曹亞娟 孫喜太

肥胖已成為嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問題，目前我國的肥胖癥病人即體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)>27.5 kg/m2者，已超過9 000萬。包括飲食控制、運(yùn)動療法及藥物治療等傳統(tǒng)方法[1]難以達(dá)到滿意的減重效果，尤其對BMI>35 kg/m2的重度肥胖者。手術(shù)治療是唯一能使肥胖病人長期而穩(wěn)定減重的方法，包括腔鏡下Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)在內(nèi)的減重手術(shù)在緩解2型糖尿病方面的療效已得到證實(shí)[2-4]，但在其他合并癥方面的療效證據(jù)較少，本研究評估了LRYGB對肥胖及其多種合并癥治療的應(yīng)用價(jià)值，以期為今后的臨床診療提供幫助。

資料與方法

一、病例資料

2011年11月至2013年4月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院接受LRYGB的肥胖癥病人23例，其中，男性6例，女性17例，平均年齡41.9歲(25～61歲)。術(shù)前BMI平均35.2 kg/m2(27.5～48.5 kg/m2)。23例病人中，合并2型糖尿病15例(65.2%)，其中7例口服降糖藥，3例需胰島素治療，5例同時(shí)使用口服降糖藥和胰島素；合并高血壓10例(43.5%)，脂肪肝13例(56.5%)，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征13例(56.5%)，多囊卵巢綜合征3例(17.6%)，其中2例月經(jīng)周期不規(guī)律，伴有膝關(guān)節(jié)慢性勞損1例(4.3%)。同時(shí)具有兩種合并癥者8例(34.8%)，具有三種及以上合并癥者9例(39.1%)。排除繼發(fā)性肥胖及手術(shù)禁忌證，詳細(xì)交代診療規(guī)程、圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后獲益并簽署知情同意書后，所有病例均由同一專業(yè)組醫(yī)師施行手術(shù)治療。

二、方法

1．術(shù)前準(zhǔn)備 所有病人術(shù)前須行全面檢查，并接受多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)(包括外科、內(nèi)分泌科、麻醉科及營養(yǎng)科等)的評估，進(jìn)行心理測評與輔導(dǎo)。同時(shí)監(jiān)測血壓、血糖等水平，進(jìn)行必要的內(nèi)科干預(yù)。

2．手術(shù)方法 病人全身麻醉后取分腿仰臥位，雙腿予以氣壓治療。于左側(cè)臍旁3 cm切開皮膚1.2 cm，腔鏡監(jiān)視下以加長Trocar穿刺進(jìn)腹，建立氣腹，壓力設(shè)置為15 mmHg。于左肋下腋前線、劍突下3 cm和臍上2 cm偏右分別置入12 mm、5 mm和5 mm的Trocar。懸吊肝左外葉以暴露胃底賁門。取頭高腳低位，下拉胃底，游離小網(wǎng)膜，沿賁門右側(cè)打開漿膜，避開迷走神經(jīng)干，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，直視胃后壁，預(yù)置胃管退至食管內(nèi)，直線型切割閉合器自胃后壁逐步向左至His角離斷賁門下胃壁，形成近端小胃囊體積約30 ml。測量Treitz韌帶到近端空腸約100 cm處，以空腸對系膜緣與近端小胃囊行胃-空腸吻合，吻合口直徑約20 mm。離斷該吻合口近端空腸，從胃腸吻合口遠(yuǎn)端測量空腸約100 cm，將其與近端空腸行側(cè)側(cè)吻合，吻合口直徑約45 mm。驗(yàn)證吻合口無明顯滲漏后，關(guān)閉系膜裂孔，移除肝懸吊帶，沖洗術(shù)野，重新留置胃管，并于吻合口旁放置引流管。術(shù)畢。

3．術(shù)后處理 術(shù)后24 h拔除胃管，進(jìn)食清流質(zhì)，并停用制酸治療；48 h內(nèi)停用預(yù)防性抗感染治療；腹腔引流液少于15 ml/d，拔除腹腔引流管。平均術(shù)后5 d(4～12 d)出院。

