寧波市第二醫(yī)院影像科，浙江 寧波 315010

周圍型肺腺癌的高分辨率CT表現(xiàn)與最新病理分型的相關(guān)性分析

胡碧波 閆昆 華奇峰

寧波市第二醫(yī)院影像科，浙江 寧波 315010

肺腺癌；周圍型；病理分型；高分辨率CT

肺癌是目前世界上最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，目前發(fā)病率居世界首位。其中肺腺癌的發(fā)病率近年來呈明顯上升趨勢。肺腺癌影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，周圍型多于中央型，普遍認為深分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征和血管集束征是診斷周圍型肺癌的重要征象。國際肺癌研究學(xué)會(International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC)、美國胸科學(xué)會(American Thoracic Society，ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(European Respiratory Society，ERS)于2011年公布了肺腺癌國際多學(xué)科分類，首次提出了分別適用于手術(shù)切除標本、小活檢標本及細胞學(xué)的分類方法［1］。新分類中包括浸潤前病變［非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)、原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)］、微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)、浸潤型腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)及變型；本文收集了經(jīng)手術(shù)切除或經(jīng)皮穿刺活檢證實的102例周圍型肺腺癌及癌前病變患者的高分辨率CT(high resolution computed tomography，HRCT)資料，探討其特征性HRCT表現(xiàn)與病理分型相關(guān)性，為臨床診斷提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集寧波市第二醫(yī)院2011年12月—2013年10月間經(jīng)手術(shù)切除或經(jīng)皮穿刺活檢證實的102例周圍型肺腺癌及癌前病變，其中96例病灶單發(fā)，6例多發(fā)(2個)，共為108個病灶(直徑＜3.0 cm)；其中男性44例，女性58例。年齡31～73歲，平均56歲。主要癥狀包括：咳嗽32例，胸痛或胸部不適29例，痰中帶血9例，無癥狀65例。病史1～6個月，所有患者在CT檢查前均未接受過放療、化療或其他免疫治療。手術(shù)切除或經(jīng)皮穿刺活檢后，根據(jù)2011肺腺癌國際多學(xué)科分類病理分型為：AAH共9例、AIS18例、MIA27例(29個病灶)及IAC48例(52個病灶)，其中6例發(fā)現(xiàn)肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均為IAC。

1.2 檢查方法

45例患者使用Siemens16層螺旋CT機作胸部平掃、57例使用Siemens64雙源CT平掃(掃描機型為隨機分配)，掃描參數(shù)：120 kV，150 mAs，層厚0.5 mm×16或1 mm×16，螺距1.5，速度0.5 r/s，橫斷面常規(guī)重建層厚和間隔均為5 mm，并采用0.75 mm層距、1 mm層厚薄層重建以進行三維重建；用肺窗和縱隔窗分別觀察。

102例患者中有31例行高分辨動態(tài)增強掃描，采用非離子型造影劑，用高壓注射器以2.5～3.5 mL/s經(jīng)肘靜脈注入，對比劑用量1.5～2.0 mL/kg。

1.3 CT征象分析

由2位肺腫瘤影像學(xué)診斷方面經(jīng)驗豐富的高年資主治醫(yī)師采用雙盲法分別閱片協(xié)商后取得一致意見。觀察內(nèi)容包括腫瘤大小以及分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征和血管集束征的出現(xiàn)情況。

1.4 磨玻璃樣結(jié)節(jié)(ground-glass opacity，GGO)的類型及量化類型

按照GGO的實性成分含量不同，可以再分為純磨玻璃樣結(jié)節(jié)(pure ground-glass opacity，pGGO)和伴有實性成分的混合磨玻璃樣結(jié)節(jié)(mixed ground-glass opacity，mGGO)。

測量GGO在HRCT圖像上的最大橫斷面直徑，由2名放射科高年資主治或副主任醫(yī)師對所有GGO進行判定，GGO的直徑取2名醫(yī)師測量的平均值；根據(jù)Oda等［2］提出的GGO的量化公式：［(GGO最大徑-實性最大徑)/GGO最大徑］×100%，進行量化計算。按照Suzuki等［3］研究的標準將GGO量化分型為Ⅰ型(0%)、Ⅱ型(1%～25%)、Ⅲ型(25%～50%)、Ⅳ型(51%～75%)及Ⅴ型(76%～100%)，Ⅰ～Ⅲ型為低量化，Ⅳ、Ⅴ型為高量化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

