方建慶 沈 瑜 武學(xué)農(nóng)

1杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院呼吸科 杭州 311106 2杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院超聲科

慢性肺源性心臟病（簡(jiǎn)稱肺心病）患者由于長(zhǎng)期缺氧，肺組織或肺動(dòng)脈系統(tǒng)病變常合并肺動(dòng)脈高壓（PAH）、低氧血癥、心輸出量降低及心臟指數(shù)下降，最終右心負(fù)荷增加引發(fā)右心衰，甚至死亡。筆者聯(lián)合前列地爾與川芎嗪治療肺心病伴PAH患者，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月—2012年12月杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院呼吸科及心內(nèi)科收治的肺心病伴PAH患者90例，按入院時(shí)間隨機(jī)分為治療組45例，男 29例，女 16例，平均年齡（66.9±8.2）歲，平均病程（15.5±12.2）年。對(duì)照組 45例，男 31例，女 14例，平均年齡（65.3±8.7）歲，平均病程（16.3±11.3）年。兩組性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)處理均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合第13版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》的肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定肺動(dòng)脈收縮壓＞40mmHg。排除有嚴(yán)重的肝腎功能異?；驀?yán)重心腦血管疾病、肺動(dòng)脈瓣狹窄及流出道梗阻患者。

2 治療方法

兩組患者均給予肺心病常規(guī)治療，如吸氧、抗感染、化痰、ACEI、利尿劑、洋地黃類、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等。對(duì)照組給予前列地爾20μg加入生理鹽水250mL中靜脈滴注，1天1次，共14天；治療組給予前列地爾20μg加入生理鹽水250mL、川芎嗪注射液100mg加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，均1天1次，共14天。

觀察指標(biāo)：采用飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)兩組治療前后的肺動(dòng)脈壓、心臟指數(shù)；耶格肺功能儀測(cè)定肺功能。6min步行距離（6MWD）[2]；Borg呼吸困難指數(shù)（Borg dyspnea）[3]；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：肺動(dòng)脈收縮壓（SPAP）、心臟指數(shù)（CI）；肺功能指標(biāo)：第一秒用力呼氣量（FEV1）、一秒率（FEV1/FVC）、最大每分鐘通氣量（MVV）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s） 表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組治療前后臨床指標(biāo)比較 兩組治療14天后，SPAP與治療前相比顯著降低，而CI、6MWD、FEV1、FEV1/FVC和MVV均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組Borg dyspnea差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余各指標(biāo)治療組較對(duì)照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

3.2 不良反應(yīng) 兩組各有2例出現(xiàn)局部注射血管發(fā)紅，通過(guò)硫酸鎂濕敷及更換注射部位后緩解，未見(jiàn)出血以及肝腎功能損害等不良反應(yīng)。

表1 兩組治療前后臨床指標(biāo)比較（x±s）

4 討 論

PAH是一種發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的疾病，缺氧、體液因子、肺血管的收縮及血液黏稠度增加是產(chǎn)生PAH的主要因素。前列腺素E1（PGE1）藥理作用有：選擇性擴(kuò)張肺動(dòng)脈，減輕肺動(dòng)脈壓力及降低肺血管阻力，改善通氣與血流比值，減少無(wú)效腔通氣；抑制血清內(nèi)皮素-1等縮肺血管因子的合成，降低血栓素A2（TXA2）的水平，從而防止血管痙攣，并通過(guò)阻止磷酸二酯酶釋放，增加環(huán)磷酸腺苷水平，擴(kuò)張支氣管，改善通氣；增加心肌環(huán)磷酸腺苷水平，心肌攝取Ca2+增加，增強(qiáng)心肌收縮力，提高組織供血[4]。但傳統(tǒng)的PGE1注入體內(nèi)通過(guò)肺循環(huán)時(shí)，在肺部氧化酶的作用下被迅速代謝，每通過(guò)一次肺循環(huán)約有75%失活[5]，因此為保持藥物活性通常采用大劑量持續(xù)靜脈給藥，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)。本研究采用的前列地爾為一種脂微球載體制劑，它是將PGE1包裹在0.2μm的脂微球內(nèi)的新型靶向制劑，與傳統(tǒng)制劑相比有以下優(yōu)點(diǎn)：靶向性高，脂微球易于聚集在病變部位，提高藥物局部有效濃度；持續(xù)性好，在脂微球的屏障保護(hù)下，前列地爾在肺部的滅活明顯降低；高效，僅為傳統(tǒng)劑量的1/10；副作用少，在脂微球的包裹下，減少了前列地爾對(duì)血管的刺激和炎性反應(yīng)[6]。

川芎嗪是中藥川芎的有效成分，具有抗血小板聚集、擴(kuò)張小動(dòng)脈、改善微循環(huán)的作用，是TXA2合成酶抑制劑，能有效減少TXA2的產(chǎn)生[7]，而Wu等[8]研究發(fā)現(xiàn)川芎嗪可通過(guò)抑制內(nèi)皮素的合成和分泌從而降低肺動(dòng)脈高壓的mPAP和ET，減輕心臟負(fù)荷，緩解患者臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，預(yù)防疾病進(jìn)展。

6MWD是《肺動(dòng)脈高壓診治指南》[9]中特別強(qiáng)調(diào)的一個(gè)預(yù)測(cè)因子，其試驗(yàn)簡(jiǎn)單、重復(fù)性好、安全性高，是目前評(píng)價(jià)PAH藥物療效常選擇的指標(biāo)之一，而肺通氣功能和換氣功能的好轉(zhuǎn)主要取決于患者營(yíng)養(yǎng)狀況、呼吸肌疲勞及通氣血流比值的改善程度。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者6MWD和肺功能均有提高，其結(jié)果與肺動(dòng)脈壓、心功能結(jié)果相平行，但治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，應(yīng)用前列地爾聯(lián)合川芎嗪治療肺心病伴 PAH患者能顯著降低 SPAP，提高 CI及6MWD，改善肺功能，并且療效較單純前列地爾治療更好，且患者耐受性較好，值得臨床推廣。本次臨床研究時(shí)間僅14天，對(duì)于延長(zhǎng)療程能否進(jìn)一步提高療效及影響安全性尚需進(jìn)一步研究。

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