張曉莉 王璇 吳建霞 張春淼 邢秀亞

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)介入中心，北京100069

介入科整體護(hù)理表格及護(hù)士書寫常見問題分析及對(duì)策

張曉莉 王璇 吳建霞 張春淼 邢秀亞★

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)介入中心，北京100069

目的探析腫瘤微創(chuàng)介入科護(hù)士書寫整體護(hù)理表格的常見問題及影響因素，制定改進(jìn)護(hù)理文件書寫的對(duì)策。方法對(duì)我院2012年9月—2014年5月腫瘤微創(chuàng)介入科的護(hù)理文件1536份進(jìn)行質(zhì)控檢查對(duì)其中存在問題的230份進(jìn)行分析、統(tǒng)計(jì)及調(diào)查，分析書寫護(hù)理文件的常見質(zhì)量問題，并制定相應(yīng)整改措施。結(jié)果護(hù)理文件230份中，常見問題為體溫單畫錯(cuò)及漏項(xiàng)，護(hù)理記錄單護(hù)士漏簽字、有涂改及頁碼標(biāo)錯(cuò)，健康教育記錄單責(zé)任護(hù)士漏簽名及空項(xiàng)，入院評(píng)估單有漏記和涂改。結(jié)論增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)、增強(qiáng)管理質(zhì)量監(jiān)控、簡(jiǎn)化護(hù)理文件的書寫格式可提高書寫護(hù)理文件的質(zhì)量。進(jìn)行責(zé)任護(hù)士自查、護(hù)理文件檢查小組組長檢查、護(hù)士長質(zhì)控把關(guān)等三級(jí)自查，最后由護(hù)理部質(zhì)控檢查，分析書寫護(hù)理文件的常見質(zhì)量問題，并制定相應(yīng)科學(xué)對(duì)策。

護(hù)理文件；書寫質(zhì)量；改進(jìn)對(duì)策

護(hù)理文件是護(hù)理人員在護(hù)理、醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的圖表、符號(hào)、文字等資料的統(tǒng)稱，是觀察病情及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)的客觀記錄，同時(shí)是記錄護(hù)理工作行為的文字資料[1]是護(hù)理人員依據(jù)病情及醫(yī)囑對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，是處理醫(yī)療事故的重要根據(jù)，是救治患者的真實(shí)反映，是醫(yī)療文件的重要組成部分。因此，真實(shí)、準(zhǔn)確、全面的護(hù)理記錄可反映患者的病情及救治情況，反映護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，同時(shí)是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益的舉證根據(jù)。臨床護(hù)理過程中長期存在書寫護(hù)理文件規(guī)范性較差、不準(zhǔn)確、漏填內(nèi)容等情況，必須予以高度重視[2]。探析腫瘤微創(chuàng)介入科書寫護(hù)理文件的常見問題及影響因素至關(guān)重要，現(xiàn)將腫瘤微創(chuàng)介入科2012年9月—2014年5月的1536份護(hù)理文件中常見問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，提出改進(jìn)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2012年9月—2014年5月腫瘤微創(chuàng)介入科的護(hù)理文件，包括體溫單、護(hù)理記錄單、入院評(píng)估單、健康教育記錄單等，檢查標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)并結(jié)合我院《護(hù)理文件書寫規(guī)范》中的要求進(jìn)行檢查。

1.2 方法

回顧性分析、統(tǒng)計(jì)護(hù)理文件，總結(jié)書寫護(hù)理文件的常見問題。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理體溫單存在問題

體溫單：缺項(xiàng)和不完整。①主要表現(xiàn)在血壓，體重，有缺項(xiàng)，危重等需要記錄出入液量的患者出入液量未記錄于體溫單上，體溫超過38.5℃藥物降溫后未顯示加畫次數(shù)。②由于護(hù)士工作量大而沒有認(rèn)真書寫所造成體溫單頁碼、格式及時(shí)間寫錯(cuò)。見表1。

2.2 護(hù)理健康教育記錄單存在問題

健康教育記錄單：有空項(xiàng)和責(zé)任護(hù)士漏簽字。主要表現(xiàn)在給病人健康宣教后未能及時(shí)填寫健康教育記錄單，病人出入院責(zé)任護(hù)士漏簽字。見表2。

2.3 入院評(píng)估單存在問題

入院評(píng)估單：空項(xiàng)、漏填及未及時(shí)評(píng)分。主要表現(xiàn)在入院評(píng)估時(shí)生命體征、睡眠等未填和空項(xiàng)，跌倒、壓瘡入院時(shí)未及時(shí)填寫，患者出院未及時(shí)評(píng)分。見表3。

