徐金波 辛傳偉 袁 雍 楊秀麗 浙江省立同德醫(yī)院 杭州 310012

近年來(lái)隨著免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗菌藥等應(yīng)用的增多，使得醫(yī)院內(nèi)真菌感染的發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)[1]。由于侵襲性真菌病大多發(fā)生于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，臨床治療困難，病死率極高，如念珠菌敗血癥的病死率高達(dá)47%[2]，日益引起人們的高度重視。新的抗真菌藥物相繼上市，擴(kuò)大了臨床醫(yī)生用藥的選擇范圍，但同時(shí)也出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用的上升及耐藥菌株的出現(xiàn)。因此，合理、規(guī)范地應(yīng)用抗真菌藥物是研究的重要課題。本文對(duì)我院2010—2012年抗真菌藥物的應(yīng)用及趨勢(shì)進(jìn)行分析，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)提供的2010—2012年抗真菌藥物應(yīng)用數(shù)據(jù)，剔除外用抗真菌藥物藥包括軟膏劑、栓劑、滴眼劑和陰道片劑。

1.2 方 法 抗真菌藥物分類參考《藥物臨床信息參考》2008版[3]。對(duì)抗真菌藥物的銷售金額、用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDC）等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。限定日劑量（Defined Daily Dose，DDD）取自《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及DDD值》和《新編藥物學(xué)》第17版[4]規(guī)定的成人常用劑量。DDDs=某藥品的年消耗量/該藥的DDD值，DDDs可客觀地反映某藥的使用頻率及臨床應(yīng)用情況，DDDs越大，說(shuō)明該藥的使用頻率越高[5]。同一藥物不同劑型因DDD值不同，需分別計(jì)算DDDs后相加即為該藥總DDDs。日均費(fèi)用（DDC）=某藥的總銷售金額/總 DDDs，DDC代表藥物的總體價(jià)格水平，表示患者使用某藥的平均日費(fèi)用，DDC越大則表明藥品價(jià)格越高。

2 結(jié)果

2.1 2010—2012年各類抗真菌藥銷售總金額及增長(zhǎng)情況 2010—2012年我院抗真菌藥物使用總金額逐年增加，由2010年的627.03萬(wàn)元增至2012年的900.04萬(wàn)元，其中2010—2011年的增幅較大，年增長(zhǎng)率達(dá)到42.58%，而棘白菌素類抗真菌藥物增長(zhǎng)最快，2010—2011、2011—2012 年增長(zhǎng)率 分別達(dá)到105.46%、27.03%。三唑類抗真菌藥物的銷售金額遠(yuǎn)大于其他類，見表1。

表1 2010—2012年各類抗真菌藥物銷售總金額及增長(zhǎng)情況

2.2 2010—2012年抗真菌藥物（通用名）銷售金額排序及增幅 2010—2012年抗真菌藥物（通用名）銷售金額排序前2位的是伏立康唑和氟康唑，見表2。

表2 2010—2012年抗真菌藥物（通用名）銷售金額排序及增幅

2.3 2010—2012年不同品種抗真菌藥物的DDDs、DDC、排序及增長(zhǎng)率 我院近三年來(lái)抗真菌藥物DDDs排序基本不變，排序靠前的主要是特比萘芬和伊曲康唑。各抗真菌藥物日均費(fèi)用（DDC）呈逐年下降，且后兩年基本持平，見表3～4。

表3 2010—2012年抗真菌藥物的DDDs、排序及增長(zhǎng)率

表4 2010—2012年抗真菌藥物的日均費(fèi)用（DDC） 元

3討 論

2010—2012年間，抗真菌藥物經(jīng)歷了兩次以降價(jià)為主的調(diào)價(jià)。在國(guó)家順應(yīng)民意，對(duì)藥品價(jià)格不斷調(diào)控的大環(huán)境下，總體來(lái)說(shuō)，我院2010—2012年抗真菌藥物的銷售金額和DDDs逐年增加。像抗淺表真菌感染藥物特比萘芬的DDDs值三年來(lái)一直居前兩位，且三年的總DDDs值排第一，其DDDs的年增長(zhǎng)率持續(xù)在30%以上，從側(cè)面可反映出真菌感染的患者在增加，也可能是真菌耐藥在增加。

表2可見，我院使用的抗深部真菌感染藥物還是以三唑類為主，其中氟康唑地位仍不可忽視，在2010—2012年的銷售金額均在前2位，但DDDs值三年來(lái)均不如伊曲康唑。伊曲康唑的DDDs值排名在三唑類抗真菌藥物中穩(wěn)居第一。可見雖然氟康唑?qū)δ钪榫舾?，但其抗菌譜較窄（對(duì)光滑念珠菌、克柔念珠菌無(wú)效），不能兼顧防治曲霉菌感染，其臨床地位有所下降。而伊曲康唑的抗念珠菌活性與氟康唑相當(dāng)，但對(duì)曲霉菌感染有較好預(yù)防及治療作用。循證醫(yī)學(xué)資料表明，對(duì)于實(shí)體器官移植以及高?；颊撸A(yù)防性應(yīng)用伊曲康唑能顯著減少侵襲性真菌感染的發(fā)生率及其相關(guān)的病死率[6]。

