王燕飛 張 芳 杭州師范大學附屬醫(yī)院藥劑科 杭州 310015

術后早期炎癥性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）是術后早期腸梗阻的一種特殊形式[1]，多見于胃腸道術后，與手術損傷、切口異物、局部炎癥反應、術后臥床時間長等多種因素有關。目前尚無有效防止EPISBO的有效方法，臨床以術后常規(guī)保守治療為主，包括禁飲食、胃腸道減壓、糾正水電解質紊亂和酸堿失衡、全胃腸道外營養(yǎng)、預防性抗生素使用、鎮(zhèn)靜解痙等，治療效果不理想時應改行手術治療，但二次手術可能進一步加重粘連，造成惡性循環(huán)[2]。病理生理學研究表明，在EPISBO病程中由于腸黏膜屏障受損和微循環(huán)障礙，常合并細菌過度增殖[3]，細菌代謝釋放內毒素由腸壁入血，進一步加重炎癥反應?；诖?，本文以血漿內毒素（EN）和白細胞介素-1β（IL-1β）水平作為評價指標，觀察復方大承氣湯輔助治療EPISBO的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年3月—2013年11月本院胃腸外科收治EPISBO患者92例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組46例，男20例，女26例；年齡23～63歲，平均（50.5±8.2）歲；發(fā)病時間為術后 2～7 天，平均（2.9±1.0）天。對照組 46例，男 22例，女 24例；年齡22～65 歲，平均（51.2±7.9）歲；發(fā)病時間為術后 2～6天，平均（3.0±0.8）天。兩組性別、年齡、發(fā)病時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準同意，所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

在目前醫(yī)學教育教學改革的前景下，臨床醫(yī)學學術學位研究生的培養(yǎng)工作仍需繼續(xù)發(fā)展。在對臨床醫(yī)學研究生進行培養(yǎng)過程中，要從醫(yī)學倫理道德、入學考試模式與制度、學制期限等多個方面進行全方位的改革，為臨床醫(yī)學研究生的科研和學習提供良好環(huán)境，從而有利于臨床醫(yī)學研究生培養(yǎng)工作的開展。

(7)監(jiān)理工作的方法及措施。指在監(jiān)理過程中所采用的控制手段、制度，如指令性文件、檢驗手段和控制方法、工序的控制、監(jiān)理訂立的制度等。

1.2 納入標準 ①診斷明確的EPISBO患者。梗阻前均有腹腔內手術史，術后出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、停止排氣排便；體格檢查部分患者可見腸型和蠕動波，腸鳴音亢進，有氣過水音，或腹部有局限性壓痛，但無腹膜炎體征；立體腹部透視有多個氣液平面；②舌質紅，苔黃膩，脈滑實，中醫(yī)辨證屬陽明腑實證[4]；③年齡 18～65歲。

CT在臨床診斷肋骨骨折中具有一定的優(yōu)勢，與X線平片檢查相比具有掃描速度快、分辨率高、患者依從性好等優(yōu)勢，尤其是多層螺旋CT三維重建技術，該技術可以直觀、清晰、形象的顯示肋骨骨折情況，原始數(shù)據(jù)三維重建后能夠多平面、多角度對肋骨骨折情況進行觀察，特別對多處肋骨骨折的觀察具有優(yōu)勢，對細小骨皮質斷裂也能形象顯示出來[4]，從而為臨床診斷提供重要依據(jù)。本研究結果表明：多層螺旋CT三維重建對于肋骨骨折的檢出率為92.5%，略低于李祥峰[5]的研究結果（97.12%），檢出率與普通CT相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2 治療方法

教師將要學的生字進行有意識的整理，側重進行音、形、義的教學，并牽一發(fā)動全身，讓課文生字在具體的語言環(huán)境中再現(xiàn)和被理解，由詞引導到課文相關板塊的學習，從而達成理清文脈的目標。

3.3 兩組血漿EN和IL-1β水平比較 治療前兩組血漿EN和IL-1β水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組血漿EN和IL-1β水平均降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；治療后觀察組血漿EN和IL-1β水平均低于對照組（P＜0.05），見表 2。