4．?dāng)?shù)據(jù)收集

(1)術(shù)前：BMI；合并癥；空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)；糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)；三酰甘油(Triglyceride,TG)。

(2)手術(shù)細(xì)節(jié)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、圍術(shù)期并發(fā)癥。

(3)術(shù)后：術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，記錄病人的BMI、FBG、HbA1c、TG，并監(jiān)測血壓，對術(shù)前有睡眠呼吸暫停綜合征者復(fù)查多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、手術(shù)情況及并發(fā)癥

所有病人均成功接受LRYGB，平均手術(shù)時(shí)間(143.7±40.7) min(90～230 min)，術(shù)后平均住院時(shí)間5 d(4～12 d)。23例病人均無術(shù)中并發(fā)癥，無一例死亡。有3例病人多量進(jìn)食后有嘔吐癥狀，其中1例嘔吐較頻繁，經(jīng)飲食指導(dǎo)在2～3個(gè)月后癥狀緩解。無腹痛、腹瀉、腸梗阻、消化道出血、吻合口瘺等并發(fā)癥。本組3例病人出現(xiàn)脫發(fā)，術(shù)后2～3個(gè)月最為明顯。

二、術(shù)后減重相關(guān)指標(biāo)變化情況

23例病人術(shù)前BMI介于26.7～48.5 kg/m2，平均35.2 kg/m2，術(shù)后復(fù)診計(jì)算病人BMI值呈逐漸減低水平，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。至術(shù)后12個(gè)月時(shí)BMI平均值為25.7 kg/m2，已低于27.5 kg/m2即我國肥胖標(biāo)準(zhǔn)。

三、術(shù)后合并癥緩解情況

15例合并2型糖尿病者，術(shù)后多數(shù)病人無需降糖藥物或胰島素治療，其FBG從術(shù)后1個(gè)月開始均低于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)，術(shù)后6個(gè)月開始其FBG平均值低于6.1 mmol/L，恢復(fù)至正常范圍。同期監(jiān)測HbA1c水平，術(shù)后1個(gè)月開始與術(shù)前比較明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)，術(shù)后6個(gè)月開始HbA1c平均值低于6%，恢復(fù)至正常范圍。到術(shù)后12個(gè)月時(shí)有10例(66.7%)2型糖尿病病人達(dá)到臨床完全緩解(非藥物干預(yù)下FBG<5.55 mmol/L，HbA1c<6%)，3例(20.0%)血糖得到控制(非藥物干預(yù)下HbA1c<7%)，2例(13.3%)血糖得到改善(FBG下降>1.39 mmo/L，HbA1c降幅>1%)。伴發(fā)高血壓者10例，僅2例至術(shù)后12個(gè)月時(shí)舒張壓仍偏高，繼續(xù)口服藥物控制血壓，但降壓藥物由術(shù)前“三聯(lián)”減為單藥降壓。合并高血脂者13例，術(shù)后1個(gè)月開始其TG水平較術(shù)前均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)，術(shù)后3個(gè)月開始其TG平均水平低于1.7 mmol/L，恢復(fù)至正常范圍，且均未予降脂藥物干預(yù)。合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病人13例，術(shù)后早期打鼾癥狀明顯改善，術(shù)后3～6個(gè)月癥狀基本緩解，復(fù)查多導(dǎo)睡眠圖提示由中重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征轉(zhuǎn)為輕度甚至無異常。合并多囊卵巢綜合征者3例，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查婦科彩超均有明顯改善，2例月經(jīng)周期不規(guī)律者恢復(fù)正常周期。

表1 BMI、FBG、HbA1c和TG的變化情況±s)

注：與術(shù)前比較，aP<0.01；測定BMI、FBG、HbA1c、TG值的樣本分別為23例、15例、15例和13例

討 論

肥胖癥可引起很多并發(fā)疾病，如2型糖尿病、高血壓、冠心病、高脂血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征以及骨關(guān)節(jié)退行性變等。這些臨床現(xiàn)象在同一病人身上聚集，并具有共同的病理生理機(jī)制即胰島素抵抗，被命名為代謝綜合征。它是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，將直接影響健康甚至威脅生命[5-6]。減重是治療重度肥胖，預(yù)防、減緩甚至阻止肥胖合并癥發(fā)生發(fā)展的方法。傳統(tǒng)的運(yùn)動鍛煉、飲食控制、藥物治療等可以起到一定的控制甚至減輕體重的目的，但是這些方法很難徹底根治肥胖癥，一段時(shí)間后體重會出現(xiàn)明顯的反彈。目前，手術(shù)是唯一能使重度肥胖者長期而穩(wěn)定減重的方法，并且有效地緩解甚至治愈其相關(guān)并發(fā)疾病[7-10]。