從表2～3可見，近三年我院伏立康唑的銷售總金額已超過(guò)了氟康唑，DDDs的年增長(zhǎng)率也超過(guò)了氟康唑，保持正增長(zhǎng)，2010—2011年的DDDs年增長(zhǎng)率達(dá)到了328.64%。國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道顯示，深部真菌感染中白念珠菌菌雖仍為主要的病原菌，但比例在下降，光滑念珠菌、近平滑念珠菌等比例逐漸增加。伏立康唑的抗菌活性較氟康唑?yàn)閺?qiáng)，尤對(duì)以光滑念珠菌、克柔念珠菌和葡萄牙念珠菌為顯著[7-8]。因此對(duì)于光滑念珠菌等非白念珠菌的耐藥率的變化情況應(yīng)引起我們的關(guān)注。

由表3可以看出，棘白菌素類抗真菌藥物卡泊芬凈的2011—2012年DDDs年增長(zhǎng)率為26.87%，在抗深部真菌感染藥物中居第一。該藥的各年度DDDs值呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，可能與其抗菌譜相關(guān)。卡泊芬凈作為新型的抗真菌藥物，具有獨(dú)特的抗真菌機(jī)制，對(duì)耐氟康唑菌株及對(duì)氟康唑天然不敏感的克柔念珠菌有較好的抗菌活性，并且對(duì)于其他抗真菌藥物治療效果不佳的病例，換用棘白菌素類抗真菌藥仍然有效，具有無(wú)交叉耐藥的優(yōu)勢(shì)。

由表4可見，同樣是三唑類藥物的伊曲康唑，其DDC遠(yuǎn)低于氟康唑和伏立康唑，這與表3中數(shù)據(jù)相互呼應(yīng)。價(jià)格因素已經(jīng)直接影響到藥物的銷售金額及DDDs。說(shuō)明醫(yī)生在選擇用藥時(shí)，除了考慮藥物藥理因素外，藥品價(jià)格問(wèn)題已經(jīng)成為醫(yī)生必須考慮的問(wèn)題了。從DDDs與DDC分析，提示我院在用藥費(fèi)用方面的關(guān)注及監(jiān)管應(yīng)更敏感、更及時(shí)，應(yīng)積極倡導(dǎo)臨床醫(yī)生在對(duì)抗真菌藥物的選擇上，要同時(shí)從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面考慮，結(jié)合患者個(gè)人情況，盡量做到個(gè)體化給藥。

綜上所述，我院抗深部真菌感染藥物的使用基本合理，但醫(yī)生對(duì)抗真菌藥物的處方，受國(guó)家政策影響較大。隨著真菌感染患者的增多，為了更好地應(yīng)用抗真菌藥、減少耐藥現(xiàn)象的發(fā)生，臨床用藥時(shí)必須盡快確診病原菌，熟悉藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及其抗菌譜，結(jié)合藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，權(quán)衡藥物的療效與不良反應(yīng)，合理選擇藥物。

［1］國(guó)家藥典委員會(huì)編.中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知（化學(xué)藥和生物制品卷）2010年版［M］.中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：797-817.

［2］周穎杰（編譯），李光輝（編譯）.念珠菌病處理臨床實(shí)踐指南—美國(guó)感染病學(xué)會(huì)2009年更新［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2009，9（3）：161-167.

［3］四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司.藥物臨床信息參考2008 版［M］.成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2008：256-280.

［4］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.第 17 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：115-122.

［5］王毅，任顯華，張愛武.2005-2007年我院抗菌藥物用藥分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009，9（1）：38-40.

［6］朱利平，翁心華.伊曲康唑在侵襲性真菌感染中的預(yù)防作用［J］.中國(guó)新藥與臨床雜志，2006，25（11）：805-808.

［7］戴春梅，周建黨，伍勇.臨床深部真菌感染的分布與耐藥性分析［J］.中國(guó)抗生素雜志，2006，31（5）：314-315，F(xiàn)0003.

［8］ARTEMIS念珠菌屬耐藥性監(jiān)測(cè)協(xié)作組，朱德妹，張嬰元，汪復(fù)執(zhí)筆.中國(guó)5所醫(yī)院念珠菌屬對(duì)氟康唑和伏立康唑的耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染和化療雜志，2007，7（1）：14-18.