表1 介入科護(hù)理體溫單存在問題[n（%）]

表2 介入科護(hù)理健康教育記錄單存

表3 介入科入院評(píng)估單存在問題[n（%）]

2.4 護(hù)理記錄單及臨時(shí)醫(yī)囑單存在問題

護(hù)理記錄有空項(xiàng)、護(hù)士漏簽字、護(hù)理記錄有涂改、頁碼填錯(cuò)等。臨時(shí)醫(yī)囑單存在的問題，主要為護(hù)士漏簽字。①護(hù)理記錄有空項(xiàng)：例如肝動(dòng)脈導(dǎo)管介入術(shù)前患者常規(guī)做碘過敏試驗(yàn)而皮試結(jié)果有時(shí)會(huì)忘記記錄。②護(hù)理記錄漏簽字：由于病人術(shù)后出現(xiàn)不適及病情變化，危重病人較多時(shí)由于護(hù)理工作量大護(hù)理記錄單需要詳細(xì)書寫記錄時(shí)就容易漏簽字。③護(hù)理記錄有涂改、頁碼填錯(cuò)：以低年資護(hù)士較常見，由于護(hù)理記錄單書寫不熟練粗心大意所造成。④醫(yī)囑單漏簽名：主要表現(xiàn)在臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)只有執(zhí)行時(shí)間而忘記簽名，工作量較大因繁忙而遺忘。

3 討論

本研究探析介入科整體護(hù)理表格護(hù)士書寫常見分析，結(jié)果顯示：體溫單：缺項(xiàng)和不完整。主要表現(xiàn)在血壓，體重，有缺項(xiàng)者12頻次（5.22%）；病室漏記、體溫單頁碼、格式及時(shí)間寫錯(cuò)各1頻次（0.43%）；入院評(píng)估單：空項(xiàng)、漏填及未及時(shí)評(píng)分。主要表現(xiàn)在入院評(píng)估時(shí)生命體征、睡眠等未填和空項(xiàng)，跌倒、壓瘡入院時(shí)未及時(shí)填寫，患者出院未及時(shí)評(píng)分，發(fā)生15頻次（6.52%）；健康教育記錄單：有空項(xiàng)和責(zé)任護(hù)士漏簽字10頻次（4.35%）。主要表現(xiàn)在給病人健康宣教后未能及時(shí)填寫健康教育記錄單，病人出入院責(zé)任護(hù)士漏簽字?？赡芘c以下因素密切相關(guān)：①護(hù)理人員工作量大：護(hù)士既要承擔(dān)臨床護(hù)理工作，還要外出接送手術(shù)病人。②護(hù)士忙于病人術(shù)前各種宣教及術(shù)前準(zhǔn)備工作。③花費(fèi)一定時(shí)間處理雜物，忙于操作而疏忽對(duì)護(hù)理表格的書寫所造成護(hù)理表格中有遺漏、空項(xiàng)及筆誤等。護(hù)理人員結(jié)構(gòu)層次：①書寫護(hù)理文件是護(hù)理人員的重要日常工作之一，可反映護(hù)理人員的業(yè)務(wù)能力、書寫水平等綜合素質(zhì)，臨床護(hù)理中護(hù)理人員結(jié)構(gòu)層次有差異，主要以大、中專學(xué)歷為主，需提高其綜合素質(zhì)[5-6]。②護(hù)理文件書寫發(fā)生錯(cuò)誤的高發(fā)期一般多發(fā)生于低年資護(hù)士剛剛獨(dú)立值班期間，由于低年資護(hù)士較多雖然經(jīng)過培訓(xùn)但是由于工作時(shí)間不長、臨床經(jīng)驗(yàn)不足、理論知識(shí)掌握不扎實(shí)缺乏邏輯性、判斷問題能力差所書寫的表格容易疏忽遺漏，書寫不連貫等問題；護(hù)理文件的復(fù)雜格式：護(hù)理人員需按時(shí)詳細(xì)記錄醫(yī)囑，還需注意表格的書寫要求，危重病例的書寫量較大，記錄內(nèi)容較復(fù)雜，內(nèi)容不十分規(guī)范[7]。護(hù)理人員欠缺法律意識(shí)：出臺(tái)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》后，臨床通常出現(xiàn)因護(hù)理記錄引發(fā)的醫(yī)療糾紛，與護(hù)理人員欠缺法律意識(shí)密切相關(guān)[8-9]。

