湯建華 李祥 張世華

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院骨創(chuàng)傷科，云南曲靖655000

改良前、后聯(lián)合入路治療復雜性髖臼骨折

湯建華 李祥 張世華

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院骨創(chuàng)傷科，云南曲靖655000

目的探討復雜髖臼骨折的手術治療方法及療效分析。方法2010年11月—2013年11月，我科采用前髂腹股溝入路和髖關節(jié)后外側前弧形切口（非K-L）入路手術方法治療43例復雜性髖臼骨折。本研究中，回顧分析了這43例患者的臨床資料，對手術后髖關節(jié)功能、并發(fā)癥等情況，進行療效分析。結果本組研究對手術后患者均獲得隨訪10～24個月，其中有5例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，3例出現(xiàn)股骨頭缺血壞死早期癥狀，1例出現(xiàn)骨化性肌炎，其余病例術后生活質量較好，髖關節(jié)功能基本恢復正常。結論復雜性髖臼骨折采用前、后聯(lián)合入路手術，能獲得很好的復位內固定，手術療效滿意。

復雜性髖臼；骨折;改良前、后入路；手術

隨著我國工業(yè)化和現(xiàn)代化進程，以及交通事業(yè)的發(fā)展，髖臼骨折的發(fā)生率逐漸升高，傷情嚴重程度也逐漸加劇。髖臼骨折多為高能量的暴力性創(chuàng)傷，復雜性髖臼骨折的手術治療，一直是骨科手術中的難點。2010年11月—2013年11月，我科采用前、后聯(lián)合入路治療復雜性髖臼骨折43例，效果滿意，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組43例，其中男27例，女16例，年齡19～65歲，平均37.5歲。致傷原因：車禍傷23例，高處墜落傷16例，重物砸傷4例。并發(fā)損傷：伴中心性脫位3例，后脫位11例，骨盆骨折10例，脊柱骨折6例，腦外傷8例，內臟傷4例，休克16例。受傷至入院時間1～20 h，平均6 h。

1.2 術前準備

對已經確診的伴有損傷給予相應的有效處理，股骨頭后脫位患者在腰麻狀態(tài)下實施閉合復位，手術治療后進行皮膚牽引。中心性脫位、骨折移位比較明顯的患者實施脛骨結節(jié)或股骨踝上牽引(體重的1／7～1/13)。伴發(fā)休克者積極抗休克治療。所有病例在病情平穩(wěn)后，及時行骨盆平片、CT平掃及三維重建檢查。對影像學信息實施詳細的閱片及分析，以便確定骨折的類型、關節(jié)腔內碎骨以及骨折塊的移位等情況，盡可能早的制定手術計劃。

1.3 手術方法

患者均在全麻插管下經前、后路聯(lián)合手術。術前常規(guī)留置尿管，術前30 min內預防性使用Ⅰ代頭孢類抗菌藥物。采用健側臥位，身體受壓部位軟墊保護，兩側卡夾，在術中調整手術床角度.使身體按照需要可調整為半仰位或半俯位，以適應前側入路和后側大轉子后方前弧形切口入路的要求。患側下肢消毒后用無菌布單包裹從足至大腿中部，術區(qū)貼膜保護。先經后側大轉子后方前弧形切口入路對后柱及后壁骨折行復位固定。若髖臼頂部負重區(qū)骨折需在后切口中做大轉子截骨，將大轉子及臀中肌向上翻開顯露髖臼頂部區(qū)。骨折部位顯露后盡量清除骨折端及關節(jié)內的血凝塊及嵌入的軟組織，如果髖關節(jié)腔有骨折碎片，可牽開股骨頭取出。將骨折復位后選用充分塑型的骨盆重建鋼板固定，兩端分別各鉆孔植入一枚螺釘臨時固定，在C臂X光機透視下見骨折復位良好及鋼板位置合適后，依次鉆孔植入其余螺釘，再次在C臂X光機透視下確定螺釘長度合適，未穿入關節(jié)腔內。紗布填塞傷口，通過調整手術床角度.使患者身體調整為半仰位，經髂腹股溝入路顯露髖臼前柱、前壁，將骨折復位后選用充分塑型的骨盆重建鋼板固定，依次鉆孔植入螺釘，C臂X光機透視下確定螺釘長度合適。各方向活動髖關節(jié)不受限，關節(jié)無頓挫感及摩擦感后，使用1000～1500 mL碘伏生理鹽水沖洗，盡量沖掉碎骨屑及凝血塊，前、后側切口內均放置負壓引流管一根，逐層間斷縫合切口。

