濮正平 費玉娥 林 勇 夏江明 浙江省嘉興市康慈醫(yī)院精神科 嘉興 314500

血管性癡呆（VD）是指由腦血管疾病導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙的臨床綜合征[1]，VD患者除了存在不同程度的認(rèn)知功能障礙外，還常常伴發(fā)各種精神行為癥狀（BPSD），其發(fā)生率高達(dá) 50%～90%[2]。BPSD 嚴(yán)重影響患者的社會及認(rèn)知功能，增加患者死亡率和醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)；尤其是激越行為，不僅導(dǎo)致患者對醫(yī)療診治的依從性差，還給照料者帶來莫大的身心負(fù)擔(dān)和挑戰(zhàn)。據(jù)報道，一定劑量的抗癲癇藥[3]和活血化瘀類的中藥制劑對VD患者的沖動激越行為具有一定治療作用。筆者比較奧卡西平及通竅活血湯對瘀血內(nèi)阻型VD患者激越行為的療效，報道如下。

表1 兩組一般資料比較（x±s）

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月—2011年7月本院住院瘀血內(nèi)阻型VD患者70例，按隨機數(shù)字表以1:1比例隨機分為西藥組和中藥組，每組35例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）[4]腦血管病所致精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證分型參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]癡呆瘀血內(nèi)阻型標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）[6]≤26分；③癡呆行為量表（BEHAVE-AD）[6]≥8分，其中攻擊因子行為分≥2分；④Hachinski缺血積分（HIS）[6]＞7 分；⑤年齡 65～85歲，性別不限；⑥患者本人或其法律監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重自傷、自殺、傷人傾向者；②既往服用抗癲癇藥物和（或）活血化瘀藥物治療無效者；③入選前4周內(nèi)有過腦出血或腦外傷病史者；④伴有嚴(yán)重心、肝、腎、血液等內(nèi)科疾病者；⑤30天內(nèi)參加過其他藥物臨床實驗者；⑥對奧卡西平和（或）通竅活血湯過敏不能耐受者；⑦30天內(nèi)使用其他精神藥物而清洗期未滿1周者；⑧無人監(jiān)護或不能按醫(yī)囑服藥者。

2 治療方法

西藥組予奧卡西平片（商品名：萬儀，規(guī)格：300mg/片）1 天 300～600mg，飯后口服；中藥組予通竅活血湯加減：桃仁 12g，紅花 9g，赤芍 12g，川芎 9g，麝香 0.5g，老蔥根 6g，生姜 9g，大棗 7枚，石菖蒲 10g。1天1劑，水煎2次，早晚飯后分服；兩組療程均為8周。

治療期間允許使用原有治療軀體疾病的藥物，盡量保持藥物種類和劑量不變；禁止使用其他種類的抗癲癇藥、抗精神病藥、抗焦慮藥、心境穩(wěn)定劑等西藥；禁止使用本方案所用中藥之外的其他中藥或中成藥制劑；禁止使用電休克治療。

觀察指標(biāo)：治療前及治療第2、4、8周末分別評定MMSE、BEHAVE-AD、日常生活能力量表（ADL）及HIS。治療前及治療8周后進(jìn)行體檢，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、生化、心電圖等相關(guān)安全性指標(biāo)檢查。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，計數(shù)資料用絕對數(shù)（相對百分比）表示；組內(nèi)治療前后比較采用配對資料t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯著進(jìn)步：BEHAVE-AD減分率≥60%；有效：BEHAVE-AD減分率30%～60%；無效：BEHAVE-AD減分率＜30%。

3.2 兩組臨床療效比較 兩組均完成臨床觀察，無脫落病例。治療2周西藥組顯著進(jìn)步11例（31.43%），有效11例（31.43%），無效13例（37.14%）；中藥組顯著進(jìn)步3例（8.57%），有效 13例（37.14%），無效 19例（54.29%），西藥組治療2周顯著進(jìn)步率優(yōu)于中藥組（P＜0.05）。治療8周中藥組顯著進(jìn)步22例（62.86%），有效9例（25.71%），無效4例（11.43%）；西藥組顯著進(jìn)步 13例（37.14%），有效 14例（40.0%），無效 8例（22.86%），中藥組治療8周顯著進(jìn)步率優(yōu)于西藥組（P＜0.05）。

3.3 兩組BEHAVE-AD量表總分及攻擊行為因子分比較 治療2周，西藥組BEHAVE-AD量表總分及攻擊行為因子分低于中藥組（P＜0.05）；治療4周，兩組BEHAVE-AD量表總分及攻擊行為因子分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療8周，中藥組BEHAVE-AD量表總分及攻擊行為因子分低于西藥組（P＜0.05 或 P＜0.01），見表 2。

3.4 兩組MMSE和ADL量表總分比較 治療8周，中藥組MMSE量表總分高于西藥組（P＜0.05），ADL量表總分則低于西藥組（P＜0.05），提示中藥組經(jīng)治療后認(rèn)知功能及社會功能高于西藥組。見表3。