因此，針對(duì)以上介入科整理護(hù)理表格護(hù)士書寫問題，應(yīng)采取以下對(duì)策：（1）增強(qiáng)法制觀念，提高護(hù)理安全意識(shí)：組織護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及與護(hù)理安全管理有關(guān)的文件，增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí)和法律觀念。（2）護(hù)理文件書寫格式簡(jiǎn)化：①減少引發(fā)主觀判斷的護(hù)理文件②護(hù)理記錄執(zhí)行專科表格式：根據(jù)介入科特點(diǎn)制定完整的表格式記錄，有利于提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平，保持書面格式整齊清潔；③發(fā)展電子化護(hù)理記錄：將護(hù)理工作與計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合，可使書寫護(hù)理文件簡(jiǎn)潔化，提高質(zhì)量，減少了出錯(cuò)率，使書寫效率大大提高。（3）組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)《護(hù)理文件書寫規(guī)范》：特別是對(duì)低年資護(hù)士、合同護(hù)士和寫作能力差的護(hù)士要根據(jù)本科室的?？铺攸c(diǎn)給予有針對(duì)性的指導(dǎo)，使護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)到規(guī)范性書寫護(hù)理文件的重要性。（4）我科室針對(duì)自身的特點(diǎn)制定出體溫單，護(hù)理記錄單表格的模板定期組織大家學(xué)習(xí)；建立科內(nèi)三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控：我院成立了由科室→護(hù)士長→護(hù)理部的質(zhì)控檢查小組，定期檢查在院運(yùn)行病歷及出院病歷護(hù)理文件的書寫情況。根據(jù)護(hù)理部制定質(zhì)控相關(guān)內(nèi)容修訂我科三級(jí)質(zhì)控檢查制度：一級(jí)質(zhì)控檢查由責(zé)任護(hù)士自查護(hù)理相關(guān)文件。二級(jí)質(zhì)控成立由護(hù)理文件檢查小組設(shè)組長一名，組員兩名，每周對(duì)在院運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題落實(shí)到人及時(shí)整改。三級(jí)質(zhì)控是病人出院時(shí)由護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)控把關(guān)。護(hù)士長會(huì)根據(jù)每個(gè)月科內(nèi)質(zhì)控檢查結(jié)果組織大家學(xué)習(xí)、分析、討論并制定整改措施，從而減少護(hù)理缺陷提高護(hù)理文件書寫的質(zhì)量。

本研究探析介入科整體護(hù)理表格及護(hù)士書寫的問題、分析及對(duì)策，說明護(hù)理文件常見的問題與護(hù)理人員工作量、結(jié)構(gòu)層次、法律意識(shí)欠缺、護(hù)理文件的復(fù)雜格式等因素密切相關(guān)，通過對(duì)護(hù)理體制的改進(jìn)、護(hù)理文件書寫格式簡(jiǎn)化、建立科內(nèi)三級(jí)質(zhì)量控制等改進(jìn)措施從而提高護(hù)理文件的書寫質(zhì)量。

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Common Problems and Countermeasures of Holistic Nursing Forms and Writing of Nurses in Interventional Radiology

ZHANG Xiaoli WANG Xuan WU Jianxia ZHANG Chunmiao XING Xiuya★
Tumor micro-invasive intervention Center，Youan hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100069，China

ObjectiveTo explore and analyze the common problems of holistic nursing forms and writing of nurses in tumor minimally invasive interventional radiology,with providing countermeasures to improve the writing of nursing documents.Methods1536 nursing documents in tumor minimally invasive interventional radiology of our hospital from September 2012 to May 2014 are selected for quality control checks.In which,230 documents with problems were analyzed and researched.Common quality issues in writing nursing documents were analyzed,with countermeasures provided.ResultsIn 230 nursing documents,common problems includes wrong drawing or miss items in body temperature form,correction,wrong page number,or no signature in nursing records,no signature or empty item in health education records,miss item or correction in admission assessment.ConclusionEnhancing the legal awareness of nursing personnel,strengthening quality control management,and simplifying nursing document writing format can improve the quality of nursing documents.Perform three level checking,including self-checking of responsible nurse,team leader checking nursing documents,quality control of head nurse,and quality control of nursing department,to analyze common quality problems in writing nursing documents and make corresponding countermeasures.

Nursing document;Writing quality;Improvement Countermeasure

R472

A

1672-5654（2014）11（a）-0062-02

2014-08-28）

邢秀亞。

張曉莉（1982-），女，北京，大專，護(hù)師,主要從事臨床護(hù)理。