1.4 術后處理

術后均不做牽引，引流管留置24～48 h后拔除?；颊呗樽砬逍押蠹粗笇Щ颊哌M行患肢肌力訓練，雙下肢氣壓治療，術后8 h開始用低分子肝素鈣4100 U皮下注射（1次/d），療程1周，以防止下肢深靜脈血栓形成?？股仡A防性應用3～4 d，術后3 d內由康復師進行患肢肌力訓練，術后3 d后主、被動活動髖關節(jié)，并使用CPM輔助鍛煉。4周后拄雙拐患肢不負重下地行走及活動，8周后部分負重行走，12周后完全負重行走。均囑患者術后1、2、3個月定期來院復查攝片，根據(jù)復查情況指導患者進行肢體功能訓練。

1.5 統(tǒng)計學分析

選用統(tǒng)計學軟件SPSS 13.0對試驗數(shù)據(jù)實施系統(tǒng)化處理，運用χ2對試驗所得計數(shù)數(shù)據(jù)進行檢驗，運用t對所得計量數(shù)據(jù)進行檢驗。當對比差異P＜0.05時，試驗存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效分析

本組病例術后均行電話隨訪，時間10～24個月。術后未發(fā)生神經損傷、靜脈血栓、骨不連、死亡等并發(fā)癥及嚴重不良后果。

2.2 并發(fā)癥情況

本組患者手術治療后發(fā)生并發(fā)癥中，創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率明顯高于其他并發(fā)癥，差異P＜0.05有統(tǒng)計學意義，詳見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況分析表

3 討論

3.1 術前診斷

髖臼解剖結構特別復雜，所以手術治療前精準的診斷是臨床治療成功的關鍵[1]。髖臼骨折多為關節(jié)內骨折，解剖位置較深，術中暴露不易，術前檢查及評估尤為重要，單純依靠X線片并不能準確確定骨折的類型，以及關節(jié)內是否有碎骨塊。結合CT平掃及三維重建，則解決了上述缺陷。只有精確診斷，才能制定合適的手術方案，選用正確的手術切口，達到事半功倍的效果。

3.2 手術時機選擇

髖臼雙柱骨折大部分是高能量創(chuàng)傷所造成的，一般合并其他部位、臟器的損傷，在條件允許的情況下，應該及早實施手術治療，可在受傷后3～7 d內進行手術。這時，骨折部位的出血已經停止，同時瘢痕組織、骨痂還沒有形成，很容易獲得高質量的復位[2]。髖臼周圍附著比較廣泛的肌肉組織，若是無法及早采取手術治療，由于早期骨痂的形成、軟組織及肌肉攣縮、血腫機化等因素，常會造成骨折顯露，增加了復位、內固定的難度，增加了手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生幾率，手術療效變差。結合本次研究課題所得的相關數(shù)據(jù)，本組病例有6例因合并嚴重的顱腦及內臟損傷，于術后3～4周手術，出現(xiàn)骨折復位困難、骨化性肌炎、骨性關節(jié)炎等并發(fā)癥外，其余病例均于傷后3～14 d(平均5.8 d)內完成手術，結果均獲滿意復位。

