸的產(chǎn)生從而導(dǎo)致下游產(chǎn)物減少[8]。然而，目前對(duì)于他汀類藥物致骨痛的報(bào)道僅有1篇，Campion等[9]認(rèn)為這些癥狀可能為他汀類藥物的使用加劇關(guān)節(jié)炎癥所致，但其具體機(jī)制尚未明確。

目前臨床上他汀類藥物致骨痛的發(fā)生率極低，因而可能是我們臨床護(hù)理中忽視和漏診此類他汀藥物不良反應(yīng)的重要原因。本病例中，仔細(xì)分析以下因素后可認(rèn)為他汀藥物確實(shí)與骨痛相關(guān)：①患者已服用其他藥物約10年，無(wú)不良反應(yīng)，可排除這些藥物為引起骨痛的原因；②本病例的骨痛是在給予阿托伐他汀后出現(xiàn)并加重而在停用阿托伐他汀后改善，以及給予辛伐他汀替代治療時(shí)再次出現(xiàn)，停用后再次緩解。

因該患者是一名護(hù)士，癥狀的描述較準(zhǔn)確，癥狀可以被確定為骨關(guān)節(jié)痛而不是肌肉疼痛。另一方面，當(dāng)癥狀發(fā)生時(shí)，CK在正常范圍內(nèi)，因而排除肌肉損傷所致。綜上所述，本病例中出現(xiàn)的骨痛與他汀類藥物相關(guān)。

為治療該患者的冠心病、血脂異常和2型糖尿病，醫(yī)囑給予天然他汀血脂康，每日2次，每次300 mg口服替代他汀類藥物治療。服用血脂康后2周的隨訪以及后來(lái)每月1次的隨訪中，患者無(wú)訴骨關(guān)節(jié)痛。

[1] 潘芙蓉, 謝克薦, 潘平, 等. 阿托伐他汀改善高血壓左室肥厚和血管內(nèi)皮功能的臨床研究[J]. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2009, 39(15): 469-471.

[2] Waters DD. Safety of high-dose atorvastatin therapy[J]. Am J Cardiol, 2005, 96(5A): 69-75.

[3] Cham S, Evans MA, Denenberg JO, et al. Statin-associated muscle-related adverse effects: a case series of 354 patients[J]. Pharmacotherapy, 2010, 30(6): 541-553.

[4] 楊冬梅, 袁白楊. 他汀類藥物的臨床多效性研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥房, 2013, 4(32): 378-381.

[5] 潘家琪, 張吉輝, 劉愛(ài)明. 他汀類藥物肌肉毒性研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2012, 132(20): 1640-1643.

[6] 鄧華, 雷招寶. 他汀類藥物引起的肝損害[J]. 藥物不良反應(yīng)雜志, 2012, 14(2): 88-92.

[7] 張冰, 王莉莉. 他汀類藥物的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際藥學(xué)研究雜志, 2013, 40(5): 560-564.

[8] Bays H. Statin safety: an overview and assessment of the data--2005[J]. Am J Cardiol, 2006, 97(8A): S6-S26.

[9] Campion J, Western A. Statins and joint pain[J]. Br J Clin Pharmacol, 2008, 66(4): 570-571.

（本文編輯：吳飛盈）

R972.6

C

1000-2138（2014）10-0775-02

2013-07-22

洪靜（1982-），女，浙江溫州人，護(hù)師。