方芳 王浩 方朝義

（上海中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生，上海 201203）

憑脈診病斷證，是中醫(yī)處理臨床問題具有代表性的有效方法，亦被廣大群眾視為中醫(yī)的象征:“三個指頭一個枕頭”。脈診是中醫(yī)診法重要的組成部分，是辨證論治不可或缺的客觀依據(jù)之一，在中醫(yī)診斷學(xué)中占有重要地位。脈診作為一種頗具中國特色的診斷技能，歷史非常悠久，但自1840年以來，西學(xué)東漸，脈學(xué)的發(fā)展歷經(jīng)前所未有的挑戰(zhàn)，時至當(dāng)今，更由于部分中醫(yī)臨床陣地的“西化”，使得傳統(tǒng)的診斷方法面臨或可失傳的境地。

基于我們對《中醫(yī)診斷學(xué)》“脈診”內(nèi)容的學(xué)習(xí)、認(rèn)識和臨床見習(xí)、實習(xí)的感觸，認(rèn)為在目前紛雜的中醫(yī)科研思路中，有必要對臨床中醫(yī)工作者的脈診理論和實踐技能進(jìn)行客觀評價。因此，我們以中醫(yī)臨床人才的高層位——國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才為研究平臺，調(diào)研逐漸被邊緣化的中醫(yī)特色診斷方法“脈診”在中醫(yī)藥前沿高級人群實踐工作中的實際意義和運用概況，以期從當(dāng)今中醫(yī)臨床角度，為脈診理論和實踐規(guī)范化進(jìn)程提供臨床一線數(shù)據(jù)支撐。

本研究分預(yù)調(diào)查和正式調(diào)查2個階段進(jìn)行。預(yù)調(diào)查階段主要是將課題組在指導(dǎo)老師及有關(guān)專家指導(dǎo)下設(shè)計的問卷在小范圍內(nèi)進(jìn)行咨詢調(diào)研，回收后，針對問卷加以統(tǒng)計，并作初步分析，以期優(yōu)化、完善問卷內(nèi)容。正式調(diào)查階段則是將完善后的問卷通過現(xiàn)場問卷發(fā)放和電子郵件發(fā)放相結(jié)合的方式，開展項目研究。現(xiàn)將咨詢調(diào)研結(jié)果總結(jié)如下。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 對象選擇參加問卷調(diào)查的專家均來自臨床一線，并已被國家中醫(yī)藥管理局或河北省中醫(yī)藥管理局遴選為全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、全國第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，或河北省第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、河北省第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人。

1.2 問卷設(shè)計及發(fā)放情況課題組在系統(tǒng)學(xué)習(xí)《中醫(yī)診斷學(xué)》課程以及相關(guān)脈學(xué)專著的基礎(chǔ)上，對近年來有關(guān)脈診研究的文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析討論，制訂設(shè)計方案，精心設(shè)置問卷內(nèi)容，并于2011-07在寧夏銀川舉行的中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)診斷學(xué)分會學(xué)術(shù)年會上，請教、咨詢國內(nèi)部分著名中醫(yī)診斷學(xué)專家、學(xué)者。而后，經(jīng)導(dǎo)師指導(dǎo)，加以修改、完善，形成初始問卷。于2011-08在河北省中醫(yī)藥科研方法培訓(xùn)班（2011-08-15—2011-08-17）上發(fā)放問卷40份。

1.3 統(tǒng)計處理按照初始設(shè)計方案，先將相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行歸類，然后統(tǒng)計問卷各問題的頻數(shù)，計算其在所涉各問題中所占的百分比，排出序次。

2 結(jié)果

2.1 基本信息本調(diào)查共回收有效問卷39份。在回收的有效問卷中，涉及各類臨床人才39人，男19人，女20人;所有被調(diào)查者均為副高以上臨床職稱，從醫(yī)年限10～15年8人，16～20年14人，20年以上17人;被調(diào)查者所在臨床機(jī)構(gòu)分布為:省級中醫(yī)或綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)9人，地市級中醫(yī)或綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)25人，縣級中醫(yī)或綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)5人;內(nèi)科26人，外科、婦科、兒科、骨傷科各2人，其他學(xué)科5人;國家級優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才和（或）老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人17人，省級優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才和（或）老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人22人。