3.3 手術入路

正確選擇手術入路是保證髖臼復雜骨折得到滿意復位的關鍵，準確的手術入路可以讓骨折充分的顯露出來，降低手術治療的并發(fā)癥產生[3]。因為髖臼結構具有一定的特殊性，骨折的多樣性，導致復雜性髖臼骨折不可能只有一個切口就可以完成全部骨折部位的顯露、固定。骨折后的手術效果及并發(fā)癥發(fā)生率和骨折的復位質量具有非常緊密的相關性。相關研究證實[4]，擴大的髂骨入路其有85%以上的發(fā)病率，而改良后的髂骨入路治療復雜性髖臼骨折，其異位骨化的發(fā)生率僅為14%，其治療效果有明顯提高。對于髂腹股溝入路，能夠充分顯露由骶髂關節(jié)前方到恥骨之間相連的幾乎整個髂骨內側面。后入路為K-L切口的改進，將K-L切口上部改為向前弧形切口，從大轉子頂部至髂前上棘后3 cm處的弧形連線，切口上段約4 cm，下段約8 cm，下段切口同K-L切口，在大轉子后方止點處切斷上、下孖肌及股方肌，向旁牽開關節(jié)囊外分離，顯露髖臼后壁和后柱骨折。上段在臀中肌下沿髂骨外側剝離分出一隧道，置入鋼板。若是髖臼頂部骨折，則作大轉子截骨，將大轉子及臀中肌一起向上翻開顯露髖臼頂部。前后聯(lián)合入路可以滿意全部復雜異位的髖臼骨折充分顯露手術部位的要求，還可以消除對骨折線走向難以判斷的問題，讓扭轉型的移位獲得最大程度的解剖復位，可以讓髖臼三維結構獲得最大程度的恢復，可以實施堅穩(wěn)固的固定，有助于實施早期關節(jié)功能訓練[5]。對于髖臼雙柱骨折、髖臼橫形骨折等復雜骨折應用聯(lián)合入路可以充分的暴露骨折區(qū)域，為手術治療過程中骨折塊的準確復位奠定基礎。同時，對前、后應用鋼板、螺釘固定骨折，還能夠同時對髖臼內骨髓塊實施清除處理，促進了髖臼骨折的穩(wěn)定，有助于早期功能訓練、早期負重。至于復位的順序，臨床并無統(tǒng)一的順序，筆者認為由于髖臼前、后方均有重要的血管及神經，尤其前側為甚。對于雙柱骨折，尤其是后主骨塊出現(xiàn)顯著移位時，先復位前柱的難度相對較大。有效避免了術后腫脹的發(fā)生，本組患者均采用后側弧形切口入路聯(lián)合前側髂腹股溝入路，均先行后柱復位固定，術中調整體位再行前柱復位固定。

3.4 手術注意事項

①由于髖臼解剖結構的復雜性，以及骨折的多樣性，要求術者有非常豐富的手術經驗，助手在牽拉暴露時要輕柔，牽引患肢作配合復位。

②術中盡量少剝離，與骨折塊相連的軟組織盡量不要剝離，避免形成死骨，盡可能通過隧道穿行鋼板固定，螺釘行跳躍固定，不必每個螺孔上釘，置入螺釘方向應盡量背離關節(jié)面方向。

③縫合切口前活動髖關節(jié)確認無摩擦或阻力感，關節(jié)活動不受限，常規(guī)C臂X光機透視確認。術中使用C臂X光機基本上可確保骨折復位良好及避免螺釘穿入關節(jié)內。

本研究中，對治療的43例患者進行了為期10個月～2年的跟蹤隨訪，其中有5例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，3例出現(xiàn)股骨頭缺血壞死早期癥狀，1例出現(xiàn)骨化性肌炎，其余病例術后生活質量較好，髖關節(jié)功能基本恢復正常，幫助患者早日恢復健康。這充分證明了改良的入路可以充分對患者的復雜髖臼骨折進行固定和改善，既滿足新鮮復雜髖臼骨折的顯露與固定,又滿足陳舊的復雜性髖臼骨折的松解、顯露、復位與固定，同時還能有效減少后續(xù)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上分析，前、后聯(lián)合入路能夠明顯恢復關節(jié)面的平整性，讓患者得到滿意的復位、妥善固定、早期功能鍛煉，是臨床治療髖臼雙柱骨折的重要手段[6]。復雜髖臼骨折必須準確分型、選擇正確手術時機及前后聯(lián)合入路、對骨折移位給予妥善復位、積極預防臨床并發(fā)癥以及術后早期功能訓練，這樣才能取得更為滿意的成效。但是，由于本次研究例數(shù)及時間有限，研究結果還存在著很多的不足，改良前、后聯(lián)合入路能否成為復雜性髖臼骨折治療的首選，有待作進一步的相關研究給予驗證和證實。

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R687.7

A

1672-5654（2014）11（a）-0133-02

2014-08-10）

湯建華（1967-），男，云南省富源縣，大學本科，副主任醫(yī)師，研究方向：骨外科，對骨盆，髖關節(jié)疾病有深入研究。