魏輝 孔憲述 鄒向前 崔鵬

大連市第三人民醫(yī)院創(chuàng)傷手外科，遼寧大連116033

背闊肌島狀皮瓣移植修復(fù)腋部軟組織缺損的臨床應(yīng)用

魏輝 孔憲述 鄒向前 崔鵬

大連市第三人民醫(yī)院創(chuàng)傷手外科，遼寧大連116033

目的探討腋部軟組織缺損采用背闊肌島狀皮瓣修復(fù)的臨床療效和手術(shù)方法。方法采用10例背闊肌島狀皮瓣修復(fù)腋部軟組織缺損病例，其中外傷致腋部軟組織缺損病例3例，惡性腫瘤切除術(shù)后腋部軟組織缺損病例7例，皮瓣面積最小10 cm×5 cm,最大25 cm×15 cm。結(jié)果10例皮瓣全部成活，供區(qū)與受區(qū)創(chuàng)面均一期愈合。術(shù)后隨訪6～24個月，皮瓣質(zhì)地良好，外形不臃腫，皮瓣供區(qū)瘢痕不明顯，肩關(guān)節(jié)功能良好。結(jié)論背闊肌島狀皮瓣移植是修復(fù)腋部軟組織缺損的理想方法，損傷小，皮瓣具有血供豐富、血管解剖恒定、血管蒂長以及切取容易等優(yōu)點(diǎn)，供區(qū)創(chuàng)面大多可以直接縫合。

背闊肌皮瓣；外科移植；軟組織缺損；腋部

背闊肌皮瓣是以胸背動脈為軸心血管的復(fù)合組織皮瓣，該皮瓣的軸心血管解剖恒定，位置表淺，肌肉扁闊，切取皮瓣面積較大，支配背闊肌的血管神經(jīng)蒂長，局部轉(zhuǎn)移范圍大，既可修復(fù)大面積軟組織缺損，又可用作屈肘、伸肘動力重建，是腋部大面積軟組織缺損病例較為理想的修復(fù)方法。我們從2008年5月—2013年9月采用背闊肌島狀皮瓣修復(fù)腋部軟組織缺損病例10例，臨床效果均比較滿意。

1　資料與方法

1.1一般資料

腋部軟組織缺損病例10例，男3例，女7例。年齡20～58歲。外傷致腋部軟組織缺損病例3例，惡性腫瘤切除術(shù)后腋部軟組織缺損病例7例，皮瓣面積最小10cm×5cm,最大25cm×15cm。

1.2手術(shù)方法

患者側(cè)臥位，供區(qū)向上，根據(jù)創(chuàng)面大小在同側(cè)設(shè)計(jì)背闊肌皮瓣。先自腋后線沿背闊肌外緣做斜切口，切至肌膜顯露背闊肌外側(cè)緣。在背闊肌與前鋸肌間隙中進(jìn)行分離，背闊肌肱骨止點(diǎn)下方5 cm，是胸背動靜脈、胸背神經(jīng)進(jìn)入皮瓣的位置，分離時應(yīng)注意保護(hù)。略將背闊肌從外向內(nèi)掀起，在肩胛下角外側(cè)2 cm處找到緊貼背闊肌深側(cè)的神經(jīng)血管束，沿這一層次將背闊肌和胸背動靜脈、胸背神經(jīng)一并掀起至所需長度。將皮瓣的內(nèi)側(cè)緣和遠(yuǎn)端切開，從下向上使皮瓣游離，為減少創(chuàng)面出血，防止肌肉與皮膚在游離過程中分離，以免將肌肉供給皮膚的營養(yǎng)血管損傷，可邊縫合創(chuàng)面間斷邊游離。將旋肩胛動脈分支結(jié)扎，胸背動靜脈游離至腋動靜脈分支處或肩胛下，以取得較長的血管蒂。背闊肌在肱骨結(jié)節(jié)嵴的止點(diǎn)及胸背動、靜脈血管蒂均不必解剖分離，但要注意皮瓣移位后不要使之扭曲，保持合適的張力。為保留皮瓣感覺，可切斷包含在皮瓣內(nèi)的胸背神經(jīng)。皮瓣蒂部長度游離適當(dāng)后，再將皮瓣上緣切開。采用明道切開轉(zhuǎn)移皮瓣至受區(qū)，蒂部不要受壓，使軟組織缺損創(chuàng)面修復(fù)。將供區(qū)創(chuàng)面皮下游離后直接縫合，縫合張力較大時（面積大于25 cm×12 cm），應(yīng)行部分游離植皮，防止皮緣壞死。皮瓣下常規(guī)保持負(fù)壓吸引2～3 d，全身應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。