2.2 脈診技能傳承方式及評價59.0%（23人次）的被調(diào)查者認(rèn)為，脈診技能的掌握受益最多的是在“本科教育”階段。同時，也與“拜師學(xué)藝”（14人次，35.9%）和“自身揣摩”（6人次，15.4%）密不可分。與師輩相比，19人（48.7%）認(rèn)為他們這一代人脈診“技巧一般”，并有17人（43.6%）認(rèn)為“遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及”師輩，只有3人（7.7%）認(rèn)為切脈技巧與師輩“不相上下”。與此同時，還表示了對下一級醫(yī)生脈診技巧的憂慮:認(rèn)為下一級醫(yī)生的脈診“技巧一般”的有25人，占64.1%;“遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及”的有10人，占25.6%;認(rèn)為“不相上下”的僅有2人，占5.1%。在對自己脈診技能和方法影響最深的古代醫(yī)家中，按照由多到少的次序排列，依次為張仲景、李時珍、王叔和、張景岳、李中梓、扁鵲、滑伯仁及周學(xué)霆。

2.3 脈診的價值及意義調(diào)查結(jié)果本部分設(shè)計了8個問題，從被調(diào)查對象對脈診的認(rèn)識和實踐運用以及與其它診法的比較等方面進(jìn)行問卷評價。見表1。

表1 脈診的價值及意義調(diào)查結(jié)果

由表1可見，92.3%的人認(rèn)為脈診的方法“極其重要”或“非常重要”，并有71.8%的人認(rèn)為脈診應(yīng)該排在各種診法的前兩位。76.9%的人在臨床上對患者的脈象均加以診察，尤其是對于危重患者，脈診的運用率可達(dá)79.5%; 56.4%的人認(rèn)為與舌診相比，脈診的臨床意義“不相上下”。

此外，按照統(tǒng)計頻次分析，大家認(rèn)為脈診的臨床意義在于能夠判斷“疾病性質(zhì)”（33人次）、分析“病證虛實”（31人次）、推斷“疾病部位”（24人次）及估計“病情預(yù)后”（24人次）。64.1%的人認(rèn)為脈診的方法在臨床有被淡化的趨勢，究其原因主要為“理論抽象”（32人次）、“缺乏經(jīng)濟(jì)效益”（12人次）、“方法陳舊”（4人次）、“意義一般”（4人次）。

2.4 診脈方法在診脈的常用部位中，全部被調(diào)查者均以切“寸口脈”為主，有8人（20.5%）兼及“趺陽脈”，只有1人（2.5%）輔以“人迎脈”，所有人員在臨床均不使用“太溪脈”。

在診脈指法的運用上，29人（74.4%）是以“三指總按與單按相結(jié)合”，另外10人（25.6%）主要采用“三指同時按脈”的方式。

在診脈時間上，25人（64.1%）“平均分配給每個患者的時間”大致在3 min左右，在5 min或5 min以上者分別占到10.3%（4人）。另有6人（15.4%）診脈時間在1 min左右。

2.5 病脈歸類調(diào)查結(jié)果在課題組對浮、沉、遲、數(shù)、虛、實六綱脈所包括的脈象進(jìn)行的調(diào)查中，被調(diào)查者顯示出了非常不一致的觀點，體現(xiàn)了其對病脈歸類的不同意見。具體見表2。

表2 病脈歸類調(diào)查結(jié)果

2.6 對脈診一般知識的理解34人（87.2%）認(rèn)為寸口脈（寸關(guān)尺）與相應(yīng)臟腑配屬的理論“非常有意義”，4人（10.3%）認(rèn)為“意義一般”，1人（2.5%）認(rèn)為這種配屬方法“荒唐”。關(guān)于脈象的種類:18人（46.2%）認(rèn)為病脈的數(shù)量在“16～20種”之間，16人（41%）認(rèn)為在“10種左右”，另有3人（7.7%）認(rèn)為病脈數(shù)量在“21～25種”之間，1人（2.5%）認(rèn)為在“28種以上”。30人（76.9%）贊同以“浮沉遲數(shù)虛實”六綱脈來概括病脈，也有5人（12.8%）認(rèn)為這種方法不科學(xué)，另有3人（7.7%）則表示“說不清楚”。

對于脈診理論中爭議較多的“脈癥從舍”和“弦緩脈”能否相兼的問題:當(dāng)脈癥相逆時，30人（76.9%）的被調(diào)查者認(rèn)為，可以采用“舍脈從癥”或“舍癥從脈”的方式處理，另8人（20.5%）的人認(rèn)為不可以。26人（66.7%）認(rèn)為弦緩脈可以相兼出現(xiàn)，8人（20.5%）則表示“說不好”，另有5人（12.8%）認(rèn)為二者不可以相兼出現(xiàn)。

2.7 脈診現(xiàn)代研究及其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合在對現(xiàn)代脈診儀器設(shè)備“脈象儀”的研究與使用進(jìn)行的調(diào)研問題中，所有調(diào)查對象均未使用或見過脈象儀，但31人（79.5%）表示“聽說過”，另有8人（20.5%）表示“不清楚”。30人（76.9%）認(rèn)為脈象儀的研制“不可以”替代傳統(tǒng)憑手摸脈的方法，也有8人（20.5%）表示“說不好”，只有1人（2.5%）認(rèn)為可以替代。在問到“切脈的同時，您是否讓患者做心電圖檢查”時，34人（87.2%）表示應(yīng)“根據(jù)病情需要做”，分別有2人（5.1%）“很少做”或認(rèn)為“沒必要做”，僅有1人（2.5%）認(rèn)為“必做”。

