馬艷華 許崇游 李榮華 殷 愷

根管預(yù)備中會不可避免地產(chǎn)生玷污層。去除玷污層，一方面有利于消毒藥物滲透，預(yù)防感染，另一方面可提高根管充填材料對根管壁良好的適應(yīng)性、根管封閉性及根管治療的質(zhì)量。目前，雖然新的去除根管玷污層的沖洗方法有很多，但是由于很多因素并未用于實(shí)踐，國內(nèi)仍然是超聲沖洗占主導(dǎo)地位。彎曲根管玷污層的清除是臨床的難點(diǎn)。本研究擬通過不同沖洗方案對下頜第一磨牙彎曲根管玷污層去除效果進(jìn)行比較，尋求有效、切實(shí)可行的去除彎曲根管玷污層的方法，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 離體牙的收集 收集我院口腔科因牙周病拔除的下頜第一磨牙，去除牙石和根周軟組織后，置于0.9%氯化鈉溶液中保存于4℃冰箱內(nèi)備用。從中選取近中根管彎曲的40顆牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肉眼、20倍體視顯微鏡下根尖孔完整。（2）無齲壞，無充填修復(fù)。（3）未進(jìn)行過牙髓治療。（4）X線片顯示近中根管為兩獨(dú)立的單根管，Schneider法測量彎曲度為20°～38°。（5）4 mm≤根管彎曲部的長度＜6 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肉眼、體視顯微鏡觀察牙體已存在裂紋，或者牙體已破壞。（2）X線片顯示根管已鈣化，根管內(nèi)吸收。

1.1.2 材料與設(shè)備 游標(biāo)卡尺（哈爾濱量具刀具集團(tuán)有限責(zé)任公司），體視顯微鏡（上海光學(xué)儀器廠），數(shù)字化X線攝影系統(tǒng)（西諾德，德國），不銹鋼K銼、ProTaper Universal、Max-i-Probe側(cè)方開口沖洗針（登士柏，瑞士），17%EDTA（17 g乙二胺四乙酸二鈉鹽加5 mol/L NaOH 9.25 mL，用雙蒸水稀釋至100 mL，調(diào)pH至7.5），3%次氯酸鈉（NaOCl），Nanosem 430熱場發(fā)射掃描電子顯微鏡（FEI公司，美國），超聲治療儀（賽特力，法國）。

1.2 方法

1.2.1 根管預(yù)備 將各組離體牙在水冷卻下用金剛砂車針縱向截?cái)?，只剩余用于研究的近頰根管部分，后從釉牙骨質(zhì)界上方2 mm截冠，開髓，拔髓，使用手用ProTaper Universal按照說明書冠向下法預(yù)備根管至F3。每一次更換器械后，均用側(cè)方開口沖洗針以1 mL 3%次氯酸鈉沖洗根管30 s，根管預(yù)備完成后，再用5 mL0.9%氯化鈉溶液沖洗根管，最后用氯化鈉溶液浸濕的棉球保持根管濕潤。上述根管預(yù)備均由同一人完成。

1.2.2 分組 將上述樣本隨機(jī)分為4組，各組最終沖洗方法不同。A組：注射器沖洗，沖洗時(shí)使針頭深達(dá)工作長度，并上下提拉針頭，達(dá)到無阻力無嵌塞，回流通暢。B組：#30K銼提拉沖洗，沖洗時(shí)使K銼預(yù)彎深達(dá)工作長度，并上下提拉K銼，頻率為100次/min。C組：被動超聲沖洗（passive ultrasonic ir?rigation,PUI）。超聲銼不彎曲，銼尖在彎曲起始處冠方0.5 mm以內(nèi)。D組：#30K銼提拉沖洗+PUI。C、D組PUI采用間斷沖洗方式，即先向根管內(nèi)用注射器注入沖洗液，再插入超聲銼進(jìn)行振蕩，分3個(gè)循環(huán)（每次更新的沖洗液量為1 mL，沖洗時(shí)間為20 s)。沖洗液為3%NaOCl和17%EDTA，用量均為3 mL，沖洗時(shí)間均為1 min。

