賈 祿，丁新民，任少華，張剛利，甄自剛，任晉瑞，姚曉輝，張 軒，吉宏明

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中病例選自2005年7月—2013年7月山西省人民醫(yī)院收治的48例后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者。男28例，女30例；年齡10歲～73歲，平均48.5歲。48例中有蛛網(wǎng)膜下腔出血47例（81%）。按照Hunt ＆Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)2例。未破裂動(dòng)脈瘤11例（19%），Hunt ＆Hess分級(jí)0級(jí)。48例患者中共發(fā)現(xiàn)63個(gè)后循環(huán)動(dòng)脈瘤，其發(fā)生部位分別為：基底動(dòng)脈14個(gè)，大腦后動(dòng)脈1個(gè)，小腦上動(dòng)脈2個(gè)，小腦前下動(dòng)脈3個(gè)，椎基底動(dòng)脈結(jié)合部3個(gè)，椎動(dòng)脈干21個(gè)，小腦后下動(dòng)脈19個(gè)；除基底動(dòng)脈外，左側(cè)31個(gè)，右側(cè)18個(gè)。其中3例合并前循環(huán)動(dòng)脈瘤，分別為大腦中動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段夾層動(dòng)脈瘤和頸內(nèi)動(dòng)脈C1～C2段寬頸動(dòng)脈瘤。

1.2 臨床表現(xiàn) 以蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）為首發(fā)癥狀47例，主要表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心嘔吐、腦膜刺激征明顯，有的還伴有眩暈、項(xiàng)背痛、腰骶部痛和意識(shí)障礙。其他表現(xiàn)有單側(cè)展神經(jīng)麻痹2例，單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例，后組腦神經(jīng)麻痹4例，偏身感覺(jué)麻木2例，肢體運(yùn)動(dòng)障礙2例。

1.3 影像學(xué)資料 急性期顱內(nèi)CT可以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血（多顯示為環(huán)池后部、腦干周?chē)偷谌X室、第四腦室積血）、腦內(nèi)血腫以及出血后血管痙攣所致的腦梗死改變。大型和巨大型動(dòng)脈瘤可被CT或MRA所顯示。所有病例均行全腦血管造影（DSA）檢查，其中4例為多發(fā)動(dòng)脈瘤，3例合并小腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）。在發(fā)現(xiàn)的63個(gè)動(dòng)脈瘤中囊性動(dòng)脈瘤45個(gè)（71%），夾層動(dòng)脈瘤13個(gè)（21%），梭形動(dòng)脈瘤5個(gè)（8%）。夾層動(dòng)脈瘤顯示為特征性的串珠樣或雙腔現(xiàn)象，而梭形動(dòng)脈瘤則表現(xiàn)為梭形膨大。

1.4 治療方法 48例接受外科治療。詳見(jiàn)表1。

表1 48例椎基底動(dòng)脈瘤的部位及治療方式-例

2 結(jié) 果

2.1 總體治療情況 根據(jù)格拉斯哥預(yù)后（GOS）計(jì)分將本組治療結(jié)果分為好（4～5分）、差（2～3分）及死亡（1分）。48例中好36例，差3例，死亡9例。

2.2 血管內(nèi)治療 14例動(dòng)脈瘤有一例術(shù)后3d出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱和運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，復(fù)查CT示左側(cè)大腦半球梗死，經(jīng)（3～4）周對(duì)癥治療后癥狀有所緩解，2例死亡。1例系左側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，位于小腦后下動(dòng)脈起始處，全麻下行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)后兩次出現(xiàn)呼吸停止，經(jīng)搶救恢復(fù)自主呼吸，為Ⅳ級(jí)病例，最終死亡，考慮為小腦后下動(dòng)脈阻塞腦干缺血所致。另外1例系巨大左側(cè)椎動(dòng)脈瘤，瘤頸較寬，第一枚帶膜支架到位后不能完全覆蓋瘤頸，在置入第二枚支架過(guò)程中見(jiàn)血管痙攣改變，予以罌粟堿，在嘗試支架到位過(guò)程中見(jiàn)血管痙攣加重，且雙側(cè)頸總動(dòng)脈造影見(jiàn)大腦灌注較差，考慮發(fā)生顱內(nèi)出血或嚴(yán)重痙攣缺血，立即終止手術(shù)。其余11例患者均一次性栓塞治療成功，栓塞后即刻行腦血管造影顯示動(dòng)脈瘤腔填塞滿(mǎn)意，栓塞達(dá)100%10例；栓塞達(dá)95%1例。本組中12例動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后無(wú)再出血。