2　結(jié)果

本組10例患者，術(shù)后皮瓣均成活。其中1例遠(yuǎn)端皮膚部分壞死，經(jīng)換藥，創(chuàng)面愈合良好?；颊咝g(shù)后隨訪6～24個月(電話隨訪)，皮瓣血運(yùn)良好，受區(qū)外形滿意，不臃腫，供區(qū)愈合良好，瘢痕不明顯，肩關(guān)節(jié)功能良好。

3　典型病例

患者，女，48歲，乳腺癌晚期，腋部轉(zhuǎn)移（圖1），行乳癌根治性手術(shù)及腋部淋巴結(jié)掃蕩、腫瘤組織切除（圖2）。乳腺切除創(chuàng)面皮下組織游離后直接縫合，遺留腋部軟組織缺損創(chuàng)面15cm×10 cm。切取同側(cè)帶蒂背闊肌島狀皮瓣17 cm×12 cm，移植修復(fù)腋部軟組織缺損創(chuàng)面（圖3）。供區(qū)創(chuàng)面經(jīng)皮下充分游離后直接縫合。術(shù)后14 d，皮瓣全部成活，外形良好，創(chuàng)面一期愈合（圖4），肩關(guān)節(jié)功能良好。隨訪2年，受區(qū)外形滿意，供區(qū)愈合良好，未見病變局部復(fù)發(fā)。

圖1　乳腺癌晚期患者術(shù)前圖片

4　討論

4.1背闊肌的應(yīng)用解剖

背闊肌屬于型肌肉。起點(diǎn)：下6個胸椎和5個腰椎棘突及骶正中嵴和髂嵴。止點(diǎn)：肱骨結(jié)節(jié)間溝。供應(yīng)血管：①胸背動脈，于肩胛下角上方進(jìn)入該肌分內(nèi)外兩支，入肌前血管蒂長約8.1 cm。從肩胛下動脈分出胸背動脈后，在背闊肌外緣內(nèi)側(cè)約26 cm和距肩胛下界約4 cm處進(jìn)入背闊肌深面，大多數(shù)于此處將胸背動脈分為二支：外側(cè)支（垂直支）和內(nèi)側(cè)支（水平支）。其主干平均長度為8.7 cm，平行于背闊肌上緣內(nèi)3.5 cm處走形，二支均位于背闊肌深面。胸背神經(jīng)發(fā)自肩胛下動脈起點(diǎn)內(nèi)上方，發(fā)出后越過胸背動脈的淺面或深面至動脈的外側(cè)后伴行其肌支入肌。另有部分血管神經(jīng)束分為3～4支入肌，這些分支相互吻合或者分布于遠(yuǎn)端肌纖維中[1]。②肋間后動脈，背闊肌靠近脊柱緣內(nèi)1/3為9、10、11肋間后動脈穿支階段性供血。兩部分動脈間有吻合支，故可以兩端為蒂作大范圍轉(zhuǎn)移。

圖2　行乳癌根治性手術(shù)后圖片

圖3　背闊肌皮瓣移植術(shù)后圖片

圖4　術(shù)后2周皮瓣成活圖片

4.2背闊肌皮瓣的設(shè)計(jì)