表2 兩組BEHAVE-AD量表總分及攻擊行為因子分比較（x±s） 分

表3 兩組MMSE和ADL量表總分比較（x±s） 分

3.5 不良反應(yīng) 西藥組出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜10例，頭暈4例，認(rèn)知功能進(jìn)行性下降8例，便秘1例；中藥組出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜2例，頭暈2例，認(rèn)知功能進(jìn)行性下降1例，便秘3例。中藥組“過度鎮(zhèn)靜”及“認(rèn)知功能進(jìn)行性下降”發(fā)生率均低于西藥組（P＜0.05），兩組便秘和頭暈發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討 論

VD患者的BPSD癥狀病因病機十分復(fù)雜，目前認(rèn)為是由腦器質(zhì)性改變、認(rèn)知功能受損、神經(jīng)內(nèi)分泌改變、心理社會應(yīng)激等多方面因素相互作用的結(jié)果。由于其發(fā)病機制的復(fù)雜性和臨床表現(xiàn)的多樣性，給疾病的診療帶來諸多困難，故近年來中西醫(yī)結(jié)合療法逐漸得到重視和推廣[7]。

中醫(yī)認(rèn)為，發(fā)生BPSD癥狀的VD患者大多病程較長，年事已高，臟腑功能失調(diào)，氣機不暢或氣虛，使氣不能行血，血液淤積于腦絡(luò)，久而成“內(nèi)生之毒”，引發(fā)精神情志異常[5]，故本研究以通竅活血湯為底方進(jìn)行加減。奧卡西平與其他抗癲癇藥物相比，作用機制相對較簡單[8]，對臨床觀察干擾較小，故西藥選用奧卡西平。

奧卡西平是卡馬西平的10-酮衍生物，為一種新型抗癲癇藥，能特異性阻斷大腦神經(jīng)元細(xì)胞的電壓依賴性鈉通道，并能抑制大腦皮層運動區(qū)的功能，從而抑制中樞興奮性[9]，達(dá)到治療VD患者興奮躁動、易激惹、沖動攻擊等BPSD癥狀。國外Gaudin[10]、Bellino[11]、Centorrin[12]等研究均顯示，奧卡西平對急性興奮、沖動患者具有較理想的短期治療效果。且有研究[12]認(rèn)為早期興奮躁動的控制對癡呆患者整體精神行為癥狀的改善起著至關(guān)重要的作用。本研究顯示，服用奧卡西平治療的患者，其BEHAVE-AD量表總分及攻擊行為因子分在治療第2周即有明顯下降，顯著進(jìn)步率也高于中藥組，提示奧卡西平治療VD激越癥狀起效迅速，能快速控制或減輕VD患者的興奮攻擊行為，其急性期療效優(yōu)于通竅活血湯。但急性期后（治療第4周、第8周）奧卡西平療效卻相對欠理想；而通竅活血湯雖然起效較慢，但能使患者取得更為穩(wěn)定持久的療效。方中川芎、赤芍、紅花、桃仁活血祛瘀行滯，麝香、石菖蒲寧心開竅醒神，佐以蔥、姜通陽，大棗緩和藥性。藥理研究證明，川芎、赤芍、桃仁、紅花的提取物可抑制血小板凝集、擴張血管，具有抗凝、抗血栓、促纖溶、改善微循環(huán)、增加器官血流量的作用[13]，其中川芎、紅花的提取物“川芎生物堿、紅花黃素”還具有拮抗鈣離子、清除氧自由基等神經(jīng)元保護作用[14]。有關(guān)實驗還顯示麝香對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響呈雙向性[15]，本方中的劑量恰能提高中樞對缺氧的耐受性。全方共奏使通竅活血湯具祛除腦絡(luò)淤血，清除“內(nèi)生之毒”之效，改善精神行為異常。

由于奧卡西平通過阻斷電壓敏感性鈉通道，增加γ-氨基丁酸的釋放，從而引起過度鎮(zhèn)靜、頭暈及認(rèn)知功能的進(jìn)一步下降[9]。奧卡西平還能通過抑制藜蘆堿引起的谷氨酸釋放影響認(rèn)知功能水平[9]。研究顯示[16]，通竅活血湯可以使海馬CA1區(qū)（與學(xué)習(xí)記憶相關(guān)）椎體細(xì)胞受損減輕，并能明顯提高大腦皮質(zhì)中乙酰膽堿的含量，且呈一定的時間、劑量依賴性從而改善VD患者的認(rèn)知功能。本研究中中藥組“過度鎮(zhèn)靜”及“認(rèn)知功能進(jìn)行性下降”的發(fā)生率均低于西藥組。

綜上所述，奧卡西平起效快，適合控制VD患者急性出現(xiàn)的激越攻擊行為；而通竅活血湯起效較慢，適用于急性期過后的鞏固維持治療。通竅活血湯改善患者認(rèn)知功能優(yōu)于奧卡西平，不良反應(yīng)相對較少。故應(yīng)根據(jù)患者不同時期的不同病情和臨床實際需要，適當(dāng)運用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，以改善VD患者的精神行為癥狀，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

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