通過本組資料可以觀察到，病人術(shù)后1個(gè)月開始BMI較術(shù)前顯著減低，隨著時(shí)間推移，其體重持續(xù)減輕，效果明顯。多數(shù)病人伴發(fā)多種合并癥，術(shù)后均有不同程度的改善。66.7%的2型糖尿病病人達(dá)到臨床完全緩解，無需口服降糖藥物或胰島素替代治療，其FBG、HbA1c早期有明顯減低，但多數(shù)在術(shù)后6個(gè)月左右恢復(fù)到正常范圍，部分病人術(shù)后12個(gè)月糖尿病未能達(dá)到臨床完全緩解的，考慮其可能存在一定程度的胰島功能減退。而手術(shù)能夠改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)[11]，故未達(dá)到臨床完全緩解病人術(shù)后FBG、HbA1c水平較術(shù)前也是有所改善的，同時(shí)胰島素或降糖藥物的用量明顯減少，所有病人術(shù)后未出現(xiàn)低血糖發(fā)作。所有13例高脂血癥病人TG水平均有顯著改善，在術(shù)后早期即明顯減低，3個(gè)月左右逐步恢復(fù)正常，6～12個(gè)月時(shí)其TG水平在正常范圍達(dá)到新的穩(wěn)態(tài)。LRYGB為兼有吸收不良及限制作用的混合型手術(shù)，術(shù)后通過影響病人食物中脂質(zhì)的攝入量以及干擾脂質(zhì)的腸肝循環(huán)，從而對脂代謝有明顯的改善作用。10例合并高血壓的肥胖病人，術(shù)后經(jīng)過飲食調(diào)整，隨著體重的下降及穩(wěn)定，通過其容量負(fù)荷、胰島素抵抗、外周血管阻力變化、腎素-血管緊張素系統(tǒng)[12]等變化，血壓水平得到了有效的改善。

LRYGB為目前最主流的減重術(shù)式[1]，療效顯著，其并發(fā)癥少，早期并發(fā)癥主要是消化道出血、吻合口瘺等，遠(yuǎn)期主要是內(nèi)疝、吻合口狹窄以及吻合口潰瘍等[3，7，13]。而術(shù)后飲食指導(dǎo)是保證手術(shù)療效、避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥、改善病人術(shù)后不適的至關(guān)重要的環(huán)節(jié)[14-15]。其目的是形成新的生活習(xí)慣，保證必需營養(yǎng)素的補(bǔ)充，促進(jìn)并維持機(jī)體代謝改善。具體措施如下：①流質(zhì)飲食逐漸過渡至均衡飲食；②每日攝入足量液體，避免碳酸飲料；③富含蛋白質(zhì)，避免高熱量食物；④少量多餐，避免過度進(jìn)食；⑤緩慢進(jìn)食，每餐大約20～30min，細(xì)嚼慢咽；⑥每日補(bǔ)充必需的維生素，適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)。對于接受減重手術(shù)的育齡期婦女，盡可能避免術(shù)后1年內(nèi)妊娠，如果妊娠，則應(yīng)監(jiān)測營養(yǎng)狀況，預(yù)防母嬰營養(yǎng)不良。同時(shí)要對病人進(jìn)行運(yùn)動指導(dǎo)，注意循序漸進(jìn)，并選擇適宜的運(yùn)動類別，避免進(jìn)行劇烈的競技類項(xiàng)目。本組資料在隨訪過程中，部分病人術(shù)后自覺易疲憊乏力，少數(shù)精力較術(shù)前欠佳，考慮與病人體重進(jìn)行性下降，能量消耗過多且攝入不足有關(guān)，經(jīng)過反復(fù)飲食指導(dǎo)，逐步調(diào)整生活習(xí)慣后有明顯好轉(zhuǎn)。病人術(shù)后體重逐步減輕，6個(gè)月后減輕幅度減緩，逐步達(dá)到穩(wěn)定體重，同時(shí)擺脫合并癥的束縛，能夠很好地適應(yīng)日常工作及適度鍛煉，生活質(zhì)量得到明顯提升。3例病人出現(xiàn)脫發(fā)現(xiàn)象，術(shù)后2～3個(gè)月最為明顯，考慮與胃旁路術(shù)后蛋白質(zhì)、維生素及微量元素等攝入不足有關(guān)，注意營養(yǎng)素的全面均衡，并長期補(bǔ)充復(fù)合維生素，脫發(fā)癥狀逐步改善。

