李冠華 張 力 賈 瑋 李月川

1 病例報(bào)告

患者 女，33歲。主因間斷咳嗽伴發(fā)熱10余日，咳膿痰聲嘶5 d，進(jìn)行性呼吸困難2 d，于2011年6月3日入院?；颊哂谌朐呵?0余天受涼后出現(xiàn)咳嗽、咽痛、流涕伴發(fā)熱，無明顯咳痰，體溫最高達(dá)37.5℃，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予頭孢拉定抗感染治療，體溫37.0～37.2℃，仍間斷咳嗽，咳黃痰，呈塊狀，尚能咳出，給予頭孢他啶及利巴韋林抗感染治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)聲音嘶啞，無嗆咳、胸痛。2 d前出現(xiàn)憋喘，進(jìn)行性呼吸困難，咳出痰后，癥狀可緩解。為進(jìn)一步診治收入我科。既往體健。查體：體溫37.8℃，脈搏107次/min，呼吸32次/min，血壓124/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。意識(shí)清晰，端坐呼吸，不能平臥，唇甲無發(fā)紺，頸部可聞及吸呼雙相喘鳴音，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。體液免疫正常,血抗可溶性抗原（ENA）抗體均陰性；細(xì)胞免疫正常,人類免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒陰性；查胸部CT 3D重建：氣管內(nèi)呈“絲瓜瓤”狀內(nèi)容物，雙側(cè)支氣管管壁增厚，管腔纖細(xì)，左下葉基底段支氣管可見支氣管液相，管腔幾近阻塞，縱隔有明顯腫大淋巴結(jié)，見圖1。入院次日行纖維支氣管鏡檢查，雙側(cè)聲帶上均附著黃白色分泌物而導(dǎo)致聲門閉合不全，并可見聲門下氣道內(nèi)大量黃白色附著物，見圖2。因纖維支氣管鏡刺激，患者突然出現(xiàn)劇烈咳嗽，隨即咳出大量黃綠色黏稠分泌物，其間可見深褐色塊狀物。喘息癥狀明顯緩解，大氣道喘鳴音消失。因患者仍咳嗽劇烈，不能耐受纖維支氣管鏡檢查且大氣道阻塞癥狀已緩解，故停止纖維支氣管鏡檢查?？瘸龅姆置谖锼蜋z微生物室及病理室檢查?？紤]有細(xì)菌及真菌的混合感染，予靜脈滴注伊曲康唑200 mg，每12 h 1次，兩日后為每日1次和美洛培南1 g，每8 h 1次及對(duì)癥治療。入院后5日再次行纖維支氣管鏡檢查，見聲門有黃白色分泌物附著，大氣道黏膜充血水腫增厚欠光滑，自聲門起至左右主支氣管氣道內(nèi)附著多發(fā)點(diǎn)片狀及結(jié)節(jié)狀白色膜狀物，于膜部連續(xù)成條狀，段以下支氣管未累及，各葉段支氣管開口通暢。于右上下葉間脊取活檢并行中間支氣管黏膜刷檢，見圖3?；颊咛蹬囵B(yǎng)4次為曲霉菌（+）；支氣管鏡刷檢涂片：偶見真菌菌絲；支氣管鏡活檢病理：壞死組織及少許炎性滲出物，可見真菌及菌絲?？瘸龅姆置谖锊±恚憾嗔垦仔岳w維素樣滲出物，炎性細(xì)胞以中性分葉核細(xì)胞為主，其中見少許退變真菌菌絲，碘酸雪夫染色（PAS）陽性。最終診斷：侵襲性氣管支氣管曲霉菌病并聲門受累及大氣道阻塞。給予靜脈伊曲康唑3周后口服1周及霧化吸入兩性霉素B 0.25 mg+5 mL生理鹽水每日3次2周抗真菌治療。入院后3周復(fù)查纖維支氣管鏡：聲門附著物消失，氣道黏膜充血水腫增厚明顯減輕，氣道內(nèi)的白色附著物消失，見圖4。入院4周后患者出院，繼續(xù)口服伊曲康唑治療2周后停藥，隨訪9個(gè)月無復(fù)發(fā)。

