辛海貝 黃河

早在1997年Navarra等[1]便提出單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的概念，單孔腹腔鏡相比較傳統(tǒng)腹腔鏡具有更小的創(chuàng)傷、更佳的美觀效果，但是由于其技術(shù)設(shè)備要求高，費用昂貴，難以普及應(yīng)用[2]。LC臨床已開展20余年[3]，我院自1992年開展LC術(shù)，積累了較多傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗后，自2013年1月開始嘗試經(jīng)臍周三通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)(transumbilical three-channel laparoscopic cholecystectomy,TUT-LC)，至2014年1月共完成78例，取得了理想的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

所有入組病人均簽署知情同意書。78例TUT-LC病人均對美容效果要求較高、基礎(chǔ)情況良好、無手術(shù)禁忌證。經(jīng)超聲及MRCP等檢查確診為單純慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石或息肉，3個月內(nèi)無急性發(fā)作史，排除嚴(yán)重合并癥，排除腫瘤、膽管狹窄及結(jié)石，既往無腹部手術(shù)史?；仡櫺赃x擇一般情況相似病人80例作為對照組，兩組具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1．Trocar選擇 ①TUT-LC組：美國Stryker公司金屬10 mm Trocar 2個，金屬5 mm Trocar 1個。②LC組：廣州迪克公司塑料10 mm Trocar 2個，5 mm Trocar 1個。

2．手術(shù)醫(yī)生 兩組病例均為同一位高年資醫(yī)師主刀完成，圍手術(shù)期事項由同一組醫(yī)師處理。

3．手術(shù)方法 氣管插管、全身麻醉后取頭高足低左傾斜體位。除Trocar選擇不同外均采用相同常規(guī)腹腔鏡器械，CO2氣腹壓力10～12 mmHg。術(shù)者及持鏡者均立于病人左側(cè)。①LC組：取臍下緣做10 mm橫弧形切口，巾鉗拎起皮膚后氣腹針穿刺入腹腔建立氣腹，刺入10 mm Trocar，在腹腔鏡直視下分別于劍突下、右肋緣下穿刺入10 mm、5 mm Trocar；②TUT-LC組：建氣腹同LC組，氣腹建立后再分別于臍下緣穿刺10 mm Trocar、臍右上緣穿刺10 mm、左上緣穿刺5 mm Trocar，各Trocar呈倒“品”字形分布，分別置入電鉤及抓鉗。兩組手術(shù)步驟基本相同：先用電鉤或分離鉗分離粘連，顯露膽囊及肝十二指腸韌帶，提起膽囊底部，辨認膽總管及膽囊三角，于膽囊三角用電鉤切開漿膜層，辨認分離膽囊管、膽囊動脈，使用Hem-o-lock閉合膽囊管及膽囊動脈后分別剪斷。電鉤分離膽囊與膽囊床，創(chuàng)面電凝棒徹底電凝止血。LC組膽囊自臍下穿刺孔取出；TUT-LC組若結(jié)石較大，臍下穿刺孔擴大后仍取出困難可切開臍下與臍右上穿刺孔后取出，縫合腹白線及皮下脂肪層，對合皮膚整齊后使用生物膠予以黏合。

三、觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分(Wong-Baker量表)、術(shù)后并發(fā)癥、總住院費用、術(shù)后住院時間。隨訪外觀滿意度(記0～10分)2～14個月。

四、統(tǒng)計分析

采用SPSS(19.0版)統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用兩樣本率比較的χ2檢驗。設(shè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

LC組手術(shù)時間明顯短于TUT-LC組(P<0.01)，TUT-LC能獲得更好的病人外觀滿意度(P<0.01)(圖1)。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分、總住院費用及術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)；TUT-LC組無中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)LC的情況發(fā)生，兩組均無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例，無膽漏，無膽總管、腸道損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 TUT-LC術(shù)后6個月美容效果理想

討 論

隨著我國社會不斷發(fā)展，人們對術(shù)后美觀效果的要求越來越高，更小的創(chuàng)傷、更好的美容效果、更快的手術(shù)恢復(fù)成為外科醫(yī)師與病人新的追求目標(biāo)[4]。2004年Kalloo等[5]提出了經(jīng)自然腔道(食管、胃)的腹腔鏡手術(shù)，但由于自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)要求大，且存在腹腔污染和臟器穿孔等風(fēng)險，同時又受設(shè)備、器械等諸多因素的限制，目前在國內(nèi)尚難廣泛應(yīng)用[6]。張忠濤等于2008年率先在我國開展經(jīng)臍周單孔LC(腹腔鏡外科雜志，2008，13：314.)，我院自2010年開始嘗試單孔腹腔鏡技術(shù)，病人手術(shù)效果普遍滿意，但目前市場成熟的單孔多通道裝置，如TriPort套管、GelPort套管、Uni-X套管或S-portal套管、AirSeal套管、Novare系統(tǒng)等[7]普遍價格昂貴，且存在切口長度過大及病人術(shù)后較疼痛等因素，使我們嘗試對其改進。

