魯巖 姚新亮

河南大學附屬淮河醫(yī)院放射影像科，河南大學醫(yī)學影像研究所，河南開封475000

急性心肌梗死延遲PCI圍術(shù)期護理研究

魯巖 姚新亮▲

河南大學附屬淮河醫(yī)院放射影像科，河南大學醫(yī)學影像研究所，河南開封475000

目的探討急性心肌梗死患者進行延遲冠狀動脈支架植入治療(delayed PCI)的有效護理方式。方法回顧性分析我院2011年1月—2012年1月間142例心肌梗死患者以及2010年142例患者的臨床護理特點。2010年常規(guī)護理患者為對照組，2011年1月—2012年1月圍手術(shù)前患者為觀察組，對比兩組PCI成功率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組PCI成功率為88.73%，顯著高于對照組的74.65%，死亡率為0.70%，明顯低于對照組的3.52%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為31.75%，顯著低于對照組的56.60%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論行延遲冠狀動脈內(nèi)支架植入治療的患者因已經(jīng)有一部分心肌壞死，更容易出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥。適當?shù)淖o理方法可以減少患者的痛苦及精神壓力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于病情的恢復。

急性心肌梗死；延遲PCI；護理

急診行經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入（PCI）是治療急性心肌梗死（AMI）的重要方法[1]。有很多原因致使許多患者沒有行急診介入治療。臨床中大多數(shù)是行延遲冠狀動脈內(nèi)支架植入治療(delayed PCI）的患者[2]?；仡櫸以?011年1月—2012年1月間的142例患者，總結(jié)分析全程護理在此類病癥圍術(shù)期護理的臨床價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

根據(jù)典型胸痛、心電圖演變、血清心肌壞死標志物升高動態(tài)變化，確診急性心肌梗死患者284例。隨機分為觀察組與對照組，兩組均為142例。觀察組為2011年1月—2012年1月行圍手術(shù)期全程護理患者，對照組142例為2010年接受常規(guī)護理患者。觀察組男85例，女57例，年齡37～77歲，平均47.9歲；對照組男84例，女性58例，年齡35～75歲，平均47.5歲。LVEF均≥40%。合并高血壓166例，糖尿病112例；前壁（包括前間壁）156例，下壁104例，側(cè)壁24例。排除標準：年齡≥75歲；伴有惡性腫瘤；中度以上腎功能不全（肌酐清除率≤90mL/min）以及合并有其他重要臟器嚴重疾病；嚴重心衰（LVEF＜40%）。根據(jù)入院時間將上述患者分為觀察組與對照組，兩組均為142例，兩組患者年齡、性別、合并癥等基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方式所有患者術(shù)前均進行雙聯(lián)抗血小板治療至少5 d，無嚴重出血并發(fā)癥。術(shù)前經(jīng)簽署知情同意書，抽血、碘劑皮試、建立靜脈通道。取橈或股動脈穿刺，行冠狀動脈造影。適合PCI治療者進行球囊預擴張，選擇支架覆蓋靶病變后完成手術(shù)。術(shù)中應(yīng)用普通肝素100 IU/kg，并根據(jù)手術(shù)時間每1 h追加2000 IU。術(shù)后送至CCU，2～4 h后拔出鞘管，加壓包扎止血。

1.2.2護理方式

（1）對照組行常規(guī)護理，包括體征檢測、用藥指導等。

（2）觀察組采取術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程護理，主要內(nèi)容包括以下方面。

①術(shù)前準備：有恐懼、焦慮患者可提前使用鎮(zhèn)靜劑。并進行護理干預是一種重要且有效的護理手段[3]。術(shù)前4 h禁食，進行術(shù)區(qū)備皮，碘劑皮試，核對化驗單、藥品服用等。沒有特殊指明股動脈介入徑路的常規(guī)行雙側(cè)橈動脈Allen’s試驗，在左上肢用靜脈留置針建立靜脈通道。本類患者經(jīng)歷了急性期的劇痛、瀕死感后，對于疾病已有一定認識。多關(guān)注于手術(shù)的風險、療效和花費?；颊邔CI術(shù)不了解和擔心并發(fā)癥，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼，此外較高的費用也使患者容易產(chǎn)生憂慮心理[4]。需進行心理評估，針對患者的心理狀態(tài)，實施針對的以下心理護理措施：向患者講明介入治療創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點；簡介手術(shù)過程、注意事項、配合，增強患者的安全感和信心；與患者家屬溝通，協(xié)調(diào)增加患者信心。