2 討論

曲霉菌累及氣管支氣管的臨床情況主要包括腐生性、過敏性和侵襲性3種[1]。侵襲性氣管支氣管曲霉菌?。↖TBA）是一種相當(dāng)少見的曲霉菌相關(guān)的肺部疾患。ITBA通常發(fā)生在有嚴(yán)重免疫抑制和長期中性粒細(xì)胞減少癥的患者，如人免疫缺陷病毒（HIV）感染、器官移植、酗酒和血液系統(tǒng)惡性腫瘤。ITBA也可見于無免疫抑制但有慢性疾病的患者，免疫功能正常者也可以罹患。ITBA的發(fā)生與不同的基礎(chǔ)疾病相關(guān)，包括如胸腺瘤、乳腺、肺、食管和腎的惡性腫瘤，以及糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、結(jié)核后的氣道狹窄等慢性疾病[2]。另外，流感、廣譜抗生素和皮質(zhì)激素的治療也與ITBA有關(guān)。本例無免疫缺陷及粒細(xì)胞減少病史，在疾病早期有上呼吸道感染的癥狀且曾使用過廣譜抗生素超過1周，說明免疫功能正常患者在某種情況下同樣可以罹患?xì)獾狼咕腥尽?/p>

Figure 1 Chest CT on admission圖1 入院時(shí)胸部CT

Figure 3 The broronchoscopic examination 5 days after admission圖3 入院后5日纖維支氣管鏡檢查

由曲霉菌感染引起氣道腔內(nèi)腫塊已經(jīng)作為大氣道內(nèi)或支氣管內(nèi)曲霉腫被報(bào)道[3]。單獨(dú)氣管支氣管受累的ITBA其胸片及CT掃描可以無肺部病變。部分患者CT掃描和支氣管內(nèi)超聲均能證明支氣管壁受累和管腔狹窄。纖支鏡可以獲取標(biāo)本明確診斷，清理氣道，迅速解除氣道阻塞。在一些病例中，明視病變可能是唯一的診斷線索[4]。本例胸部CT示氣管內(nèi)松散分布不規(guī)則內(nèi)容物，雙側(cè)支氣管管壁增厚，管腔纖細(xì)，雙側(cè)支氣管束增粗，雙肺中下葉小斑點(diǎn)、片狀影與文獻(xiàn)報(bào)道的氣管支氣管曲霉菌病的影像學(xué)表現(xiàn)一致。通過纖維支氣管鏡取到分泌物及黏膜活檢，培養(yǎng)及病理發(fā)現(xiàn)曲霉菌，結(jié)合臨床和影像學(xué)及纖支鏡下直視所見明確診斷。本例主要是曲霉菌累及聲門及大氣道，支氣管及肺也輕度受累，表現(xiàn)為聲音嘶啞和大氣道堵塞窒息的癥狀。當(dāng)因纖維支氣管鏡刺激，患者咳出大量黃綠色黏稠分泌物后迅速解除了氣道阻塞，喘息癥狀明顯緩解，大氣道喘鳴音消失。所以積極的纖維支氣管鏡檢查對(duì)于早期診斷，解除氣道阻塞，早期予抗真菌治療十分重要?？拐婢委煹寞煶虘?yīng)個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)患者的免疫功能狀態(tài)及原發(fā)病的轉(zhuǎn)歸情況來決定。

Figure 2 The bronchoscopic examination 2 days after admission圖2 入院后次日纖維支氣管鏡檢查

Figure 4 The bronchoscopic examination 3 weeks after admission圖4 入院后3周纖維支氣管鏡檢查

[1]Krenke R,Grabczak EM.Tracheobronchial manifestations of Asper?gillus infections[J].Scientific World Journal,2011,11(10)：2310-2329.

[2]Ramos A,Segovia J,Gómez-Bueno M,et al.Pseudomembranous As?pergillus tracheobronchitis in a heart transplant recipient:case re?port[J].Transpl Infect Dis,2010,12(1):60-63.

[3]Krenke R,Ko?kowska-Le-niak A,Pa?ynyczko G,et al.Ulcerative and pseudomembranous Aspergillus tracheobronchitis in a patient with acute myeloid leukemia[J].Int J Hematol,2009,89(3):257-258.

[4]Patel N,Saleh A,Raoof S,et al.Tracheobronchial manifestations of aspergillosis[J].J Bronchology Interv Pulmonol,2010,17(1):45-53.