王文靜 唐勇 張宇 陳慶 萬赤丹

隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟，外科醫(yī)師已將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于脾臟外科。腹腔鏡脾切除術(shù)已成為治療血液性疾病、脾臟良性腫瘤等疾病的首選術(shù)式[1]。大量研究證實[2-5]，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短、傷口美觀等優(yōu)點。為評估腹腔鏡手術(shù)的安全性及有效性，我們比較、分析了2010年1月至2014年5月我院行腹腔鏡脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)(laparoscopic splenectomy splenectomy plus pericardial devascularization,LS)103例和開腹脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)(open splenectomy plus pericardial devascularization，OS)110例病人的臨床資料?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

LS組適應(yīng)證與OS基本相同，排除高齡、重度肝硬化，心肺肝腎功能欠佳、既往有上腹部手術(shù)史、脾周圍炎及脾梗死病人。臨床診斷均為肝硬化門靜脈高壓癥并食管胃底靜脈曲張及脾功能亢進的病人共213例，腹腔鏡組(LS組)103例，開腹組(OS組)110例。其中肝炎后肝硬化207例，血吸蟲性肝硬化4例，自身免疫學(xué)肝炎并肝硬化2例。181例病人合并食管胃底靜脈曲張破裂出血，其余32例病人食管胃底靜脈曲張為重度并紅色癥陽性。

病人術(shù)前臨床資料見表1，LS組與OS組病人的年齡、性別、ASA(American Society of Anesthesiologists)分級、肝功能分級等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組病例術(shù)前臨床資料比較

二、圍手術(shù)期處理

術(shù)前常規(guī)行CT或磁共振增強的血管三維成像檢查，以了解脾臟大小、有無副脾，脾臟的血管分布及曲張靜脈分布情況。肝炎病人常規(guī)檢測病毒滴度，如肝炎病毒處于活動期，術(shù)前抗病毒治療至病毒滴度下降至正常后手術(shù)，抗病毒藥物繼續(xù)使用至手術(shù)當(dāng)日。術(shù)前評估肝功能分級情況，盡可能采取各種措施使肝功能達到Child B 級或以上，如血小板計數(shù)低于20×109/L或有嚴(yán)重出血傾向者[6]，術(shù)前可輸注濃縮血小板懸液1～2人份，術(shù)中常規(guī)使用自體血回輸裝置[7]。所有病人手術(shù)當(dāng)天開始使用抗生素，術(shù)后視病情使用3～5 d。術(shù)前抗病毒治療病人在術(shù)后第1天即開始經(jīng)胃管注入抗病毒藥物，拔除胃管后改口服。術(shù)后肛門恢復(fù)排氣后開始流質(zhì)飲食，腹水較多者常規(guī)利尿治療。

三、手術(shù)方法

1．開腹手術(shù) 采用左肋緣下斜切口，常規(guī)結(jié)扎脾動脈，脾切除后行賁門周圍血管離斷術(shù)，徹底離斷賁門和食管下段 6～8 cm范圍內(nèi)所有曲張血管,術(shù)畢于脾窩置引流管。

2．腹腔鏡手術(shù) 采用右側(cè)臥位，病人頭高20°～30°，左側(cè)抬高20°～40°，氣腹壓維持在10～12 mmHg，采用五孔法：臍右側(cè) 10 mm，左腋前線平臍12 mm，左鎖骨中線臍上/下 5 mm，右中腹12 mm，劍突下偏左側(cè)5 mm。術(shù)中根據(jù)脾臟大小適當(dāng)調(diào)整體位及Trocar的位置。先打開胃結(jié)腸韌帶處理脾動脈，脾臟切除順序基本循脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾蒂、脾膈韌帶和殘余的脾胃韌帶，斷流時沿賁門左側(cè)、胃小彎直至賁門右側(cè)、食管后方，食管兩側(cè)及食管前方的順次施行。3 mm以下血管用超聲刀離斷，3 mm以上血管用可吸收夾或Hem-o-lock夾夾閉后離斷，脾蒂、胃左血管及其胃支用Endo-GIA 離斷。徹底離斷賁門和食管下段6～8 cm范圍內(nèi)所有曲張血管。將左鎖骨中線延長至2～3 cm，脾臟置入取物袋后分塊取出，術(shù)畢于脾窩置引流管。

四、觀察指標(biāo)