1.2.3 樣本制備及掃描電鏡觀察 在水冷卻下，用金剛砂車針沿根管長軸在近遠(yuǎn)中面各預(yù)備一溝槽，用骨鑿劈開，共獲得40個(gè)樣本，并分別在彎曲起始處、彎曲起始處以下2 mm處刻痕，將根管分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三部分。樣本制備后，依次放入50%、70%、80%、90%乙醇和無水乙醇中各15 min脫水，干燥，噴金。在熱場發(fā)射掃描電子顯微鏡下觀察上述各部分的根管壁，以雙盲法隨機(jī)讀取3個(gè)視野拍照，并參考Caron等[1]的玷污層評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，將每部分3個(gè)視野的平均分作為該部分的分值。玷污層評分標(biāo)準(zhǔn)為1分：無玷污層，牙本質(zhì)小管開放。2分：少量、散在的玷污層，牙本質(zhì)小管開放。3分：薄的玷污層，牙本質(zhì)小管部分開放。4分：局部覆蓋著厚玷污層。5分：完全覆蓋著厚玷污層。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用±s表示，均行正態(tài)性檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)轉(zhuǎn)換，各組標(biāo)本根管長度，根管彎曲度比較應(yīng)用單因素方差分析。根管壁玷污層評分為等級資料，組間比較應(yīng)用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，兩兩比較應(yīng)用Mann-Whit?ney檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組標(biāo)本比較 A～D組平均根管長度（mm）分別為15.17±0.35、15.08±0.43、15.11±0.39、15.09± 0.44，平均根管彎曲度分別為31.55°±3.45°、31.55°± 4.32°、31.30°±4.27°、31.30°±3.41°，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分別為0.101，0.031，均P＞0.05）。

2.2 各組玷污層去除情況

2.2.1 電鏡觀察 在Ⅰ、Ⅱ處根管壁，D、C組均為少量、散在的玷污層，牙本質(zhì)小管開放，A、B組均為薄的玷污層，牙本質(zhì)小管部分開放。在Ⅲ處根管壁，D組為薄的玷污層，A組有厚玷污層覆蓋，牙本質(zhì)小管部分開放，見圖1。

Figure 1 The removal of smear layer at each section of root canal wall in four groups(SEM,original magnification,×1 000)圖1 各處根管壁各組玷污層清除情況（掃描電鏡，×1 000）

2.2.2 根管壁玷污層評分比較 見表1。在Ⅰ、Ⅱ處，C、D組均低于A、B組（均P＜0.05），C、D組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在Ⅲ處，D組低于A、B、C組，B、C組低于A組（均P＜0.05）。

Table 1 Smear layer scores at each section of root canal wall in four groups表1 各組各部分根管壁的玷污層評分（n=20，分，±s）

Table 1 Smear layer scores at each section of root canal wall in four groups表1 各組各部分根管壁的玷污層評分（n=20，分，±s）

＊P＜0.05；a與A組比較，b與B組比較，c與C組比較，P＜0.05

組別A組B組C組D組HⅠⅡⅢ2.38±0.45 2.35±0.56 2.00±0.31ab 2.02±0.28ab 12.124＊2.58±0.48 2.45±0.47 2.08±0.32ab 2.07±0.26ab 16.562＊3.03±0.57 2.62±0.33a 2.72±0.29a 2.37±0.30abc 19.462＊

3 討論

根管預(yù)備后，因器械清理和擴(kuò)銼對根管壁產(chǎn)生壓力而使牙本質(zhì)移位和變形，殘余的牙髓組織、牙本質(zhì)碎屑、唾液、細(xì)菌均可黏著在根管壁上形成玷污層[2]。臨床上，常用注射器或合并超聲進(jìn)行根管沖洗。彎曲根管玷污層的去除是臨床較為棘手的問題。