2.3 顯微外科手術(shù)治療 34例術(shù)后5例出現(xiàn)一過(guò)性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，均在短期內(nèi)恢復(fù)；1例在術(shù)后2月出現(xiàn)腦積水，行V－P分流術(shù)后癥狀明顯緩解。死亡7例，其中3例為顱內(nèi)巨大基底動(dòng)脈瘤（1例合并大腦后動(dòng)脈P1段動(dòng)脈瘤；1例位于基底動(dòng)脈分叉部位），均在深低溫停循環(huán)下行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后患者昏迷，呼吸減慢或驟停，經(jīng)搶救無(wú)效而亡。復(fù)查CT示腦干梗死，考慮夾閉瘤頸過(guò)程中損傷穿支血管或血管痙攣所致。另外3例為椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（2例夾層動(dòng)脈瘤），1例術(shù)后因腦干梗死呼吸驟停而亡，2例夾層動(dòng)脈瘤因夾閉不完全均在術(shù)后第一天再次破裂而亡。最后1例左小腦后下動(dòng)脈起始處動(dòng)脈瘤合并左小腦動(dòng)靜脈畸形，于全麻下行左小腦后下動(dòng)脈瘤夾閉，畸形血管團(tuán)切除術(shù)，術(shù)后當(dāng)晚患者出現(xiàn)意識(shí)加深，復(fù)查CT顯示后顱凹術(shù)區(qū)少量出血并伴有水腫，給予加強(qiáng)脫水治療，4h后突發(fā)呼吸循環(huán)衰竭而亡，考慮為小腦后下動(dòng)脈阻塞腦干缺血所致。

3 討 論

椎基底動(dòng)脈瘤的發(fā)生率在各家報(bào)告中相差懸殊，Weibel等［1］統(tǒng)計(jì)6個(gè)組1 031例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的尸檢資料，后部循環(huán)動(dòng)脈瘤平均8.2%（5%～10.4%）。Pia等［2］統(tǒng)計(jì)7個(gè)臨床組共12 529例動(dòng)脈瘤，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤平均占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的8.67%（3.3%～29.5%）。本組資料顯示后循環(huán)動(dòng)脈瘤占同期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（1 038例）的5.6%。其中發(fā)生在左側(cè)31（63%）個(gè)，右側(cè)18（37%）個(gè)，可以看出后循環(huán)動(dòng)脈瘤更易發(fā)生在左側(cè)，這個(gè)發(fā)現(xiàn)可能與大多數(shù)人左側(cè)椎動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)供血?jiǎng)用}有關(guān)。由于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈直接起源于主動(dòng)脈弓，而右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈由頭臂干發(fā)出，所以左側(cè)椎動(dòng)脈較右側(cè)血流量多、更為粗大，導(dǎo)致左側(cè)后循環(huán)系統(tǒng)受血流沖擊影響大，加之血管壁退行性改變或其他等因素，動(dòng)脈瘤多發(fā)。在Hisham等［3］研究的5 2例VA－PICA動(dòng)脈瘤術(shù)后組顱神經(jīng)麻痹因素中，也提及VA－PICA動(dòng)脈瘤更易發(fā)生在左側(cè)，但目前國(guó)內(nèi)外尚未有大宗病例的報(bào)道。

對(duì)于后循環(huán)動(dòng)脈瘤目前的治療方式主要是血管內(nèi)治療和手術(shù)治療［4－9］。血管內(nèi)治療包括可脫性球囊行載瘤動(dòng)脈近端閉塞、支架輔助彈簧圈或帶膜支架、Neuroform支架治療動(dòng)脈瘤。手術(shù)治療主要包括動(dòng)脈瘤頸夾閉、動(dòng)脈瘤孤立、包裹和切除。兩種治療方式有各自的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證，單純一種治療方式不可能處理后循環(huán)系統(tǒng)的所有動(dòng)脈瘤。

