洪靜，蘇少蔚，陳曉

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 溫州 325027）

·個案報告·

他汀類藥物致骨關(guān)節(jié)痛1例報告

洪靜，蘇少蔚，陳曉

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 溫州 325027）

他汀藥物；骨關(guān)節(jié)；疼痛；不良反應

阿托伐他汀、辛伐他汀是羥甲基戊二酰輔酶A（HMG CoA）還原酶抑制劑，主要用于治療高脂血癥、冠心病等。他汀類藥物也存在非血脂相關(guān)的作用，包括改善心室肥厚以及內(nèi)皮細胞的功能等[1]。主要的不良反應包括肝臟毒性和肌毒性，其發(fā)生率約為1%，其機制可能與其抑制甲羥戊酸的產(chǎn)生而導致下游產(chǎn)物減少有關(guān)[2-3]。根據(jù)目前臨床循證證據(jù)[4]顯示他汀類藥物的臨床獲益遠遠超過了其不良反應所導致的危害，并且在各國家血脂指南中均將他汀類藥物作為I類推薦藥。

既往文獻[5-6]報道了他汀類藥物的各種不良反應包括肝臟毒性和肌毒性，但服用他汀類藥物出現(xiàn)的骨關(guān)節(jié)疼痛卻鮮見報道。2013年4月我科曾收治1例患有糖尿病、冠心病和高血壓的患者在服用阿托伐他汀和辛伐他汀后出現(xiàn)全身骨關(guān)節(jié)疼痛的患者。

1 臨床資料

患者，女，59歲，因“勞累性胸痛和呼吸困難4 d”來急診室就診。既往有10余年的2型糖尿病和高血壓史，平時格列齊特緩釋片每天30 mg、纈沙坦每天80 mg口服。入院體檢示心率76次/min，呼吸30次/ min，體溫36 ℃，血壓150/80 mmHg?？偰懝檀迹═C）5.2 mmol/L（參考值：0～5.20 mmol/L），高密度脂蛋白（HDL-C)1.31 mmol/L（參考值：0～0.91 mmol/L），低密度脂蛋白（LDL-C）3.35 mmol/L（參考值：0～3.12 mmol/L），空腹血糖10.57 mmol/L，（參考值：3.90～6.10 mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1C）8.8%（參考值：4.0%～6.0%），肌酐（Cr）44μmol/L（參考值：50.0～133.0μmol/L）。擬診斷為胸痛待查、冠心病、急性冠脈綜合征？2型糖尿病、高血壓和高脂血癥入院。

入院后醫(yī)囑給予阿托伐他汀20 mg治療高膽固醇血癥，其他藥物包括拜阿司匹林每天100 mg，氯吡格雷每天75 mg口服。

入院第5天，行經(jīng)皮冠狀動脈造影術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左前降支彌漫性斑塊，約95%粥樣管腔狹窄，左前降支中段植入2枚TAXUS（2.5 mm×12 mm，2.25 mm×12 mm）支架，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷明確。經(jīng)過10 d的阿托伐他汀治療，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）分別從入院的58 U/L和47 U/L上升到375 U/L和134 U/L，為減輕肝臟損害，醫(yī)囑改阿托伐他汀10 mg繼續(xù)治療。減量治療1個星期后，ALT和AST分別下降至183 U/L和50 U/L。經(jīng)過減量治療3個星期后，ALT和AST分別進一步下降至41 U/L和22 U/L。TC、HDL-C和LDL-C分別達到4.42 mmol·L-1、1.57 mmol·L-1和2.84 mmol·L-1。減量治療又1個星期后，患者主訴全身骨關(guān)節(jié)疼痛，較劇，尤其是脊柱、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)痛，疼痛評分為4分，醫(yī)師予體格檢查無明顯肌痛，肌酸激酶（CK）水平為43 U/L（參考值：24～195 U/L）。因為尚不明確關(guān)節(jié)痛持續(xù)原因及可能的他汀類藥物的不良反應，醫(yī)囑予停用阿托伐他汀，停藥2 d后患者訴關(guān)節(jié)疼痛減輕，疼痛評分為1分。根據(jù)冠脈造影結(jié)果，患者冠心病診斷明確，需長期服用他汀類藥物治療，醫(yī)囑改用辛伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊。患者改服辛伐他汀1 d后，骨關(guān)節(jié)疼痛再次出現(xiàn)，仍較劇，疼痛評分4分，因而推測阿托伐他汀和辛伐他汀是引起骨和膝關(guān)節(jié)疼痛的可能原因。醫(yī)囑予再次停用辛伐他汀后患者訴骨關(guān)節(jié)疼痛消失。

