馮亞娟

江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇泰州225599

舉宮杯聯(lián)合單雙極電凝在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用

馮亞娟

江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇泰州225599

目的探討普通器械聯(lián)合應(yīng)用于基層醫(yī)院腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的安全性和可行性。方法2013年2月—2014年2月采用舉宮杯、單雙極電凝行腹腔鏡全子宮切除91例。結(jié)果88例完成腹腔鏡全子宮切除，3例因盆腔粘連嚴(yán)重行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間：90～230 min，出血量：10～300 mL，手術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論舉宮杯聯(lián)合單雙極電凝用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)，取得良好效果，為基層醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡全子宮切除提供寶貴經(jīng)驗(yàn)。

舉宮杯；雙極電凝；腹腔鏡全子宮切除

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，1989年Reich H實(shí)行了首例腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)，為子宮切除增加了新的途徑，近年來(lái)，越來(lái)越多的患者選取腹腔鏡這種手術(shù)方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，我院2013年2月—2014年2月行腹腔鏡全子宮切除術(shù)91例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組91例，年齡37～67歲，平均48.5歲，其中子宮肌瘤39例，子宮腺肌病20例，子宮肌瘤合并腺肌癥9例，子宮內(nèi)膜不典型增生4例，功能失調(diào)性子宮出血3例，卵巢腫瘤5例，宮頸鱗狀上皮不典型增生11例。婦科檢查：子宮正常大小23例，孕8～10周26例，孕11～12周38例，孕12～14周4例。11例有下腹部手術(shù)史（子宮下段剖宮產(chǎn)4例，卵巢囊腫剝除2例，輸卵管切除5例）。術(shù)前行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除子宮頸癌，對(duì)合并不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)異常者行分段診刮或?qū)m腔鏡檢查排除子宮內(nèi)膜癌。術(shù)前患者知情同意，符合子宮切除，完善輔助檢查，排除手術(shù)禁忌癥。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備器械：腹腔鏡、單雙極電凝，舉宮杯（由中央導(dǎo)桿、宮頸托、穹窿杯組成）

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取膀胱截石位，頭低腳高傾斜15°，術(shù)前常規(guī)消毒手術(shù)野皮膚，留置導(dǎo)尿，置入舉宮杯。

1.2.3 人工氣腹臍孔上方3 cm處橫行切開(kāi)皮膚10 mm，用10 mm Trocar穿刺，注入CO2氣體，建立氣腹腹內(nèi)壓12 mmHg，置入腹腔鏡，于左右下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置及臍水平線稍下方左旁開(kāi)腹中線2～3 cm處穿刺分別置5cm Trocar共三枚，置入操作器械。

1.2.4 手術(shù)方法①處理附件：將圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶保持一定張力，雙極電凝分別電凝，剪刀剪斷。②離斷子宮血管：將子宮平舉上推，利用穹窿頂起膀胱，單級(jí)電凝切開(kāi)闊韌帶前葉腹膜反折并下推膀胱達(dá)穹窿下方，出血處用單極電凝點(diǎn)擊式止血。單極電凝電切開(kāi)闊韌帶后葉達(dá)子宮骶骨韌帶附著處，鈍性分離宮旁組織，充分暴露血管，用彎分離鉗鉗尖朝上于子宮峽部鉗夾子宮血管，于分離鉗上方用雙極電凝充分電凝后剪斷。③處理子宮骶骨韌帶及主韌帶：將子宮向?qū)?cè)舉起，牽拉骶韌帶，使主韌帶保持一定張力，靠近子宮頸鉗夾，雙極電凝主、骶韌帶，緊貼子宮頸剪斷，處理深度越過(guò)舉宮杯杯沿下1 cm即可。④切除子宮：將舉宮器向上推頂起穹窿，從前穹窿開(kāi)始用單極電凝鉤沿舉宮杯切開(kāi)陰道穹窿，切除子宮，自陰道取出子宮。⑤消毒陰道殘端，2～0可吸收線鏡下連續(xù)縫合陰道斷段或直接經(jīng)陰道縫合，檢查創(chuàng)面無(wú)出血，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄本組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、拔管時(shí)間、排氣時(shí)間、出院時(shí)間等；囑患者3個(gè)月內(nèi)隨訪，可通過(guò)電話或電子郵件的形式，了解患者出院后的康復(fù)狀況并詳細(xì)記錄，咨詢患者有無(wú)出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應(yīng)，對(duì)出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者加以正確的醫(yī)療指導(dǎo)，并邀請(qǐng)患者定時(shí)返院接受復(fù)查，或主動(dòng)登門為患者進(jìn)行復(fù)診，詳細(xì)了解患者術(shù)后恢復(fù)情況，囑咐其日常生活中的注意事項(xiàng)，宣講醫(yī)療常識(shí)，避免因患者存在醫(yī)學(xué)常識(shí)上的盲區(qū)而對(duì)患者造成二次傷害；隨訪的內(nèi)容有縫合處是否有出血，小腹是否出現(xiàn)不適，陰道分泌物的情況等。