本研究顯示LRYGB對于肥胖癥減重效果良好，且持續(xù)有效，手術(shù)安全，并發(fā)癥少，同時(shí)可以改善肥胖合并癥，尤其對合并2型糖尿病、高血壓、高脂血癥等具有極好的治療作用，長期療效待進(jìn)一步隨訪觀察。

1BuchwaldH，OienDM.Metabolic/bariatricsurgeryworldwide2011.ObesSurg, 2013,23:427-436.

2RossiM,BarrettoFereiradaSilvaR,ChavesAlcntaraGJr,etal.Remissionofmetabolicsyndrome:astudyof140patientssixmonthsafterRoux-en-Ygastricbypass.ObesSurg, 2008,18:601-606.

3DixonJB，leRouxCW，RubinoF，etal.Bariatricsurgeryfortype2diabetes.Lancet, 2012,379:2300-2311.

4KeidarA,HershkopKJ,MarkoL,etal.Roux-en-Ygastricbypassvssleevegastrectomyforobesepatientswithtype2diabetes:arandomisedtrial.Diabetologia, 2013,56:1914-1918.

5EckelRH,GrundySM,ZimmetPZ.Themetabolicsyndrome.TheLancet, 2005,365:1415-1428.

6PadwalRS.Obesity,diabetes,andthemetabolicsyndrome:theglobalscourge.CanJCardiol, 2014,30:467-472.

7HigaK,HoT,TerceroF,etal.LaparoscopicRoux-en-Ygastricbypass: 10-yearfollow-up.SurgObesRelatDis, 2011,7:516-525.

8BuchwaldH,EstokR,FahrbachK,etal.Weightandtype2diabetesafterbariatricsurgery:systematicreviewandmeta-analysis.AmJMed, 2009,122:248-256e245.

9PournarasDJ,OsborneA,HawkinsSC,etal.Remissionoftype2diabetesaftergastricbypassandbanding:mechanismsand2yearoutcomes.AnnSurg, 2010,252:966-971.

10DarMS,ChapmanWH3rd,PenderJR,etal.GLP-1responsetoamixedmeal:whathappens10yearsafterRoux-en-Ygastricbypass(RYGB)?ObesSurg,2012,22:1077-1083.

11MingroneG，Castagneto-GisseyL.Mechanismsofearlyimprovementresolutionoftype2diabetesafterbariatricsurgery.DiabetesMetab，2009,35:518-523.

12MokdadAH，F(xiàn)ordES，BowmanBA，etal.PrevalenceofObesity,diabetes,andobesity-relatedhealthriskfactors.JAMA, 2003,289:76-79.

13WittgroveAC,ClarkGW,SchubertKR.Laparoscopicgastricbypass,Roux-en-Y:techniqueandresultsin75patientswith3-30monthsfollow-up.ObesSurg, 1996,6:500-504.

14OdstrcilEA,MartinezJG,SantaAnaCA,etal.Thecontributionofmalabsorptiontothereductioninnetenergyabsorptionafterlong-limbRoux-en-Ygastricbypass.AmJClinNutr, 2010,92:704-713.

15NguyenNT,MasoomiH,MagnoCP,etal.Trendsinuseofbariatricsurgery, 2003-2008.JAmCollSurg,2011,213:261-266.