2 討論

已經(jīng)有文獻[7]報道他汀類藥物的不良反應，主要發(fā)生在皮膚、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟和肌肉組織，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、惡心、腹痛、腹瀉、便秘、腹脹、頭痛、睡眠障礙、缺乏集中、周圍神經(jīng)炎、肝功能異常、肌肉疼痛、肌肉無力等，其機制可能為他汀類藥物抑制甲羥戊酸的產(chǎn)生從而導致下游產(chǎn)物減少[8]。然而，目前對于他汀類藥物致骨痛的報道僅有1篇，Campion等[9]認為這些癥狀可能為他汀類藥物的使用加劇關(guān)節(jié)炎癥所致，但其具體機制尚未明確。

目前臨床上他汀類藥物致骨痛的發(fā)生率極低，因而可能是我們臨床護理中忽視和漏診此類他汀藥物不良反應的重要原因。本病例中，仔細分析以下因素后可認為他汀藥物確實與骨痛相關(guān)：①患者已服用其他藥物約10年，無不良反應，可排除這些藥物為引起骨痛的原因；②本病例的骨痛是在給予阿托伐他汀后出現(xiàn)并加重而在停用阿托伐他汀后改善，以及給予辛伐他汀替代治療時再次出現(xiàn)，停用后再次緩解。

因該患者是一名護士，癥狀的描述較準確，癥狀可以被確定為骨關(guān)節(jié)痛而不是肌肉疼痛。另一方面，當癥狀發(fā)生時，CK在正常范圍內(nèi)，因而排除肌肉損傷所致。綜上所述，本病例中出現(xiàn)的骨痛與他汀類藥物相關(guān)。

為治療該患者的冠心病、血脂異常和2型糖尿病，醫(yī)囑給予天然他汀血脂康，每日2次，每次300 mg口服替代他汀類藥物治療。服用血脂康后2周的隨訪以及后來每月1次的隨訪中，患者無訴骨關(guān)節(jié)痛。

[1] 潘芙蓉, 謝克薦, 潘平, 等. 阿托伐他汀改善高血壓左室肥厚和血管內(nèi)皮功能的臨床研究[J]. 溫州醫(yī)學院學報, 2009, 39(15): 469-471.

[2] Waters DD. Safety of high-dose atorvastatin therapy[J]. Am J Cardiol, 2005, 96(5A): 69-75.

[3] Cham S, Evans MA, Denenberg JO, et al. Statin-associated muscle-related adverse effects: a case series of 354 patients[J]. Pharmacotherapy, 2010, 30(6): 541-553.

[4] 楊冬梅, 袁白楊. 他汀類藥物的臨床多效性研究進展[J].中國藥房, 2013, 4(32): 378-381.

[5] 潘家琪, 張吉輝, 劉愛明. 他汀類藥物肌肉毒性研究進展[J]. 中國醫(yī)院藥學雜志, 2012, 132(20): 1640-1643.

[6] 鄧華, 雷招寶. 他汀類藥物引起的肝損害[J]. 藥物不良反應雜志, 2012, 14(2): 88-92.

[7] 張冰, 王莉莉. 他汀類藥物的臨床應用及不良反應研究進展[J]. 國際藥學研究雜志, 2013, 40(5): 560-564.

[8] Bays H. Statin safety: an overview and assessment of the data--2005[J]. Am J Cardiol, 2006, 97(8A): S6-S26.

[9] Campion J, Western A. Statins and joint pain[J]. Br J Clin Pharmacol, 2008, 66(4): 570-571.

（本文編輯：吳飛盈）

R972.6

C

1000-2138（2014）10-0775-02

2013-07-22

洪靜（1982-），女，浙江溫州人，護師。