3.2 兩組臨床療效比較 觀察組與對照組分別有1例、4例患者中轉二次手術治療，中轉手術率分別為2.17%、8.70%，觀察組中轉手術率低于對照組（P＜0.05）。觀察組惡心嘔吐癥狀消失時間、腸鳴音恢復時間、排氣排便恢復時間、治療時間均少于對照組（P＜0.05）。見表1。觀察組臨床治愈30例，好轉13例，無效3例，總有效率93.48%；對照組臨床治愈16例，好轉20例，無效10例，總有效率78.26%。觀察組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

1.3 排除標準 ①絞窄型腸梗阻、麻痹性腸梗阻等其他類型的腸梗阻；②合并有嚴重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)疾??；③合并有感染、腫瘤或糖尿病者；④過敏體質；⑤妊娠、哺乳期婦女；⑥精神疾病或不合作者。脫落標準：中途放棄治療者。

對照組給予常規(guī)保守治療措施，包括禁飲食、持續(xù)鼻胃管行胃腸道減壓、糾正水電解質紊亂和酸堿失衡、全胃腸道外營養(yǎng)、預防性抗生素使用、鎮(zhèn)靜解痙等，治療效果不理想時應改行手術治療。觀察組在對照組的基礎上輔以復方大承氣湯治療。擬方：生大黃（后下）15g，芒硝 10g（沖服），厚樸 20g，枳實、桃仁、赤芍各15g，炒萊菔子30g。嘔吐重者加用半夏、生姜各 15g，旋復花（包煎）15g，代赭石 10g；熱重加黃芩、金銀花各15g，生石膏10g。每劑煎2次，制成水煎液150mL，保留灌腸，1天2次。

3結 果

3.4 不良反應 觀察組出現(xiàn)右上臂出現(xiàn)輕微皮疹、紅腫1例，未采取特殊處理措施，12h內自行消退。兩組均未見其他明顯藥物不良反應，血、尿常規(guī)，肝、腎功能指標治療后未見異常變化。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s） 表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組臨床療效比較（x±s） 天

觀察指標：①臨床表現(xiàn):臨床癥狀與體征，X線腹部透視檢查。記錄惡心嘔吐癥狀消失時間、腸鳴音恢復時間、恢復排氣排便時間、治療時間等。②血漿EN和IL-1β水平：于治療前、治療10天后，清晨空腹狀態(tài)下抽取肘靜脈血3mL，即刻送檢，采用MB-80微生物快速動態(tài)測定系統(tǒng)（北京金山科技發(fā)展有限公司產品）以動態(tài)濁度法測定血漿EN含量，定性鱟試劑購自湛江安度斯生物制品公司。采用全波長酶標儀（美國BIO-TEK Instruments公司）以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定血漿IL-1β水平，試劑盒購自英國R&D公司。③不良反應：治療前、治療10天后進行血、尿常規(guī)，及肝腎功能檢查，記錄治療過程中出現(xiàn)的藥物相關性不良反應。

表2 兩組治療前后血漿內毒素（EN）和白介素-1β（IL-1β）水平比較（x±s）

3.1 療效標準 參照《實用中西醫(yī)結合診斷治療學》中粘連性腸梗阻的療效標準擬定。①臨床治愈：臨床癥狀消失，無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹癥狀，自主排氣排便；X線腹部透視檢查腸腔內無積氣積液；②好轉：臨床癥狀緩解，X線腹部透視檢查未見腸腔內有氣液平面或僅有少許氣液平面；③無效：臨床癥狀、體征未見明顯改善，甚至加重，或出現(xiàn)腹膜刺激征，X線腹部透視仍見較多液氣平面、腸腔積氣、腸管擴張，或需中轉手術治療。臨床治愈+好轉為有效例數(shù)。

1.1.2 宮腔粘連 宮腔粘連指子宮內膜基底層受損導致宮腔內部粘連和纖維化[8]。有研究認為，子宮內膜受損后，受損內膜表面大量纖維組織形成黏附，進而形成纖維化改變[9-10]。人類的生育能力主要取決于受精卵的健康發(fā)育與子宮植入胚胎能否同步進行[5,11]，宮腔粘連可通過影響子宮內膜接受胚胎植入而導致不孕。嚴重的宮腔粘連是女性因子宮病變而導致絕對不孕的因素之一，其嚴重度等同于子宮切除[12-14]。大量研究提示宮腔粘連對女性不孕有影響[15-17]。Plante等[18]認為，剖宮產和宮腔鏡手術也會導致宮腔粘連，進而引發(fā)不孕。

