陳 震 王西墨 尹注增 李國遜 王效民

急性低位結(jié)腸梗阻是中晚期結(jié)直腸癌的常見首 發(fā)癥狀，發(fā)病率可達(dá)7%～29%[1-2]，臨床以左半結(jié)腸癌居多，約占66%[3]。左半結(jié)直腸癌繼發(fā)急性梗阻后病情急重且進(jìn)展迅速，處理不及時(shí)病死率達(dá)29.27%[4]。如何解除腸道梗阻、實(shí)現(xiàn)腫瘤的一期根治性切除吻合和避免術(shù)后吻合口瘺是治療左半結(jié)直腸癌急性梗阻的關(guān)鍵。以往，臨床上多采用分期手術(shù)或術(shù)中灌洗后一期切除吻合兩種方法完成，但無論哪種方法都有不可避免的弊端[5]。近年來，結(jié)腸鏡下金屬腸道支架置入和經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入在急性左半結(jié)直腸癌性梗阻的應(yīng)用成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)[5-6]，但如何選擇此兩種方案進(jìn)行個(gè)體化治療，鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。本文對(duì)比研究了我院采用結(jié)腸鏡下金屬腸道支架與經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入2種方法治療急性左半結(jié)直腸癌性梗阻的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇天津市人民醫(yī)院2011年8月—2013年12月入院的左半結(jié)直腸癌性梗阻患者，隨機(jī)抽取經(jīng)結(jié)腸鏡放置金屬支架治療組患者（支架組）和經(jīng)結(jié)腸鏡放置腸梗阻導(dǎo)管治療組患者（導(dǎo)管組）各40例。男46例，女34例，年齡44～77歲；所有患者均經(jīng)立位腹平片、CT及結(jié)腸鏡檢查確診為結(jié)腸脾曲以下腫瘤合并完全性腸梗阻，但無絞窄性腸梗阻。2組間性別、年齡、腫瘤部位、病理分型、病理組織學(xué)分類及Dukes分期等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

Table 1 Comparison of general data between two groups表1 2組患者一般情況比較 （n=40）

1.2 器械與方法 腸梗阻導(dǎo)管選用日本Create公司的經(jīng)肛型腸梗阻減壓導(dǎo)管套件，包括硬導(dǎo)絲、支撐導(dǎo)管、擴(kuò)張?zhí)綏l、帶氣囊腸梗阻導(dǎo)管和“Y型”接頭。金屬支架選用NiTishape?memoryalloy(NiTiSMA)支架。其他包括：Olympus CF A260I型結(jié)腸鏡、Olympus XP260型超細(xì)內(nèi)鏡、ERBE公司EIP2水泵、Philips數(shù)字X線機(jī)、Boston公司的“黃斑馬”導(dǎo)絲，COOK公司的超滑導(dǎo)絲。結(jié)腸鏡下金屬支架置入和經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入由同一內(nèi)鏡醫(yī)生操作。X線導(dǎo)引下，經(jīng)結(jié)腸鏡置入導(dǎo)絲通過狹窄段達(dá)近端擴(kuò)張腸管，沿導(dǎo)絲置入造影管，注入適量碘佛醇，觀察狹窄部位的形態(tài)、長度，退鏡并留置導(dǎo)絲于腸腔內(nèi)。支架組經(jīng)導(dǎo)絲球囊擴(kuò)張狹窄部位，選擇合適直徑及長度（比狹窄部位加長4 cm）的金屬支架，經(jīng)導(dǎo)絲插入金屬支架先端越過狹窄段達(dá)擴(kuò)張腸管內(nèi)，保證金屬支架兩端分別超出狹窄部位遠(yuǎn)近端2 cm后釋放金屬支架(對(duì)于直腸癌患者所置入的支架下緣距離腫瘤下緣應(yīng)小于1 cm)。導(dǎo)管組經(jīng)導(dǎo)絲插入導(dǎo)引管先端越過狹窄段，再更換中段加硬導(dǎo)絲，并經(jīng)導(dǎo)絲及導(dǎo)引管插入擴(kuò)張?zhí)綏l，擴(kuò)張后留置導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲及導(dǎo)引管插入腸梗阻導(dǎo)管，先端越過狹窄段到達(dá)擴(kuò)張腸管，于先端氣囊內(nèi)注入25 mL無菌水，固定導(dǎo)管?；颊叻祷夭》亢蠹闯Ｒ?guī)開始腸梗阻導(dǎo)管結(jié)腸沖洗[7]。所有患者待腸梗阻緩解后（7 d左右），均行一期開腹腫瘤根治性切除、腸管吻合術(shù)。其中導(dǎo)管組有2例患者因?qū)Ч軠p壓引流不暢，梗阻緩解不明顯被迫行急癥手術(shù)。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）比較2組的操作時(shí)間、置入成功率、并發(fā)癥（支架移位、導(dǎo)管脫出、腸破裂或穿孔）及費(fèi)用。（2）比較2組腸梗阻的治療療效，觀察指標(biāo)包括腹痛腹脹緩解時(shí)間、腹圍縮小程度（測(cè)量臍水平腹部的周徑變化，梗阻緩解后測(cè)量值/置入術(shù)前測(cè)量值×100%）；立位腹平片變化（梗阻近端腸管內(nèi)徑變化）、梗阻緩解前后C反應(yīng)蛋白（CRP）變化。（3）梗阻緩解后，比較2組手術(shù)時(shí)間、吻合口瘺及切口感染發(fā)生率、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組置入技術(shù)比較 支架組中乙狀結(jié)腸癌2例和結(jié)腸脾曲癌3例失敗，導(dǎo)管組中乙狀結(jié)腸癌1例失敗，2組置入成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。支架組操作時(shí)間較導(dǎo)管組長，費(fèi)用較導(dǎo)管組高（P＜0.05）。2組均未出現(xiàn)技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，見表2。