②術(shù)中配合：準備除顫器、臨時起搏器、多導生理儀、IABP等，并檢查儀器的功能。檢查急救藥品如利多卡因、地塞米松、腎上腺素、阿托品、和硝酸甘油等。協(xié)助患者平臥于導管床上，連接心電監(jiān)護，開放靜脈通路，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)中護理人員必須在導管室內(nèi)，觀察心電監(jiān)護及導管壓力曲線。心率小于50次/min，可給予阿托品靜注或使用臨時起搏器；快速心律失常報告術(shù)者后積極準備藥物、除顫器等。持續(xù)室性心動過速、室顫一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需要立即搶救：囑患者用力咳嗽加快造影劑排出；心臟按壓并進行200-360J電除顫復律，可進行多次；抗心律失常藥物治療：應(yīng)用胺碘酮、利多卡因、副腎素等；保持氣道通暢，必要時氣管插管。球囊擴張時堵塞冠脈或邊支閉塞，心電監(jiān)測可能出現(xiàn)ST-T改變，患者可能會有胸痛癥狀，要仔細觀察并報告。護理人員要了解胸痛性質(zhì)、持續(xù)時間等，遵醫(yī)囑予以硝酸甘油、杜冷丁、嗎啡等藥物。若壓力過度升高/降低，或壓力嵌頓時，一定要迅速通報術(shù)者，避免造成冠狀動脈夾層甚至心包填塞。

③術(shù)后護理：第一，一般護理：返CCU后心電、血壓監(jiān)測，觀察并記錄患者意識、生命體征。出現(xiàn)胸痛立即行心電圖，早期發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓或心梗延展。胸悶、呼吸困難、低血壓需想到心包填塞可能。各種心律失常要及時觀察、報告。股動脈徑路的術(shù)側(cè)下肢拔鞘后伸直制動12 h，平臥24 h，避免因體位變動導致出血；橈動脈徑路拔鞘后定期觀察傷口情況。多飲水促造影劑排出，但本類患者因心功能多較低下，需出入平衡。本類患者多存在多支、多處冠脈病變，為降低造影劑用量、減少手術(shù)風險，現(xiàn)在多分次PCI。即首先開通罪犯冠脈，5～7 d后再行非梗死相關(guān)冠脈PCI，可能會造成患者及家屬不理解，要及時溝通。第二，并發(fā)癥護理：本治療患者常見的并發(fā)癥有低血壓、穿刺點出血或皮下血腫、拔管時迷走神經(jīng)反射等，護理過程要注意預防并及時處理。低血壓是冠心病介入手術(shù)的常見并發(fā)癥，持續(xù)低血壓狀態(tài)增加支架內(nèi)血栓發(fā)生率。低血壓原因包括血容量不足、迷走神經(jīng)反射、使用血管擴張劑、心衰、心包壓塞等。本類患者因心功能差、術(shù)前禁食、造影劑滲透利尿，更易出現(xiàn)低血壓狀態(tài)。術(shù)后要密切觀察血壓，注意進食補充血容量。血壓與平時相比過低立即通知醫(yī)生并分析原因，應(yīng)用多巴胺、阿托品等對癥治療。出血和皮下血腫包括穿刺處出血和非穿刺處出血，本組患者術(shù)前多已應(yīng)用一段時間的雙聯(lián)抗血小板藥物，出血主要是由于術(shù)中應(yīng)用肝素、替羅非班等抗栓藥物，壓迫止血方法不當和短期內(nèi)多次介入手術(shù)等有關(guān)。指導患者觀察皮下、臟器出血、大便顏色。穿刺處和淺表的出血或局部血腫需壓迫止血，壓迫穿刺入動脈點而非穿刺表皮點（通常橈動脈途徑在表皮穿刺點上0.5 cm，股動脈途徑在表皮穿刺點上1 cm）。深部出血需要密切監(jiān)測血壓、神志等，予以止血、輸液擴容、升壓等對癥治療。同時請醫(yī)生決定抗栓藥應(yīng)用。迷走神經(jīng)反射常發(fā)生于過度疼痛、緊張等刺激條件下，本類患者因術(shù)前禁食導致血容量不足、心功能不佳更易出現(xiàn)?；颊呖杀憩F(xiàn)為面色蒼白，頭暈、惡心、血壓下降、心率變慢、甚至意識喪失。拔管前需要補足血容量，通常情況下排尿表示血容量充足。拔管時準備好阿托品、多巴胺等；消除其思想顧慮和緊張情緒；拔管動作不可粗暴，拔管前后密切觀察患者的心率、血壓，詢問有無不適。第三，出院指導：出院指導護理包括告知保持良好生活習慣，戒煙、避免勞累、情緒波動；控制如高血壓、高血糖等冠心病危險因素；指導個體化運動方案；繼續(xù)服用二級預防藥物且觀察不良反應(yīng)；出現(xiàn)胸痛及時診治。

1.3觀察指標

對比兩組患者的PCI手術(shù)成功率與死亡率；②觀察患者并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括術(shù)中室速、低血壓、心動過緩以及術(shù)后血腫。

1.4統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對上述各項數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料率（%）表示，χ2檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)成功率比較

觀察組共126例患者PCI成功，成功率為88.73%，明顯高于對照組的74.65%，同時僅出現(xiàn)1例死亡例數(shù)（死于急性心功能衰竭）死亡率0.70%，明顯低于對照組的3.52%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者手術(shù)成功率對比