點(diǎn)：腋窩頂點(diǎn)沿背闊肌外緣下7～10 cm，肌外緣向內(nèi)2 cm是胸背動脈入肌點(diǎn)，為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。線：自腋窩頂點(diǎn)到髂后上嵴之間做一連線，為背闊肌皮瓣的軸線。面：皮瓣切取范圍：上至腋窩頂，下達(dá)第12肋下5 cm，外達(dá)腋中線，內(nèi)達(dá)脊柱緣。幾乎整塊背闊肌連同其上的皮膚均可切取，最大面積可切取42 cm×22 cm。

4.3背闊肌皮瓣優(yōu)點(diǎn)

①背闊肌皮瓣血管恒定，血供可靠，神經(jīng)血管蒂長[2]，切取面積大，抗感染能力強(qiáng)，帶蒂轉(zhuǎn)移可修復(fù)同側(cè)頸、肩、腋窩、胸及上臂皮膚軟組織缺損，操作簡便，外形滿意，能滿足受區(qū)功能重建的要求。

②該皮瓣對供區(qū)影響較少，切取后無明顯功能障礙，寬度小于12 cm供區(qū)可直接縫合，張力較大時可少量游離植皮覆蓋創(chuàng)面。

③該皮瓣使用范圍廣泛，可應(yīng)用于乳腺癌切除術(shù)后腋窩皮膚軟組織缺損，乳腺癌術(shù)后一期、二期乳房再造，上肢及肘部皮膚軟組織缺損，屈肘、屈指功能重建等[3]。

④背闊肌皮瓣避免了傳統(tǒng)手術(shù)植皮后遺留瘢痕攣縮，影響肩外展等功能[4]，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。4.4背闊肌皮瓣手術(shù)操作注意事項(xiàng)

①一般進(jìn)入背闊肌后胸背動脈分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支向肌肉遠(yuǎn)端走行，外側(cè)支距背闊肌外側(cè)緣2 cm，因此，為避免損傷外側(cè)支，部分背闊肌在切取時，應(yīng)將背闊肌外側(cè)緣包含在皮瓣內(nèi)。

②背闊肌皮瓣切取時，皮瓣可比肌瓣寬2～3 cm，其成活不受影響，皮瓣遠(yuǎn)端不超過髂嵴后部即可[5]。

③注意在轉(zhuǎn)移皮瓣時，不要使其蒂部成角或有張力，為避免損傷供給皮瓣的血管分支，因此，游離皮瓣時應(yīng)防止皮瓣與肌肉分離[6]。

④皮瓣轉(zhuǎn)移至腋部受區(qū)，由于距離比較短，多采用切開明道，防止蒂部受壓，影響皮瓣血運(yùn)。

[1]匡毅，蔣又新，李福沛.帶蒂背闊肌肌皮瓣修復(fù)腹壁巨大缺損的臨床療效分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013（35）：1643-1645.

[2]莫軍揚(yáng)，覃舒婷，張敏敏.乳腺癌改良根治術(shù)后即時背闊肌皮瓣乳房重建20例分析[J].實(shí)用癌癥雜志，2013(28)：357-359.

[3]韋平歐，譚海濤，江建中，等.背闊肌皮瓣移植重建屈肘屈指功能11例[J].中華顯微外科雜志，2011(6)：494-495.

[4]陳計(jì)賞，陳貴儔，林進(jìn)標(biāo)，等.改良根治加帶蒂背闊肌皮瓣移植術(shù)治療局部晚期乳腺癌25例體會[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012(22):19-20.

[5]謝冬庚.背闊肌皮瓣的應(yīng)用體會[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012(19)：64-69.

[6]王建.背闊肌肌皮瓣修復(fù)肢體大面積組織缺損9例[J].江蘇醫(yī)藥，2012 (38)：2874-2876.

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1672-5654（2014）11（a）-0173-02

2014-08-15）

魏輝（1979-），女，吉林省白城市，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事手外科專業(yè)。