有研究指出在彎曲根管中超聲銼在根管彎曲部產(chǎn)生根管偏移，且與根管壁間的應(yīng)力可限制其作用[3]。本研究中超聲銼不彎曲，位于彎曲起始處的冠方0.5 mm內(nèi)，正是為了減少上述不利影響。近來有研究發(fā)現(xiàn)超聲沖洗清潔主根管的能力優(yōu)于其他沖洗系統(tǒng)，而且有效沖洗深度超過超聲銼尖端3 mm[4-5]，本研究C組Ⅰ、Ⅱ處根管壁間玷污層去除情況相近，與前述結(jié)論相一致。超聲治療儀主要通過產(chǎn)生空穴效應(yīng)和聲流效應(yīng)，與沖洗液協(xié)同清洗根管壁。聲流作用常呈現(xiàn)為沖洗液沿著整個(gè)銼向內(nèi)和向外的渦流，綜合效果產(chǎn)生從根尖向冠方的流動?？昭ㄗ饔檬侵冈诟哳l振蕩的超聲作用下，沖洗液中形成氣泡或所謂空穴，空穴崩潰時(shí)，產(chǎn)生的沖擊波大大增強(qiáng)了超聲的機(jī)械作用[6]，這可能是Ⅲ處根管壁C組優(yōu)于A組，以及D組優(yōu)于B組的原因。有研究認(rèn)為器械在根管內(nèi)活動，能產(chǎn)生流液體動力學(xué)（stream hydrody?namics）現(xiàn)象，使沖洗液到達(dá)根管系統(tǒng)更深處，更能夠去除碎屑、生物膜[7]，并且器械與根管壁間的狹小間隙能導(dǎo)致更有效的液體動力流[8]，因此本研究采用了#30K銼提拉沖洗去除根管彎曲部的玷污層；Ⅲ處根管壁D組與C組間的差異證明了與根尖預(yù)備大小相同的K銼提拉造成了明顯的液體動力流，使沖洗液深入根管，更充分發(fā)揮作用。

本研究顯示Ⅰ處根管壁玷污層評分中，D、C組均低于A、B組，D、C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明K銼提拉沖洗聯(lián)合PUI和PUI均較注射器沖洗、K銼提拉沖洗有效。#30K銼提拉在直根管部分并未增強(qiáng)超聲沖洗的作用，可能與K銼提拉未能在根管冠方形成有效的液體動力流有關(guān)，以上結(jié)果顯示了超聲沖洗在直根管部分的優(yōu)越性。在Ⅱ處根管壁，D、C組去除玷污層較B組明顯，較A組更明顯，D組較C組評分略低，表明K銼提拉沖洗聯(lián)合PUI和PUI在根管彎曲起始處根方2 mm內(nèi)強(qiáng)于K銼提拉沖洗和注射器沖洗，與Munoz等[4]對超聲沖洗進(jìn)入彎曲根管深度的研究相似，可能由于超聲所致的空化作用而使效果顯著提高[6]，且#30K銼提拉可能在該部分根管壁增加了超聲沖洗的作用。在Ⅲ處根管壁，D組分值最低，與A、B、C組差異明顯，B、C組低于A組，說明K銼提拉沖洗聯(lián)合PUI在根管彎曲部優(yōu)于K銼提拉沖洗、PUI，#30K銼提拉和PUI共同作用提高了Ⅲ處（根管末端）的清潔效果。

綜上，將超聲銼置于根管彎曲起始處冠方，對于彎曲根管的各部分管壁，K銼提拉沖洗聯(lián)合PUI均能有效清除玷污層，顯示了不銹鋼K銼（與根尖預(yù)備的大小相同）提拉法聯(lián)合PUI沖洗彎曲根管的優(yōu)勢，是目前臨床條件下彎曲根管清理的一種有效、可行的方法。

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