Table 2 Comparison of technical data between two groups表2 支架組與導(dǎo)管組技術(shù)比較 （n=40）

2.2 2組腸梗阻的治療效果比較 見表3。支架組腹痛腹脹緩解時(shí)間明顯快于導(dǎo)管組，梗阻近端腸管內(nèi)徑差值和CRP差值大于導(dǎo)管組（P＜0.05）。導(dǎo)管組有2例因?qū)Ч軠p壓引流不暢，梗阻緩解不明顯行急癥手術(shù)，2組間平均腹圍縮小率和梗阻緩解率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Table 3 Comparison of the therapeutic effect between two groups表3 支架組與導(dǎo)管組腸梗阻治療效果比較 （n=40）

2.3 腸梗阻緩解后2組手術(shù)療效比較 2組患者在腸梗阻明顯緩解后均未出現(xiàn)吻合口瘺，2組間手術(shù)時(shí)間、切口感染發(fā)生率以及住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

Table 4 Comparison of the curative effect between two groups表4 支架組與導(dǎo)管組腸梗阻緩解后手術(shù)療效比較

3 討論

外科手術(shù)是治療結(jié)直腸惡性腫瘤的主要手段，手術(shù)方案為根治性切除腫瘤、區(qū)域淋巴結(jié)清掃和一期行腸吻合。由于解剖、病理和生理等因素，左半結(jié)直腸癌發(fā)病隱匿，臨床進(jìn)展緩慢，急性腸梗阻常常是中晚期左半結(jié)直腸癌患者的首發(fā)癥狀[8]。結(jié)腸梗阻多為機(jī)械性閉袢低位梗阻，容易造成腸管破裂穿孔；腸梗阻發(fā)生后腸黏膜屏障受損可引起菌群移位，導(dǎo)致菌血癥甚至感染性休克。因此，左半結(jié)直腸癌急性梗阻臨床診斷一經(jīng)明確，即應(yīng)采取積極的措施。傳統(tǒng)的手術(shù)方案多為急癥手術(shù)，主要包括：（1）一期結(jié)腸造瘺（或加腫瘤切除）及二期造瘺還納術(shù)。（2）術(shù)中腸道灌洗及一期切除吻合術(shù)等[9]。但是，急診結(jié)直腸手術(shù)，由于患者一般情況較差，無法進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)病死率可高達(dá)23%，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)50%左右[10]。此外，術(shù)中灌洗后行Ⅰ期結(jié)直腸切除吻合術(shù)，增加了腹腔污染的概率，術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%左右[11]。

隨著內(nèi)鏡及介入技術(shù)的發(fā)展，如經(jīng)結(jié)腸鏡放置金屬腸道支架、放置經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管，首先解除左半結(jié)直腸癌急性梗阻，梗阻緩解后再行一期手術(shù)切除吻合已成為了上述患者的主要治療方案[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，支架組置入成功率為87.5%，導(dǎo)管組置入成功率為97.5%，且均未出現(xiàn)并發(fā)癥；但支架組操作時(shí)間及費(fèi)用均明顯高于導(dǎo)管組。腸梗阻導(dǎo)管是一個(gè)封閉的引流系統(tǒng)，可準(zhǔn)確記錄患者腸道引流量，這對(duì)急性腸梗阻患者評(píng)估體液丟失，維持水電解質(zhì)平衡尤為重要。與腸梗阻導(dǎo)管相比，腸道支架置入術(shù)后可能并發(fā)腸穿孔、腸出血、支架移位和阻塞等并發(fā)癥，這與內(nèi)鏡醫(yī)師的操作經(jīng)驗(yàn)和技巧、病變位置形態(tài)及支架類型等有關(guān)[14]。因此，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和操作安全性角度考慮經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管優(yōu)于金屬腸道支架。其次，對(duì)比兩組腸梗阻緩解情況，支架組梗阻緩解率為100%，導(dǎo)管組為95%，但導(dǎo)管組2例患者因梗阻未能緩解，行急癥手術(shù)治療。分析其失敗原因?yàn)?，腸梗阻導(dǎo)管直徑相對(duì)較細(xì)，減壓時(shí)發(fā)生了管腔堵塞。雖經(jīng)文獻(xiàn)報(bào)道的持續(xù)負(fù)壓吸引或反復(fù)灌洗等方法[6]，減壓效果仍然不理想，被迫急癥手術(shù)。有研究報(bào)道，CRP可作為評(píng)價(jià)腸道屏障損傷程度的指標(biāo)[15]。本研究結(jié)果證實(shí)，金屬腸道支架緩解腸梗阻所需時(shí)間明顯短于經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管組，CRP差值亦明顯優(yōu)于導(dǎo)管組。

當(dāng)腸梗阻緩解后，2組患者行一期腫瘤根治切除并吻合，均未出現(xiàn)吻合口瘺。并且2組手術(shù)時(shí)間、切口感染率和住院時(shí)間也無顯著差異。這說明上述兩種方案均可作為治療左半結(jié)直腸癌急性梗阻的安全有效手段，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率。

此外，有研究報(bào)道，采用上述方案亦為一期腹腔鏡左半結(jié)直腸癌根治術(shù)創(chuàng)造了條件[8]。金屬腸道支架還可作為晚期左半結(jié)直腸癌的姑息性治療，以改善腫瘤患者生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間[14]。

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