表1 兩組手術(shù)結(jié)果比較

我們采用經(jīng)臍周獨立三通道法建立Trocar通道，取得了滿意的效果。該方法中的3個Trocar完全獨立，且呈倒“品”字排列，這樣鏡頭與操作器械之間就有了成角的關(guān)系，且各器械之間距離可做到大于1 cm，避免了單一切口造成三通道直線關(guān)系帶來的操作困難，從而一定程度上避免器械“打架”現(xiàn)象，加之3個Trocar均獨立穿刺，其利用腹壁自身的張力防止漏氣，可有效地維持氣腹[8]；同時3個穿刺孔相互獨立，之間有組織皮膚間隔，手術(shù)操作避免了單孔多通道裝置對腹壁的擴張、壓迫作用，降低了缺血程度，術(shù)后傷口恢復(fù)更快。因該方法無需使用附加裝置，不增加病人費用，同樣可以達到與單孔多通道裝置相同的器械操作靈活和氣密性好的效果，更適合在我國基層單位開展推廣[9]。

TUT-LC和傳統(tǒng)LC的Trocar通道建立以后的手術(shù)步驟基本上是一致的，即解剖分離膽囊前后三角，充分游離出膽囊動脈和膽囊管，分別使用Hem-o-lock夾閉后切斷，電鉤剝除膽囊。但由于單孔LC特殊的入路方式，使操作困難遠遠大于傳統(tǒng)的LC。我們通過78例的操作并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻[10-13]，總結(jié)TUT-LC要求及技巧如下：①術(shù)者腹腔鏡基本功扎實，持鏡者經(jīng)驗豐富，能適時調(diào)整鏡頭深度，術(shù)中若腹腔鏡鏡桿與操作器械相互干擾，可適當(dāng)后退鏡頭，調(diào)整鏡頭焦段達到拉近視野的目的；②既往也曾嘗試右手使用5 mm Trocar，對于膽囊管及膽囊動脈的處理使用縫扎打結(jié)的方法，但是由于經(jīng)臍周入路延長了器械在腹腔內(nèi)部分，延長了操作力臂，加大縫合打結(jié)難度，手術(shù)時間及風(fēng)險大大增加。故右手繼續(xù)使用10 mm Trocar，實踐中我們發(fā)現(xiàn)只要右手Trocar與觀察孔之間距離大于1 cm，器械之間“打架”現(xiàn)象便會大大緩解；③對于Trocar末端膨大部分，應(yīng)錯開放置，Trocar上個連接口開口方向也盡量朝向外，最大程度上利用空間。

本組病人隨訪2～14個月，所有病人均恢復(fù)良好，無手術(shù)復(fù)發(fā)及副損傷發(fā)生，其原因考慮為以下兩方面：①對于病人的選擇上，嚴(yán)格把握適應(yīng)證[14]：術(shù)前詳細評估基礎(chǔ)疾病情況，嚴(yán)重糖尿病、高血壓病人應(yīng)予以排除，要求無腹部手術(shù)史，無急性膽囊炎發(fā)作，無合并膽道疾病，術(shù)前超聲提示膽囊輪廓清楚，大小正常，膽囊壁厚在3 mm以內(nèi)；對于肥胖病人，由于腹壁較厚，限制了操作孔的自由度，身高過高的病人，延長了臍部與膽囊的距離，普通器械難以操作，所以體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>35 kg/m2、身高>180 cm的病人應(yīng)予以排除。②兩組病例主刀均為同一位高年資醫(yī)師，具有豐富的傳統(tǒng)LC手術(shù)經(jīng)驗、扎實的腹腔鏡操作基本功，有可能消除了TUT-LC的某些技術(shù)難點對結(jié)果造成的影響。故對于技術(shù)尚未成熟的醫(yī)生，建議熟練掌握傳統(tǒng)三孔法、二孔法LC手術(shù)技巧后并能處理各種手術(shù)難點、術(shù)中變化情況后再開始著手TUT-LC[15]。

1 Navarra G, Pozza E, Occhionorelli S, et al. One-wound laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg,1997,84:695.

2 蔡洎東,李偉軍.常規(guī)腔鏡器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)36例經(jīng)驗總結(jié). 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2014,12:204-205.

3 Zahedi T.Laparoscopic cholecystectomy.N Engl J Med,1994,331:54-55.

4 朱江帆.腹壁無瘢痕手術(shù).腹部外科，2010，23：6-7.

5 Kalloo AN,Singh VK,Jagannath SB,et al.Flexible transgastric peritoneoscopy:a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc,2004,60:114-117．

6 郭偉,張忠濤,韓威,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)120例回顧性分析.中國實用外科雜志,2010,30:304-307.

7 Romanelli JR,Mark L,Omotosho PA.Single port laparoscopic cholecystectomy with the TriPort system：a case report. Surg Innov,2008,15:223-228.

8 王成,黃強,林先盛,等.經(jīng)臍“小三角置入法”單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床應(yīng)用研究.肝膽外科雜志,2011,19: 273-275.

9 Ge JY,Wang L,Zou H,et al.Periumbilical laparoscopic surgery through triple channels using common instrumentation. Exp Ther Med,2013,5:1053-1056.

10Cao LP,Que RS,Zhou F,et al.Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy using traditional laparoscopic instruments:a report of thirty-six cases.J Zhejiang Univ Sci B,2011,12:862-866.

11Hensel M,Schernikau U,Schmidt A,et al.Comparison between transvaginal and laparoscopic cholecystectomy-a retrospective case-control study. Zentralbl Chir,2012,137:48-54.

12何濤，潘杰，董嘉天，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)44例分析.實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29：1305-1307.

13駱成玉，季曉昕，張鍵，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗.中華外科雜志，2011，49：424-427.

14馬海,李楊,楊玉東,等.經(jīng)臍單一部位三通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)60例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11:947-950.

15李臨海,王昆華,龔昆梅,等.普通腹腔鏡器械經(jīng)臍單一部位與三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的對比研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12:18-20.