3 討論

3.1 問卷設(shè)計與完善本次問卷在專家指導(dǎo)下，共設(shè)計了30個問題，內(nèi)容涵蓋了對脈診價值和意義的評價、脈診的方法與傳承，以及對脈診一般知識的理解和對重要理論問題的認(rèn)識等方面。但在對預(yù)調(diào)查結(jié)果分析的過程中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，具體包括:①問卷打印、校對的失誤;②問卷措詞的欠嚴(yán)謹(jǐn)性;③題型（單選、多選）設(shè)置的不合理性;④個別問題備選答案順序有待調(diào)整;⑤個別問題的備選答案有待補(bǔ)充。以上問題已在正式問卷中得以解決。

3.2 調(diào)查對象的代表性與真實性本次調(diào)查的對象覆蓋了目前河北省中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才所有培訓(xùn)項目，均來自臨床第一線，是經(jīng)過國家或省內(nèi)層層選拔出的臨床工作佼佼者。就參與本次調(diào)研的范圍來看，各科分布較為均衡，代表性很強(qiáng)。由于采用了即時問卷、即時回收的方式，因此，使得本次調(diào)查更為真實、客觀。

3.3 脈診在現(xiàn)今臨床仍有著非常重要的實用價值通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，作為高層次人才培養(yǎng)對象，這些人員在其自身業(yè)務(wù)成長以及“讀經(jīng)典、拜名師、做臨床”的過程中，非常重視傳統(tǒng)中醫(yī)診法的運用和價值體現(xiàn)。更多的分析，將在本研究項目后續(xù)正式調(diào)研階段，圍繞“抽樣文獻(xiàn)調(diào)查”進(jìn)一步展開。

3.4 脈診被“淡化”的原因分析脈診，又稱切脈、診脈、候脈等。《素問·三部九候論》將脈診提到很高的地位，指出:“人有三部，部有三候，以決死生，以處百病?！薄峨y經(jīng)》繼承了《內(nèi)經(jīng)》的學(xué)術(shù)思想，首創(chuàng)“獨取寸口”的理論，并一直沿用至今。此后，歷代醫(yī)家大都十分重視脈診，均從不同側(cè)面強(qiáng)調(diào)了脈診的重要作用。如李東垣指出“持脈有道，虛靜有保……以此參伍，以決死生之分矣”，張景岳則認(rèn)為:“脈者，血氣之神，邪正之鑒也?！毙祆`胎也提出“虛實之要，莫逃乎脈”。中醫(yī)傳統(tǒng)的脈診方法曾被現(xiàn)代自然科學(xué)家稱為“無創(chuàng)傷性診斷的巔峰”。然而，在所謂“中醫(yī)現(xiàn)代化”的過程中，中醫(yī)傳統(tǒng)的診斷方法面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。望、聞、問、切的技能融入了“微觀”檢測，醫(yī)療單位給各科室制定的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)使得中醫(yī)師在追逐經(jīng)濟(jì)效益的同時，使得“脈診”等傳統(tǒng)方法邊緣化，甚至成了可有可無的“擺設(shè)”。通過本次調(diào)查，我們認(rèn)為，脈診技能被“淡化”的主要原因是“傳承的難度”和“經(jīng)濟(jì)效益的缺失”。在此，期望脈診客觀化研究進(jìn)程進(jìn)一步加快，同時呼吁國家從衛(wèi)生工作政策上加大對中醫(yī)藥的扶持力度，不以經(jīng)濟(jì)效益作為評價中醫(yī)師臨床工作業(yè)績的主要考核指標(biāo)。

3.5 脈診的理論研究亟待加強(qiáng)本次調(diào)查顯示，被調(diào)查對象對病脈種類的認(rèn)識差異很大，與傳統(tǒng)中醫(yī)28脈相比，大多數(shù)（35人，89.7%）認(rèn)為其數(shù)量當(dāng)在10～20種之間。這一結(jié)果，凸顯出中醫(yī)臨床陣地的缺失和實踐視野的局限。另外，對于病脈分類的不同認(rèn)識，也使得“對脈象特征的界定”這一命題顯得格外重要。今后，中醫(yī)學(xué)術(shù)界應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對脈診的理論研究，提高對疑難病癥的診斷水平。必要時，借助現(xiàn)代研究手段和方法，延伸學(xué)術(shù)視野，提升診療水平。

（本文編輯:李珊珊）