1.4 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)的收集與處理均由我院數(shù)據(jù)處理中心專門人員進(jìn)行，保證數(shù)據(jù)真實(shí)性與科學(xué)性。初步數(shù)據(jù)錄入EXCEL（2003版）進(jìn)行邏輯校對(duì)與分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s)的形式表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 本組91例患者手術(shù)結(jié)局

本組91例患者經(jīng)手術(shù)治療后，88例行腹腔鏡全子宮手術(shù)順利，三例因盆腔粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。單純?nèi)訉m切除56例，17例同時(shí)行單側(cè)或雙側(cè)附件切除，7例同時(shí)行卵巢囊腫剝除術(shù)，7例行同時(shí)單側(cè)或雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，闌尾切除三例。

2.2 本組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況分析

術(shù)中無(wú)腹腔內(nèi)、陰道殘端出血及輸尿管、膀胱、直腸損傷。術(shù)后患者疼痛輕微，手術(shù)時(shí)間微90～230 min；出血量為10～300 mL；術(shù)后6～8 h進(jìn)食流質(zhì)；術(shù)后1～2 d拔除尿管并下床活動(dòng)，無(wú)一例尿潴留；10～24 h肛門排氣；術(shù)后4～5 d全部出院。詳見(jiàn)表1。

2.3 本組91例患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)隨訪情況分析

隨訪3個(gè)月，6例術(shù)后12～16 d有少量陰道血性分泌物，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，其余病例陰道殘端均愈合好。

3 討論

通過(guò)對(duì)2013年2月—2014年2月采用舉宮杯、單雙極電凝行腹腔鏡全子宮切除的91例手術(shù)結(jié)果分析來(lái)看，有88例行腹腔鏡全子宮手術(shù)順利完成，3例因盆腔粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，成功率96.8%；高于姚書(shū)忠,李玲,劉開(kāi)江等在使用舉宮器在腹腔鏡全子宮切除術(shù)78例中87%的成功率，手術(shù)平均時(shí)間減少42 min、平均出院時(shí)間縮短2 d、術(shù)中平均出血量減少15 mL，且手術(shù)創(chuàng)傷較小、效果卻更佳，這充分體現(xiàn)了舉宮杯聯(lián)合單雙極電凝進(jìn)行腹腔鏡全子宮切除的臨床可行性較高；從患者術(shù)后情況聯(lián)合姚書(shū)忠,李玲,劉開(kāi)江等的研究結(jié)果分析得出，舉宮杯聯(lián)合單雙極電凝進(jìn)行腹腔鏡全子宮切除的方法相較單純使用舉宮杯行腹腔鏡全子宮切除手術(shù)來(lái)說(shuō)，兩者均比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)，但舉宮杯聯(lián)合單雙極電凝的方法具有手術(shù)時(shí)間更短、患者出血量更少、恢復(fù)周期更短、出院更快等優(yōu)點(diǎn)，不僅減輕了患者術(shù)中的痛苦、減少了并發(fā)癥的可能性，還節(jié)約了手術(shù)時(shí)間、提升了手術(shù)的效率和質(zhì)量，是值得在臨床實(shí)踐中廣泛運(yùn)用并推廣的新型手術(shù)方法。