在選擇治療方法時(shí)應(yīng)遵循下列原則：首先應(yīng)根據(jù)患者全身情況。如全身狀況好，出血后腦功能損害不太重，屬Hunt氏Ⅲ級(jí)以下患者，應(yīng)盡可能直接手術(shù)。根據(jù)血管造影所見(jiàn)動(dòng)脈瘤的部位、大小和類(lèi)型。椎動(dòng)脈－小腦后下動(dòng)脈瘤多為小型的囊狀動(dòng)脈瘤，加之動(dòng)脈瘤破裂出血后多伴有腦池、腦室內(nèi)積血，血管痙攣嚴(yán)重，所以開(kāi)顱手術(shù)夾閉是較為理想的治療方式；對(duì)于動(dòng)脈瘤位于PICA扁桃體延髓段遠(yuǎn)端可以連同載瘤動(dòng)脈一并切除［3］，本組4例患者動(dòng)脈瘤位于PICA扁桃體延髓段遠(yuǎn)端；1例位于小腦上動(dòng)脈分支的末梢，由于周?chē)鷽](méi)有穿支血管，采用切除動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈的治療方式。椎動(dòng)脈干動(dòng)脈瘤多為動(dòng)脈粥樣硬化性梭形動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤［5］。在處理這兩種動(dòng)脈瘤時(shí)筆者更傾向于使用介入的方法，因?yàn)榕c囊性動(dòng)脈瘤相比梭形和夾層動(dòng)脈瘤沒(méi)有明確的瘤頸，手術(shù)常會(huì)導(dǎo)致夾閉失敗，本組1例夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)治療后第一天突發(fā)呼吸驟停，搶救無(wú)效而亡，考慮動(dòng)脈瘤夾閉不完全再次破裂出血所致，給我們留下了深刻的教訓(xùn)。而帶膜支架能夠在血循環(huán)中屏蔽動(dòng)脈瘤并重建載瘤動(dòng)脈，更體現(xiàn)出其優(yōu)勢(shì)。本組6例夾層動(dòng)脈瘤均采用血管內(nèi)治療，1例位于PICA起始處，由于帶膜支架釋放后可能會(huì)封閉PICA，故行彈簧圈栓塞，但患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭而亡，考慮彈簧圈突出阻塞PICA腦干缺血所致；5例（2例位于PICA近端，遠(yuǎn)離PICA開(kāi)口約3mm；3例位于PICA遠(yuǎn)端）帶膜支架栓塞，術(shù)后未發(fā)生與帶膜支架相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)永久性并發(fā)癥，隨訪(fǎng)2年療效滿(mǎn)意。基底動(dòng)脈的巨型動(dòng)脈瘤相對(duì)較多，本組7例中3例為巨大型，均在深低溫停循環(huán)下行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后患者昏迷，呼吸減慢或驟停，經(jīng)搶救無(wú)效而亡。手術(shù)死亡的最重要原因是手術(shù)中損傷了供應(yīng)中腦、腦橋或下丘腦等重要生命結(jié)構(gòu)的穿支動(dòng)脈。基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈等鄰近動(dòng)脈各分出（2～8）條分支動(dòng)脈，主要穿支供血被夾閉是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。基底動(dòng)脈的治療仍是神經(jīng)外科的一大難題，無(wú)論是手術(shù)還是血管內(nèi)治療都非常棘手。

根據(jù)術(shù)者特長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院設(shè)備條件、患者的經(jīng)濟(jì)承受能力綜合考慮。采用顳下入路處理基底動(dòng)脈頂端及其分支動(dòng)脈瘤，至今仍被視為后循環(huán)動(dòng)脈瘤的主要手術(shù)入路之一。Yasargil［10］則提出采用翼點(diǎn)入路處理基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤，已被證實(shí)適用于大多數(shù)病例。近年來(lái)，顱底外科的迅速發(fā)展為動(dòng)脈瘤手術(shù)提供了新的入路選擇，如眶－顴－顳－翼點(diǎn)入路、經(jīng)巖骨幕上下聯(lián)合入路及枕下極外側(cè)入路等［5，11］。由于后循環(huán)動(dòng)脈瘤的復(fù)雜性，手術(shù)治療要根據(jù)動(dòng)脈瘤部位、指向及與周?chē)年P(guān)系等因素選擇短手術(shù)路徑，并且能夠暴露充分的入路是防止術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。根據(jù)本組經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于基底動(dòng)脈分叉部位、基底動(dòng)脈主干及大腦后動(dòng)脈PI段動(dòng)脈瘤采用傳統(tǒng)的翼點(diǎn)入路。此入路的優(yōu)點(diǎn)在于，能夠?yàn)槭中g(shù)提供較為滿(mǎn)意的解剖顯露，處理動(dòng)脈瘤時(shí)沿著基底動(dòng)脈的主干從遠(yuǎn)心端到近心端逐漸分離、暴露瘤頸，避免了動(dòng)脈瘤的提前破裂，有效地保護(hù)了穿支動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支，對(duì)于合并前循環(huán)動(dòng)脈瘤的患者可同時(shí)治療。

如果動(dòng)脈瘤位于椎動(dòng)脈干，最好采用“改良遠(yuǎn)外側(cè)入路”。由于椎動(dòng)脈顱外段常與肌肉、軟組織粘連緊密，周?chē)胸S富的靜脈叢及神經(jīng)結(jié)構(gòu)，手術(shù)尋找時(shí)費(fèi)工夫，且容易損傷，此入路不需椎動(dòng)脈顱外段分離，將硬腦膜打開(kāi)，牽開(kāi)小腦扁桃體便可以暴露椎動(dòng)脈，然后沿動(dòng)脈的主干上下尋找動(dòng)脈瘤?！案牧歼h(yuǎn)外側(cè)入路”避開(kāi)了椎動(dòng)脈顱外段的操作，最大限度地保護(hù)了血管和神經(jīng)，能夠較快地找到動(dòng)脈瘤并將之夾閉。其他部位動(dòng)脈瘤手術(shù)入路在此不再贅述。要達(dá)到最佳的臨床效果，除了術(shù)前個(gè)體化的設(shè)計(jì)，還需要術(shù)者具備豐富的顯微外科經(jīng)驗(yàn)和操作技巧。

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