陳 云 袁如玉 李廣平 閆哲慧

主動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度作為反映動(dòng)脈彈性功能的一項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)心血管事件的發(fā)生具有較高的預(yù)測價(jià)值。然而該檢查方法卻由于其檢測設(shè)備昂貴、對(duì)操作人員技術(shù)要求嚴(yán)格等原因并未在臨床上廣泛應(yīng)用。動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)（ambulatory arterial stiffness index，AASI）是一項(xiàng)非侵入性檢測動(dòng)脈彈性功能的新指標(biāo)，由24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pres?sure monitor,ABPM)中的數(shù)據(jù)得出，與脈搏波傳導(dǎo)速度相關(guān)性較高[1]，能獨(dú)立預(yù)測心血管事件。臨床上動(dòng)態(tài)血壓應(yīng)用越來越廣泛，英國已經(jīng)將動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測用于協(xié)助高血壓診治并寫入NICE指南[2]。但對(duì)于

AASI的影響因素及其對(duì)高血壓靶器官損害的研究不多。本研究旨在探討影響原發(fā)性高血壓患者AA?SI的因素及AASI對(duì)心、腎及外周血管靶器官的損害，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年1月—2013年6月在我院心內(nèi)科住院的原發(fā)性高血壓患者330例。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合2010年版《中國高血壓防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓，合并嚴(yán)重疾?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ?，急性左心衰，中、重度腎功能不全，血液系統(tǒng)疾病等），特殊類型心臟?。ㄈ顼L(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心肌病等）以及ABPM讀數(shù)白天＜10次或夜間＜5次，或總讀數(shù)＜20次，成功率＜80%的患者。

1.2 方法

1.2.1 ABPM測定 采用美國Meditech ABPM-05監(jiān)測肱動(dòng)脈血壓，6：01～22：00，每30 min測量1次；22：01～6：00，每60 min測量1次；受試者日?；顒?dòng)不受限，記錄每位患者的24 h平均指標(biāo)，包括24 h收縮壓（SBP）、24 h舒張壓（DBP）、日間收縮壓（dSBP）、日間舒張壓（dDBP）、夜間收縮壓（nSBP）、夜間舒張壓（nDBP）、24 h心率（HR）、24 h脈壓（PP)、24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（SBPSD）、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（DBPSD）、24 h心率標(biāo)準(zhǔn)差（HRSD）、血壓杓型，夜間血壓下降率=（日間血壓平均值-夜間血壓平均值）/日間血壓平均值，非杓型血壓定義為夜間血壓下降率＜10%。根據(jù)獲得的24 h血壓記錄值，以舒張壓為縱坐標(biāo)，收縮壓為橫坐標(biāo)，建立線性回歸模型，AASI定義為1-回歸系數(shù)，以AASI值＜0.5為低AASI組（167例，0.379±0.093），AASI值≥0.5為高AASI組（163例，0.616± 0.086）。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影 常規(guī)按照J(rèn)udlkin’s法進(jìn)行。以冠狀動(dòng)脈左主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈中≥1支血管或主要分支狹窄程度≥50%作為冠脈病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，記錄病變血管數(shù)。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖 患者取左側(cè)臥位平靜呼吸，采用Philips彩色多普勒超聲診斷儀行二維及M型超聲心動(dòng)圖檢查，記錄室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD），根據(jù)Devereux校正公式計(jì)算：左室質(zhì)量（LVM）、體表面積及左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）。LVM=0.8×{1.04×[(IVST+

LVPWT+LVEDD)3-LVEDD3]}；體表面積=0.006×身高（cm）+ 0.013×體質(zhì)量（kg）－0.153；LVMI=LVM/體表面積。

1.2.4 踝臂指數(shù)（ABI） 采用日本Colin公司生產(chǎn)的動(dòng)脈硬化檢測儀VP-100檢測ABI。單側(cè)ABI的計(jì)算為該側(cè)踝動(dòng)脈（脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈）收縮壓與雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓的最高值之比，最后取左右兩側(cè)的較低值作為該患者的ABI值。

1.2.5 腎小球?yàn)V過率（eGFR） 應(yīng)用簡化MDRD公式計(jì)算eGFR[mL/(min·1.73 m2)]=186×血清肌酐（mg/dL）-1.154×年齡-0.203×（0.742女性）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，各因素和AASI的相關(guān)關(guān)系正態(tài)分布資料采用Pearson相關(guān)分析，非正態(tài)分布資料及等級(jí)資料采用Spearman相關(guān)分析，采用多元線性回歸分析AASI的影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料比較 高AASI組患者年齡、合并糖尿病比例高于低AASI組（P＜0.01），2組性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓病程、四大類降壓藥物的使用比例及血脂水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

Table 1 Comparison of general information between two groups表1 2組間基本資料的比較

2.2 動(dòng)態(tài)血壓各指標(biāo)比較 與低AASI組比較，高AASI組患者的24 hDBP、dDBP、HRSD較低，nSBP、PP、DBPSD、HRSD、非杓型血壓比例較高（P＜0.01），2組24 hSBP、dSBP、nDBP、HR、SBPSD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

Table 2 Comparison of ABPM indicators between two groups表2 2組間動(dòng)態(tài)血壓各指標(biāo)比較

2.3 靶器官損害各指標(biāo)的比較 與低AASI組比較，高AASI組患者在冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、LVMI、外周血管病變比例較高，eGFR較低（P＜0.01），見表3。