運用SPSS 13.0軟件對CT各征象與腫瘤病理分型的關(guān)系間采用χ2檢驗分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組108個病灶均位于周圍肺野，左肺48例，右肺60例。所有結(jié)節(jié)中：9個AAH結(jié)節(jié)，均為pGGO(量化分型Ⅴ型)，7個邊界清晰，直徑為0.4～1.0 cm，平均0.6±0.2 cm；18個AIS結(jié)節(jié)中，pGGO 12個，mGGO 6個，量化分型均為Ⅴ型，15個邊界清晰，病灶直徑0.7～1.6 cm，平均1.1±0.3 cm；29個MIA結(jié)節(jié)中，pGGO 6個，mGGO 23個，病灶直徑0.8～2.4 cm，其中直徑1.0～2.0 cm間23個，平均1.5±0.4 cm，量化分型中無Ⅰ型，Ⅱ、Ⅲ型各2例，Ⅳ型11例，Ⅴ型14例；52個IAC結(jié)節(jié)中，mGGO 40個，實性結(jié)節(jié)12個，病灶直徑1.5～3.0 cm，其中直徑2.0～3.0 cm間39個，平均2.5±0.4 cm，量化分型中Ⅰ型12個，Ⅱ型28個、Ⅲ型12個，無Ⅳ～Ⅴ型。31例行動態(tài)增強掃描，實性成分輕度強化，延遲期強化略降低(表1)。

對AAH、AIS、MIA、IAC共4個分組中的結(jié)節(jié)大小分別進行兩兩比較的χ2檢驗，所得AAH與AIS組、AAH與MIA組、AAH與IAC組、AIS與MIA組、AIS與IAC組、MIA與IAC組的χ2值分別為13.154、30.096、61.000、10.735、40.411和29.080(P＜0.05)；對4個分組的量化分型結(jié)果進行χ2檢驗，所得AAH與MIA組、AAH與IAC組、AIS與MIA組、AIS與IAC組、MIA與IAC組的χ2值分別為6.928、41.471、13.772、67.874、69.08(P＜0.05)。

由于樣本量較小，AAH、AIS與MIA、IAC分葉征、毛刺征和胸膜凹陷征的顯示率無法進行統(tǒng)計學(xué)分析，但從數(shù)據(jù)比較，上述3種征象的顯示率隨著病變的浸潤程度增加而增高，MIA與IAC間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，圖1)。

表1 102例周圍型肺腺癌CT征象表Fig. 1 CT sign of 102 peripheral lung adenocarcinom

圖1 周圍型肺腺癌最新病理分型的HRCT表現(xiàn)Fig. 1 The HRCT manifestation of the latest pathological type of the peripheral lung adenocarcinoma

3 討 論

近幾十年來肺癌的病理學(xué)類型發(fā)生了顯著變化：肺腺癌的發(fā)病率明顯上升［4］。目前，腺癌約占肺癌發(fā)病數(shù)的一半，2004年的分類已不能很好地反映腫瘤分子生物學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)的新進展，也不能滿足臨床治療和預(yù)測的需要。IASLC、ATS和ERS于2011年公布了肺腺癌國際多學(xué)科分類，首次提出了分別適用于手術(shù)切除標本、小活檢標本及細胞學(xué)的分類方法［1］。在新分類廢除部分診斷術(shù)語或組織學(xué)亞型，廢除“細支氣管肺泡癌”、“混合型浸潤性腺癌”、“透明細胞腺癌”、“印戒細胞腺癌”和“黏液性囊腺癌”，在新標準中不再使用細支氣管肺泡癌((bronchioloalveolar carcinoma，BAC)和混合型肺腺癌的名稱，而代之以AIS和MIA的命名［5］。葛虓俊等［6］研究發(fā)現(xiàn)低劑量螺旋CT掃描可以提高肺內(nèi)小結(jié)節(jié)及支氣管內(nèi)病變的檢出率，對AIS的診斷具有重要價值，適于肺癌的篩查。

周圍性腺癌在CT表現(xiàn)上多為磨玻璃樣征，可合并實變或?qū)嵭猿煞?，病理上磨玻璃樣征代表腫瘤細胞沿細胞壁生長，同時含有殘留的含氣的肺泡。Kuriyama等［7］報告中提出腫瘤中磨玻璃樣成分的多少可區(qū)別局限性肺泡癌與腫瘤細胞不沿肺泡壁生長的腺癌。Kim等［8］的研究表明腫瘤內(nèi)磨玻璃樣成分越高，病理上腺癌腫瘤細胞沿肺泡壁生長范圍越大。

本組AAH 9例，7例患者的腫塊邊界清晰，大小為0.4～1.0 cm，平均0.6±0.2 cm，均為pGGO(量化分型Ⅴ型)，密度很低。在病理上，AAH為Ⅱ型肺泡細胞和(或)Clara細胞輕、中度異型性增生性病變，增生細胞沿肺泡壁生長，肺泡壁增厚，但肺泡腔未閉塞，不形成實質(zhì)成分，腫瘤內(nèi)部有大量彌漫分布充氣肺泡腔存在，因而CT表現(xiàn)為很低密度灶［9］。AAH可長期穩(wěn)定不變，通常每年CT隨訪1次。