兩組病人年齡、性別、ASA分級、肝功能Child分級、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切除脾重、術(shù)后腹腔引流量、排氣時間、并發(fā)癥(切口并發(fā)癥、腹腔出血、消化道出血、腹腔感染、肺部感染、胰腺炎、下肢深靜脈血栓、門靜脈栓塞、肝功能不全、腸梗阻、腹水等)發(fā)生率、術(shù)后住院時間。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

兩組病人手術(shù)均獲成功，無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后均康復(fù)出院，術(shù)后隨訪半年內(nèi)無明顯并發(fā)癥。兩組病人脾重差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，LS組的平均手術(shù)時間長于OS組，LS組術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔總引流量較OS組明顯減少(P<0.05)，術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間均明顯縮短(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 LS組與OS組臨床指標(biāo)比較

OS組中有13.6%(15例)病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，主要為切口感染、肺部感染、腹水，均保守治療緩解。LS組有9.7%(10例)病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，主要為肺部感染、胰腺炎、皮下氣腫及酸中毒、下肢深靜脈血栓，均保守治療緩解，無一例需手術(shù)治療。

LS組中轉(zhuǎn)開腹2例，中轉(zhuǎn)率為1.9%，其中1例脾切除完成后行斷流過程中出現(xiàn)胃底靜脈瘤破裂致胃內(nèi)大出血，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹行胃壁切開止血及斷流術(shù)；另外1例脾切除完成后病人出現(xiàn)皮下氣腫及酸中毒，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹行斷流手術(shù)。

討 論

目前斷流手術(shù)仍然是我國外科處理門靜脈高壓癥的主要方法之一，傳統(tǒng)行開腹脾切除加斷流術(shù)創(chuàng)傷較大，而肝硬化門靜脈高壓癥病人全身情況差，過大的手術(shù)創(chuàng)傷可以導(dǎo)致各種并發(fā)癥，甚至肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。但由于門靜脈高壓癥病人的脾臟往往巨大，影響視野，術(shù)中抓持和牽引困難，胃底、食管及脾周圍曲張的靜脈極易破裂造成難以控制的大出血，使得腹腔鏡手術(shù)發(fā)展較慢。隨著腔鏡器械的研發(fā)及手術(shù)技巧的積累，近年來國內(nèi)外學(xué)者在門靜脈高壓癥及巨脾病人中進行了一些探索，部分學(xué)者成功地完成了全腹腔鏡下手術(shù)，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)總體療效與開腹手術(shù)無明顯差異，或優(yōu)于開腹手術(shù)，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短、傷口美觀、生理功能干擾小等微創(chuàng)優(yōu)勢[8-9]。本研究中，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可明顯減少術(shù)中失血量、術(shù)后的引流量、排氣時間、住院時間，術(shù)后并發(fā)癥無明顯增加，這與文獻報告類似[10]。