Table 3 Comparison of indicators of target organ damage between two groups表3 2組間靶器官損害各指標(biāo)比較

2.4 各變量與AASI的相關(guān)及回歸分析 相關(guān)分析顯示AASI與年齡、糖尿?。ǚ?0，是=1）、nSBP、PP、DBPSD、非杓型血壓（杓型=0，非杓型=1）、冠脈病變支數(shù)、LVMI、外周血管病變（否=0，是=1）呈正相關(guān)，與24 hDBP、dDBP、HRSD及eGFR呈負(fù)相關(guān)，見表4。以年齡、糖尿病、24 hDBP、dDBP、nSBP、PP、DBPSD、HRSD、杓型血壓為自變量，以AASI數(shù)值為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示年齡、糖尿病、PP、DBPSD、杓型血壓是AASI的影響因素，見表5。

Table 4 Correlation analysis of indicators of AASI表4 各變量與AASI的相關(guān)性分析

Table 5 Multivariate linear regression analysis of the indicators affecting AASI表5 影響AASI的多元線性回歸分析

3 討論

收縮壓和舒張壓之間存在動(dòng)態(tài)相關(guān)性，基于此Li等[3]提出通過獲得24 h血壓數(shù)據(jù)計(jì)算舒張壓對(duì)收縮壓的回歸系數(shù)量化其變化情況，從而評(píng)估動(dòng)脈彈性功能。高血壓患者尤其老年人群并發(fā)心血管事件最重要的血流動(dòng)力學(xué)影響因素是動(dòng)脈硬化[4]，脈壓是目前已經(jīng)明確的大動(dòng)脈硬化評(píng)估指標(biāo)，而高血糖狀態(tài)可以加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。本研究顯示出年齡、PP及糖尿病對(duì)AASI大小有影響。然而，對(duì)于AASI反映動(dòng)脈硬化的具體機(jī)制目前尚不清楚。首先，由于來源于ABPM中數(shù)據(jù)，不可避免受到基礎(chǔ)血壓水平及血壓變異性的影響，本研究結(jié)果顯示AASI與nSBP、DBPSD呈正相關(guān)，與24 hDBP、dDBP、HRSD呈負(fù)相關(guān)，但線性回歸分析顯示只有DBPSD是AASI的影響因素；其次，血壓正常晝夜節(jié)律表現(xiàn)為杓型模式，夜間交感神經(jīng)過度激活導(dǎo)致收縮壓晝夜持續(xù)性升高，使得動(dòng)脈承受高壓力負(fù)荷狀態(tài)血壓正常節(jié)律消失，早先已有研究證實(shí)夜間血壓是心血管事件更強(qiáng)的預(yù)測因子，相關(guān)研究顯示血壓晝夜節(jié)律紊亂與AASI密切相關(guān)[5-7]，本研究顯示非杓型血壓是影響AASI的因素。線性回歸分析并未顯示出血壓水平對(duì)AASI的影響，考慮和入選患者均服用降壓藥物，血壓控制情況較好有關(guān)。

高血壓靶器官損害是多種因素綜合作用的結(jié)果，涉及血流動(dòng)力學(xué)及致動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因子的影響，與血壓水平、血壓正常晝夜節(jié)律消失及血壓變異性增加密切相關(guān)。臨床中?？梢砸姷讲糠只颊咴诨A(chǔ)收縮壓和舒張壓達(dá)標(biāo)后仍出現(xiàn)靶器官損害的情況，因此近幾年逐漸關(guān)注高血壓人群血壓生理狀態(tài)的影響，而AASI即是反映動(dòng)脈硬化、血壓變異性及血壓晝夜節(jié)律的一項(xiàng)復(fù)合指標(biāo)。早已有研究證實(shí)AASI增高與高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)[8]。García-García等[9]研究了554例服藥或未服藥的高血壓患者亞臨床靶器官損害情況，結(jié)果顯示AASI與LVMI及頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度呈正相關(guān)，與eGFR及ABI呈負(fù)相關(guān)。在另一項(xiàng)研究中也發(fā)現(xiàn)在校正了年齡、性別及心率的干擾后，AASI仍與頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度及ABI呈線性相關(guān)，但和eGFR相關(guān)性不佳[10]。此外相關(guān)研究也顯示，AASI不僅能較好的預(yù)測靶器官損害，并且和心血管全因死亡率顯著相關(guān)[11]。本研究結(jié)果與之類似，AASI和高血壓心、腎及外周動(dòng)脈靶器官損害指標(biāo)有較好的相關(guān)性。與以往研究不同的是，本研究加入了對(duì)于冠脈病變支數(shù)的研究，而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化亦是高血壓靶器官損害的一個(gè)的嚴(yán)重表現(xiàn)，結(jié)果顯示AASI與冠脈病變支數(shù)呈正相關(guān)。考慮目前ABPM在臨床已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，AA?SI具有無創(chuàng)、簡單、價(jià)格低廉及重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，將有助于臨床醫(yī)生評(píng)估高血壓患者并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[12]。

綜上，AASI是一項(xiàng)可供選擇的預(yù)測心血管風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，對(duì)臨床中長期高血壓患者并發(fā)心、腎及外周血管靶器官損害有較強(qiáng)的預(yù)測價(jià)值，積極開展高危高血壓人群的檢測及危險(xiǎn)分層，及早干預(yù)疾病的進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)于預(yù)防嚴(yán)重心血管事件及降低醫(yī)療費(fèi)用具有重要意義。

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