表1 本組患者術(shù)后及術(shù)后的一般情況分析（min;mL;h;d）

此外，作為基層醫(yī)院，因受患者經(jīng)濟(jì)條件、先進(jìn)儀器缺乏等客觀條件制約，本院利用方便、價(jià)格低廉的單雙極電凝鉗及杯狀舉宮器聯(lián)合應(yīng)用于腹腔鏡全子宮切除，增加手術(shù)安全性，有效確切結(jié)扎子宮血管，防止泌尿系統(tǒng)損傷，為缺乏超聲刀、Ligasure、PK刀等先進(jìn)能源設(shè)備的基層醫(yī)院看展腹腔鏡全子宮切除提供寶貴經(jīng)驗(yàn)。

3.1 杯型舉宮器

（1）杯型舉宮器應(yīng)用術(shù)中患者體位?；颊咦笙轮珣?yīng)和手術(shù)床保持水平位；尤其較為肥胖的患者，應(yīng)避免患者取頭低位時(shí)，腿架對(duì)左側(cè)分離鉗的活動(dòng)范圍產(chǎn)生影響。臀部宜超出手術(shù)床邊緣3～5 cm；術(shù)中患者應(yīng)上肩檔，避免患者下滑，影響舉宮杯操作。

（2）杯型舉宮器的放置技巧。①應(yīng)在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下置放舉宮器，避免引起子宮穿孔，同時(shí)可確認(rèn)舉宮杯邊緣位置是否合適，充分暴露邊緣是否放置確切；②術(shù)中應(yīng)先安裝舉宮杯，安裝好后采用探針對(duì)宮腔深度進(jìn)行探查，將宮頸固定器錐底距離和舉宮杯的操縱桿頂端定為宮腔深度，可短于宮腔深度1 cm，若患者為子宮內(nèi)膜癌則可短1.5～2.0 cm，避免子宮穿孔引起醫(yī)源性腫瘤細(xì)胞散播種植；③根據(jù)不同患者宮頸的大小選擇適宜舉宮杯（共三種型號(hào)：大、中、?。?，臨床常用中號(hào)舉宮杯，若宮頸過(guò)大或過(guò)小，可對(duì)應(yīng)選擇大號(hào)或者小號(hào)，對(duì)于絕經(jīng)后患者的穹隆部消失，則應(yīng)選擇略大舉宮杯，若患者穹隆部彈性差、宮頸長(zhǎng)，鏡下難以充分暴露舉宮杯的邊緣，則應(yīng)靈活改變手術(shù)方式，行腹腔鏡輔助陰式子宮完全切除術(shù)；④成功置放陰道拉鉤后，充分暴露陰道穹窿及宮頸，使用組織鉗對(duì)宮頸左側(cè)唇進(jìn)行鉗夾處理，置放操縱桿并旋轉(zhuǎn)至宮頸固定器的錐底部，在宮頸外口固定后，將杯體旋入陰道穹隆部，解除組織鉗和陰道拉鉤。應(yīng)在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下確保杯體邊緣到達(dá)折返腹膜下約0.5～1 cm處時(shí)停止，盡量讓杯緣膨隆以清楚指示陰道切除路徑。

（3）杯型舉宮器的操縱技巧。①在切斷輸卵管峽部、左側(cè)圓韌帶以及卵巢固有韌帶時(shí)，應(yīng)將杯型舉宮器朝向右側(cè)盆腔，術(shù)者應(yīng)朝患者頭右側(cè)部位用力推舉，以完全伸展左側(cè)圓韌帶為暴露良好；②在打開(kāi)膀胱的返折腹膜對(duì)膀胱進(jìn)行下推處理時(shí)，應(yīng)將杯型舉宮器置于正中線位置，宮體稍向后方壓低，并用力推壓子宮，以易于分離陰道壁和膀胱，且能減少膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)；③對(duì)骶主韌帶進(jìn)行切斷處理時(shí)，應(yīng)一邊切斷一邊向頭側(cè)用力推壓子宮，可配合術(shù)者進(jìn)行快速、有效的凝切，還可促使輸尿管位置外移，大大降低了輸尿管受損；④對(duì)穹窿進(jìn)行環(huán)切處理時(shí)，需要用力對(duì)陰道宮頸交界處進(jìn)行頂舉，確保提供給術(shù)者確切的標(biāo)記，以利于環(huán)切穹窿的操作，減少周圍器官和組織的損傷。