門靜脈高壓癥病人行腹腔鏡手術(shù)的難點在于術(shù)野的暴露、巨脾的取出以及出血的控制，中轉(zhuǎn)的主要原因是術(shù)中出血，如何防治術(shù)中出血是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本文LS組中轉(zhuǎn)開腹2例(1.9%)，低于文獻報道[4-5]，1例脾臟切除完成后行斷流過程中出現(xiàn)胃底靜脈瘤破裂致胃內(nèi)大出血，另外1例脾臟切除完成后病人出現(xiàn)皮下氣腫及酸中毒，無一例因脾臟或曲張靜脈損傷出血而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。我們的經(jīng)驗如下：①由于脾臟腫大，手術(shù)空間狹小，顯露困難，采用右側(cè)臥位[11]，可借助體位及脾臟自身重量作用，輔以器械以增加操作空間，大多數(shù)可以有滿意的術(shù)野[12]。②腹部穿刺套管位置、數(shù)量及直徑應(yīng)根據(jù)脾臟位置、大小、術(shù)者習(xí)慣和器械不同而定，應(yīng)避免損傷腹壁曲張血管和腫大的脾臟，尤其是臍周和肝圓韌帶內(nèi)迂曲擴張的血管，第一個觀察孔可選擇在臍部右側(cè)，避免在臍部上下方，如其中血管曲張嚴(yán)重或巨脾，最好采用開放法建立氣腹，其余套管應(yīng)在直視下進行穿刺。③脾動脈預(yù)處理既可使脾臟自體血回輸，維持血循環(huán)穩(wěn)定，又可使脾臟血供減少，降低術(shù)中失血[13]。同時，由于脾臟縮小，操作空間增大，利于手術(shù)操作。④脾周韌帶的游離要遵循“先易后難，由淺入深，步步為營”的原則。先游離脾下極的脾結(jié)腸韌帶及脾臟后方的脾腎韌帶和部分脾膈韌帶，充分解剖脾蒂的下外側(cè)。再游離部分脾胃韌帶，充分顯露脾蒂的上內(nèi)側(cè)后離斷，待脾蒂的處理完成后最后處理剩余的脾胃韌帶和脾膈韌帶，該處胃和脾最為接近，尤其是脾胃韌帶上極，常常有較多曲張血管，是繼離斷脾蒂后最容易出血的部位，可采用血管夾夾閉后切斷，如曲張血管較多使用Endo-GIA離斷，更簡便安全。⑤脾蒂的處理：在門靜脈高壓巨脾時，脾靜脈壁薄、增粗，壓力增高，我們推薦使用Endo-GIA離斷脾蒂[14-15]。我們采用貫穿脾蒂后隧道的方式，用7號絲線穿過隧道懸吊起脾臟，脾蒂在有張力牽拉的情況下，用Endo-GIA穿過隧道一次性離斷很安全。⑥脾切除后，先剪開脾蒂吸盡脾殘血使其縮小后，再將脾剪成2～3塊后，便于裝入取物袋，即使是巨脾，將穿刺孔延長至3～4 cm即可順利取出，而無需做5～7 cm小切口。⑦肝硬化病人胃左血管曲張明顯，用Endo-GIA離斷安全省時，本文LS組所有病人均在分離貫穿賁門左右側(cè)隧道后，用Endo-GIA一并離斷胃左血管及其胃支，無一例出現(xiàn)胃壁或食管損傷或者因出血中轉(zhuǎn)開腹。

國內(nèi)外學(xué)者的研究表明LS的手術(shù)時間隨著脾臟增大、重量增加會明顯延長。有報道脾臟質(zhì)量大于1 000 g行LS的并發(fā)癥發(fā)生率是常規(guī)脾臟的14倍，中轉(zhuǎn)開腹率高達60%[16-17]。歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(The European Association for Endoscopic Surgery)公布的LS臨床應(yīng)用指南中建議腹腔鏡巨脾切除術(shù)應(yīng)考慮使用手助系統(tǒng)，并將門靜脈高壓癥巨脾列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證[18]。本文所有巨脾及重度靜脈曲張病人均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無一例需使用手助系統(tǒng)。LS組手術(shù)時間明顯比開腹長，主要與開展初期手術(shù)操作和配合不熟練有關(guān)，后期隨著技術(shù)水平的提高，手術(shù)時間與開腹手術(shù)時間相當(dāng)，由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷輕，有助于肝硬化病人生理功能的恢復(fù)，可明顯減少術(shù)后的住院時間。

LS的適應(yīng)證與開腹基本相同，只要選擇合適的穿刺套管位置、制定合理的手術(shù)流程和培養(yǎng)穩(wěn)定的手術(shù)團隊，巨脾和重度的靜脈曲張不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，但是對于高齡、重度肝硬化、心肺肝腎功能欠佳、既往有上腹部手術(shù)、脾周圍炎及脾梗死病人應(yīng)慎重選擇，在探索階段尤其如此，對于術(shù)中判斷風(fēng)險較高或者大出血處理困難時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。

本研究存在幾點不足之處。首先，本文是一個回顧性研究，病例選擇上的偏倚難以避免。其次，病例數(shù)量有限。再次，本研究中手術(shù)是由本中心的多位外科醫(yī)生完成，不同醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗的差異會影響研究結(jié)果。

根據(jù)已有的報道結(jié)合作者的經(jīng)驗，我們認(rèn)為門靜脈高壓癥病人行腹腔鏡下脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)在技術(shù)上是安全可行的，其近期效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，具有廣闊的應(yīng)用前景，但腹腔鏡脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)是一高風(fēng)險高難度手術(shù)，一旦出血，止血往往較為困難，因此腹腔鏡下手術(shù)中出血的預(yù)防遠重于止血。我們相信只要遵循基本的手術(shù)流程，具備嫻熟的腔鏡技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗，可以提高腹腔鏡操作的可實施性與成功率，實現(xiàn)微創(chuàng)化。我們期待有更多的中心、大樣本的前瞻性研究來評估這一種手術(shù)方式在門靜脈高壓癥病人中的應(yīng)用價值。

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