4 討 論

“術后早期炎性腸梗阻”是20世紀末提出的一種概念，是指因腹部手術創(chuàng)傷或腹腔內炎癥等引起的腸壁水腫和滲出，進而導致的一種機械性與動力性因素混合存在的粘連性腸梗阻，是術后早期腸梗阻的一種特殊表現(xiàn)形式，不同于單純性機械性和麻痹性腸梗阻，EPISBO可占術后腸梗阻的20%左右。

EPISBO發(fā)生發(fā)展中，患者腸黏膜屏障損傷、腸道微循環(huán)障礙、腸道蠕動消失，而導致腸道內有害細菌過度增殖和黏附，在腸道內代謝釋放內毒素，再通過被動擴散或主動運輸進入血液。細菌內毒素是革蘭陰性桿菌（G-）細胞壁外膜的主要結構成分，具有損傷組織與器官的多種生物學效應，激活補體系統(tǒng)、凝血和纖溶系統(tǒng)，刺激大量釋放氧自由基、前列腺素及多種細胞因子，如白細胞介素、腫瘤壞死因子等，進而對機體產生“二次打擊”[5]。微量內毒素進入機體即可導致發(fā)熱、休克及內毒素血癥等臨床癥狀，因此血漿內毒素能敏感地反映腸黏膜屏障功能，也是臨床判斷EPISBO腸黏膜屏障損害程度、評估轉歸和預后的重要客觀指標。IL-1β是機體炎癥反應的重要細胞因子?；诖耍疚倪x用血漿EN和IL-1β作為臨床療效的定量評價指標。

EPISBO臨床治療以保守治療為主。因EPISBO腸管廣泛粘連、充血水腫，手術不但不易解除梗阻，反而可能導致腸功能恢復延遲，甚至形成腸瘺，手術治療風險高，因而二次手術治療多作為保守治療無效時的措施。近年來，一些臨床實踐及動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結合治療EPISBO可能具有較好的互補性。

腸梗阻歸屬中醫(yī)“腹脹”、“關格”、“腸結”范疇，腸腑氣機閉塞不通是其主要病機，因此應以通里攻下、行氣消脹止痛為其總的治療原則[6]。復方大承氣湯是在大承氣湯基礎上加萊菔子、赤芍、桃仁而成，方中大黃抑菌殺菌，調節(jié)患者的免疫平衡狀態(tài)；桃仁潤腸通便，促進腸壁增加蠕動；芒硝通下排毒，厚樸、枳實枳殼消積導滯、行滯消脹；赤芍清熱涼血，袪瘀止痛；萊菔子抑菌殺菌，桃仁潤滑腸道，以利通便[7]。辨證加減更能提高治療效果，如半夏、旋復花能夠降逆止嘔，金銀花、石膏清熱解毒。諸藥合用，共奏瀉下、行氣、活血的功效。藥理研究表明，方中藥物多具有抑制或殺滅細菌，調節(jié)機體免疫狀態(tài)的作用。復方大承氣湯在腸梗阻的治療中主要通過如下的機制發(fā)揮作用[8-9]：①保護胃腸道黏膜屏障；②提升胃腸道平滑肌興奮性，增加胃腸蠕動；③抑制腸道細菌繁殖和內毒素的產生，進而降低血內毒素水平，抑制炎性反應，有利于腸腔內環(huán)境的恢復。本組結果顯示，觀察組惡心嘔吐癥狀消失時間、腸鳴音恢復時間、排氣排便恢復時間、治療時間以及中轉手術率均少于對照組，經過治療觀察組血漿EN和IL-1β水平均低于對照組，總有效率高于對照組。除1例患者出現(xiàn)輕微皮膚不良反應外，均未見其他的藥物相關副作用，具有較高的安全性。

綜上所述，復方大承氣湯輔助治療術后早期炎癥性腸梗阻具有較好的臨床療效，可有效降低EPISBO患者的血漿內毒素和白細胞介素-1β水平，迅速緩解相關的癥狀體征，及早恢復排氣排便，對EPISBO的臨床治療具有一定的指導和借鑒意義。

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