AIS多指非黏液性局限性生長的小腺癌，相當于2004年WHO分類中的BAC。本組18個AIS結(jié)節(jié)中，pGGO 12個，mGGO 6個，量化分型均為Ⅴ型，15個邊界清晰，病灶直徑0.7～1.6 cm，平均1.1±0.3 cm。在病理上，癌細胞沿肺泡壁生長，肺泡腔內(nèi)無癌細胞聚集，無脈管等浸潤征象，肺泡壁增厚，但肺泡腔未閉塞，與AAH相仿，腫瘤內(nèi)部有大量彌漫分布充氣肺泡腔存在，因而CT表現(xiàn)為很低密度灶，如本組患者所示，AIS的典型表現(xiàn)為pGGO，在HRCT上比AAH的密度稍高，可有少許實性成分。AIS全部切除后預(yù)后很好，5年無病生存率達100%。AIS生長緩慢，臨床上不需要立即干預(yù)，通常每年CT隨訪1次。

M I A多為非黏液性孤立性小腺癌，直徑≤3 cm，黏液性罕見。本組29個MIA結(jié)節(jié)中，pGGO 6個，mGGO 23個，病灶直徑0.8～2.4 cm，其中直徑1.0～2.0 cm間23個，平均1.5±0.4 cm，量化分型中無Ⅰ型，Ⅱ型、Ⅲ型各2例，Ⅳ型11例，Ⅴ型14例。其病理基礎(chǔ)為：腫瘤細胞貼壁生長，間質(zhì)浸潤≤5 mm，形成實質(zhì)性成分，非實質(zhì)部分中仍有大量彌漫分布充氣肺泡腔存在，因而影像學(xué)上，MIA表現(xiàn)為伴有中央部分實性成分的毛玻璃樣結(jié)節(jié)(但已不存在Ⅰ型結(jié)節(jié))。MIA手術(shù)切除后預(yù)后與AIS相仿，5年無瘤生存率接近100%。

2011年肺腺癌國際多學(xué)科分類將1999/2004年WHO分類中“混合型腺癌”進行細化分類，凸現(xiàn)出組織學(xué)亞型與分子和臨床特征的一些新的相關(guān)性，其將浸潤性腺癌分為5個亞型：貼壁為主型、腺泡為主型、乳頭為主型、微乳頭為主型和實性為主型伴黏液產(chǎn)生［5］。但上述IAC病理亞型在影像學(xué)征象基本相仿，常表現(xiàn)為實性或半實性結(jié)節(jié)(mGGO)，直徑＞2.0 cm，伴有周圍型肺癌常見征象，如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷癥等［10］；表現(xiàn)為完全實性結(jié)節(jié)時，影像學(xué)上與其他類型肺癌鑒別困難。本組52個IAC結(jié)節(jié)中，mGGO 40個，實性結(jié)節(jié)12個，病灶直徑1.5～3.0 cm，其中直徑2.0～3.0 cm間39個，平均2.5±0.4 cm，量化分型中Ⅰ型12個，Ⅱ型28個、Ⅲ型12個，無Ⅳ～Ⅴ型，mGGO出現(xiàn)分葉征(70%，28/40)、胸膜凹陷(50%，20/40)及毛刺征(48%，19/40)。

綜上所述，隨著肺內(nèi)結(jié)節(jié)病理分期的進展(AAHAIS-MIA-IAC)，其影像特征呈漸變性改變，即pGGO內(nèi)密度由低至高，實質(zhì)成分由無至少許直至完全替代磨玻璃樣成分。其中：AAH典型表現(xiàn)為pGGO (量化分型Ⅴ型)，直徑常＜1.0 cm；AIS的典型表現(xiàn)為pGGO，在HRCT上比AAH的密度稍高，可有少許實性成分(量化分型常為Ⅴ型)，直徑常＜1.5 cm；MIA的典型表現(xiàn)為mGGO，實性成分較少(量化分型較高，常為Ⅳ、Ⅴ型)，直徑為1.0～2.0 cm；IAC常表現(xiàn)為實性或半實性結(jié)節(jié) ，直徑＞2.0 cm，實性成分常＞50%(量化分型較低，常為Ⅰ～Ⅲ型)；MIA與IAC常伴有分葉征、胸膜凹陷及毛刺征等肺癌常見惡性征象，少部分AIS可出現(xiàn)分葉征、胸膜凹陷，常因病灶較小，不易觀察，AAH則罕見。

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10.3969/j.issn.1007-3969.2014.05.012

R734.2

A

1007-3639(2014)05-0397-04

2013-08-01

2014-03-09）

浙江省自然基金項目(No：LY13H190008)。

張順 E-mail:worra123@163.com