（4）杯型舉宮器的應(yīng)用[1]：①起到舉宮的作用，使子宮暴露清晰；②有三個(gè)不同型號(hào)，呈前淺后深的弧形，符合陰道的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)時(shí)穹窿杯將陰道前穹窿頂起，使陰道壁有一定的支撐，沒(méi)有空虛感，使膀胱容易自宮頸及陰道前穹窿分離，減少對(duì)膀胱的損傷。將側(cè)穹窿頂起，使輸尿管與子宮血管產(chǎn)生距離，并且使分離宮頸及陰道兩旁的組織容易且境界清晰，避免損傷輸尿管；③前穹窿切開(kāi)后，利用宮頸托頂起宮頸，在宮頸托與穹窿杯沿形成一間隙，可保證宮頸完整切除；④在陰道切開(kāi)后，防止氣體泄漏；⑤子宮直腸窩粘連的患者，利用此舉宮器將前穹窿及側(cè)穹窿切開(kāi)后，利用宮頸托將宮頸頂起，沿著宮頸后方逆行向上切斷宮骶韌帶，避免損傷腸管。

3.2 單雙極電凝的應(yīng)用

腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵是止血，目前國(guó)內(nèi)使用最廣泛最經(jīng)濟(jì)的止血器械是單、雙極電凝[2]，單極電凝具有凝血、切割的雙重作用，但其電傳導(dǎo)面積大，有潛在熱損傷可能。雙極電凝使在兩極之間的組織干燥、脫水、凝固，止血面積大，效果好，可用來(lái)凝固閉鎖較大動(dòng)脈血管，但其電凝功率密度不能達(dá)到使組織細(xì)胞氣化的程度，不能同時(shí)起切割作用，需要跟換組織剪剪斷[3]。采用單雙級(jí)電凝聯(lián)合應(yīng)用，取其所長(zhǎng)，棄其所短，同樣是安全、可行的。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

腹腔鏡手術(shù)因其不能在直視下完成手術(shù)，其風(fēng)險(xiǎn)更高。除嚴(yán)格掌握手術(shù)禁忌癥同時(shí)必須注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)者必須熟悉盆腔解剖結(jié)構(gòu)，有豐富的開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，具備扎實(shí)的腹腔鏡基本功[4]；②術(shù)中充分游離血管周圍組織，電凝位置近子宮側(cè)進(jìn)行，盡可能確切電凝閉合血管后予以剪斷；③應(yīng)用單極電切闊韌帶后葉腹膜達(dá)宮骶韌帶，使輸尿管向后下方移動(dòng)，避免熱損傷，用彎分離鉗在子宮峽部鉗夾血管及結(jié)締組織，再充分電凝，既可使周圍組織密度增大，熱傳導(dǎo)減少，同時(shí)阻斷了血管內(nèi)血液流動(dòng)異常的熱傳導(dǎo)，使輸尿管得到進(jìn)一步保護(hù)[5]；④復(fù)雜的手術(shù)，如盆腔粘連嚴(yán)重、解剖結(jié)構(gòu)異常等因素，為觀察創(chuàng)面滲出，周圍組織損傷，需行腹腔內(nèi)引流，降低局部壓力，促進(jìn)愈合[6]。

熟悉正確的解剖位置，具備良好的腹腔鏡操作技能，利用陰道內(nèi)放置杯狀舉宮器，以及掌握單雙極電凝的操作技巧，在基層醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡全子宮切除術(shù)是安全、可行的。

[1]姚書(shū)忠,李玲,劉開(kāi)江，等.YSZ-1型舉宮器在腹腔鏡全子宮切除術(shù)78例中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2006,6(1):64-65.

[2]李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[J].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:110-138.

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R713.4

A

1672-5654（2014）11（a）-0155-02

2014-10-07）

馮亞娟(1980-),女,江蘇鹽城人,本科,主治醫(yī)師,目前工作于江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,研究方向:主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。