2.2手術(shù)成功患者術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況

觀察組并發(fā)癥包括術(shù)中室速2例，低血壓15例，心動過緩35例，術(shù)后血腫14.29例，總發(fā)生率為31.75%，顯著低于對照組的56.60%，兩組患者經(jīng)過及時處理與護理，后期均得到有效控制。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組術(shù)后并發(fā)癥對比[n（%）]

3　討論

術(shù)前的心理疏導讓患者以良好心理狀態(tài)接受治療，提高了患者的治療依從性。而在手術(shù)過程中，考慮到本類患者因部分心肌已經(jīng)死亡，更易出現(xiàn)心律失常，尤其是AMI靶血管再通后可能出現(xiàn)再灌注心律失常。因此出現(xiàn)心律失常時需告知醫(yī)生，并對患者的生命體征進行嚴密監(jiān)控，術(shù)中注意應(yīng)用抗心律失常藥物治療，并保持氣道通暢，了解胸痛性質(zhì)以及持續(xù)時間等，避免導致冠狀動脈夾層甚至心包填塞的出現(xiàn)。本次研究中采取全程護理的觀察組在PIC成功率方面顯著高于常規(guī)護理的對照組?？勺C明PCI延遲中的應(yīng)用價值。與廖花蘭[5]等人的研究結(jié)果相符。

有研究顯示延遲PCI術(shù)后常見并發(fā)癥為低血壓及血腫[6]，本次研究中觀察組低血壓及術(shù)后血腫的發(fā)生率分別為11.90%及14.29%，對照組為21.70%及22.64%，與上述觀點相符。另本次研究中觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，得益于術(shù)后的并發(fā)癥護理，同時一般護理以及院后指導均可避免患者術(shù)后出現(xiàn)低血壓以及術(shù)后水腫。急性心肌梗死患者入院接受治療后，責任護士需要全面掌握患者的一般情況，做好護理記錄，并對每天的護理工作進行評價，看是否達到預期效果。當心律失常、高血壓等并發(fā)癥出現(xiàn)時應(yīng)該及時反饋給醫(yī)生。另一方面術(shù)前的心理護理使得患者能夠情緒穩(wěn)定的接受治療，一定程度上也避免了心律失常的發(fā)生。

總之，行延遲PCI的患者因已經(jīng)有一部分心肌壞死，更容易出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥。適當?shù)膰g(shù)期的護理可大大減少并發(fā)癥的發(fā)生及危害，同時可以減少患者的痛苦及精神壓力，有利于病情的恢復。

[1]張爽，李玉宏.斑點追蹤顯像技術(shù)評價經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)對急性心肌梗死患者左心房功能變化的影響[J].中國醫(yī)學影像技術(shù)，2012,28（2）：277-281.

[2]胡信群，劉振江，方臻飛，等.延遲支架植入在高血栓負荷急性心肌梗死急診介入治療中的應(yīng)用[J].中南大學學報（醫(yī)學版），2010.35（5）：483-486.

[3]王瑞蘭.人性化護理在手術(shù)室中的應(yīng)用與探索[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（26）：59-59.

[4]Rangan C,Everson G,Cantrell FL.Central alpha-2 adrenergic eye drops:caseseries of 3 pediatric systemic poisonings[J].Pediatr Emerg Care, 2006,24(3):167-169

[5]廖花蘭.急性心肌梗死直接PCI術(shù)中并發(fā)癥的觀察與護理[J].全科護理，2010,8(9B):2390-2392.

[6]郭振峰，李新.經(jīng)橈動脈途徑介入在診斷和治療冠心病中的效果[J].中國老年學雜志，2013，12（33）：5983-5984.

PCI in acute myocardial infarction delay Perioperative Nursing

LU Yan YAO Xinliang▲
Department of Medical Imaging,Huaihe Hospital,Institute of Medical Imaging,Henan University,Kaifeng,Henan Province，Henan 475000,China

ObjectiveTo investigate the delayed coronary stent implantation in patients with acute myocardial infarction(delayed PCI)of the effective nursing method.MethodsRetrospective analysis of the clinical nursing characteristics of 2011.1-2012.1 in our hospital between2010 and 142 patients with myocardial infarction in 142patients.In 2010 the routine nursing care patients as control group,the 2011.1-2012.1 in the peri operationbefore as the observation group,compared two groups ofPCI success rate and the incidence of postoperative complications.ResultsIn the observation group,the success rate of PCI was 88.73%,significantly higher than74.65%in the control group,the mortality rate was 0.70%,significantly lower than the 3.52%in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The observation group the overall complication rate was 31.75%,significantly lower than 56.60%in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionDelayed coronary stent implantation in the treatment of patients with has been a part ofmyocardial necrosis,more prone to a variety ofcomplications. Proper nursing method can reduce the pain of patients and mental pressure,reduce occurrence of complications,conducive to the recovery of the disease.

Acute myocardial infarction；Delay PCI；Nursing

R473.6

A

1672-5654（2014）11（a）-0082-03

2014-08-20）

姚新亮。

魯巖（1984-），女，河南省原陽縣人，本科，護師，研究方向：基礎(chǔ)護理。