劉安重 劉衍民 方天翎

肝膽管結(jié)石的治療仍然以開腹手術(shù)為主，但在如何清除肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法和效率上存在較大的差異，因此導(dǎo)致手術(shù)治療效果上出現(xiàn)很大差異。作者在長期使用纖維膽道鏡清除肝內(nèi)膽管結(jié)石的基礎(chǔ)上，于2008年開始在手術(shù)中配合使用硬質(zhì)膽道鏡，并轉(zhuǎn)變?yōu)橹饕褂茫〉昧藵M意效果?，F(xiàn)將兩種內(nèi)鏡的使用效果及分析報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2008年1月至2014年6月間開腹手術(shù)治療 66例肝內(nèi)膽管結(jié)石病人,其中男性34例，女性32例，平均年齡49.3歲。經(jīng)B超、CT、MR/MRCP、PTC、術(shù)中B超、術(shù)中膽道造影等確定肝內(nèi)結(jié)石的分布。結(jié)石分布情況：①38例結(jié)石位于全肝，左外葉或左葉明顯萎縮21例，17例肝內(nèi)膽管大量結(jié)石但無明顯肝萎縮；②23例位于左肝，左外葉明顯萎縮纖維化15例；③5例位于右肝，均出現(xiàn)右葉明顯萎縮，肝臟右旋轉(zhuǎn)。本組使用的德國Wolfe 5 mm硬質(zhì)膽道鏡系泌尿外科使用的經(jīng)皮腎鏡，以及Olympus 5 mm纖維膽道鏡。

二、手術(shù)方式

(1)肝左外葉切除18例；肝左葉切除36例；肝右后葉切除4例；膽腸吻合40例(肝膽管空腸吻35例，膽總管十二指腸吻合5例，肝門部膽管整形36例)；T管引流26例。完全腹腔鏡或腹腔鏡輔助下小切口完成35例，完全開腹手術(shù)完成31例。

(2)手術(shù)中纖維膽道鏡取石15例；硬性膽道鏡取石20例；纖維膽道鏡聯(lián)合硬性膽道鏡取石31例，每例均置有膽道引流管，于手術(shù)后1～2個月內(nèi)拔除。

(3)軟、硬膽道鏡分工：硬質(zhì)膽道鏡配有鞘管沖洗、網(wǎng)籃取石和碎石功能。由于硬質(zhì)膽道鏡不能彎曲，其主要用于清除1～2段、6～8段肝葉膽管；纖維膽道鏡則可以用于3～5段肝葉膽管；4段膽管結(jié)石最困難，多需要從矢狀部切開膽管取石。對結(jié)石多且取石困難、明顯纖維化的1段左尾葉、2～5段，也可以考慮分段或一并肝段切除，然后再對其他肝段進(jìn)行取石。

(4)硬質(zhì)膽道鏡操作要點(diǎn)：硬質(zhì)膽道鏡可以通過硬質(zhì)鏡頭和桿推動軟質(zhì)的膽管，將鏡頭輕松準(zhǔn)確地移入下一級膽管；而纖維膽道鏡則因為柔軟，進(jìn)入三、四級膽管就非常困難。用內(nèi)鏡取同一部位大小相同的結(jié)石，硬質(zhì)膽道鏡取石速度明顯快于纖維膽道鏡；由于有強(qiáng)力沖洗功能，末梢細(xì)小的結(jié)石均可以沖出祛除。絕大部分不易一次取出的大的膽道結(jié)石都可以經(jīng)過氣壓彈道碎石后分次取出。硬質(zhì)膽道鏡可配有成本低廉的氣壓彈道碎石、液電碎石和鈥激光碎石；而纖維膽道鏡則不能配氣壓彈道碎石。

(5)軟硬兩種膽道鏡技術(shù)特點(diǎn)比較：硬質(zhì)膽道鏡操作定位準(zhǔn)確，取石干凈徹底，費(fèi)時少；但對彎曲度太大的3、4、5段膽管結(jié)石困難大。纖維膽道鏡正適合于祛除該區(qū)域膽管開口處的結(jié)石。

三、膽道殘留結(jié)石檢查統(tǒng)計方法

每例于手術(shù)中、術(shù)后1個月、術(shù)后2個月內(nèi)經(jīng)膽道引流管造影、B超、纖維和(或)硬質(zhì)膽道鏡檢查總膽管、左右肝管及其次級膽管內(nèi)殘留結(jié)石情況，如有結(jié)石即為殘留，并再次用硬質(zhì)膽道鏡和纖維膽道鏡取石。統(tǒng)計纖維膽道鏡組、硬質(zhì)膽道鏡組和纖維膽道鏡硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合組各組殘留結(jié)石發(fā)生的例數(shù)和比例。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果以百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。應(yīng)用SPSS(15.0版)統(tǒng)計軟件分析。

結(jié) 果

本組除5例切口感染延遲出院外，其余均一期正常痊愈出院。術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生明顯膽道感染纖維膽道鏡組2例、硬質(zhì)膽道鏡組1例，纖維膽道鏡硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合組2例。

纖維膽道鏡組、硬質(zhì)膽道鏡組和纖維膽道鏡硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合組殘留結(jié)石發(fā)生例數(shù)和比例見表1。

表1 各組殘留結(jié)石檢出情況匯總統(tǒng)計表[例(%)]

注：與纖維膽道鏡組比較，aP<0.01

討 論

肝膽管結(jié)石的治療主要還是以手術(shù)治療為主，依據(jù)結(jié)石分布的廣泛或局限，手術(shù)治療方法主要有切除病肝、T管引流、狹窄膽管整形、酌情膽管空腸吻合術(shù)。對于肝臟纖維化不明顯的肝臟仍然以取盡主要膽管的結(jié)石為好，盡可能多保留肝臟。不過，已經(jīng)有學(xué)者通過回顧性分析，發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石病人的發(fā)病率沒有變化，只是影像技術(shù)進(jìn)步、肝切除和膽道鏡的應(yīng)用提高了療效，同時認(rèn)為膽腸吻合應(yīng)限制，或推遲手術(shù)時機(jī)[1]。與此同時，解除膽道狹窄通暢引流，避免或延遲膽管結(jié)石復(fù)發(fā)仍然是手術(shù)治療的重要原則之一。

本組病例主要針對手術(shù)中不宜切除肝臟膽管內(nèi)仍然存在的散在分布的結(jié)石，采用軟硬兩種膽道鏡取石的經(jīng)驗體會，通過手術(shù)后膽道殘留結(jié)石的發(fā)生率探討取石方法的優(yōu)缺點(diǎn)。

由于取盡散在于肝內(nèi)膽管的結(jié)石對保持膽道通暢、減少術(shù)后結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)具有重要意義。因此，如何徹底清除肝內(nèi)結(jié)石已經(jīng)成為近幾年肝內(nèi)膽管結(jié)石治療研究的重點(diǎn)[2]，而隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和完善，特別是經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的成功，使?jié)M意甚至徹底清除膽管結(jié)石成為可能。甚至有學(xué)者仍然堅持采用經(jīng)皮下肝管空腸吻合口腸袢不定期地用膽道鏡清除肝內(nèi)膽管結(jié)石，能夠達(dá)到不再手術(shù)的效果[3]。

纖維膽道鏡仍是目前膽道手術(shù)中和膽道手術(shù)后最常用清除膽道結(jié)石的工具，但因大多數(shù)纖維膽道鏡沒有沖洗和碎石功能，沒有電視放大系統(tǒng)，導(dǎo)致結(jié)石清除效率并不高，操作過程困難、復(fù)雜、費(fèi)時。

硬質(zhì)膽道鏡很早就已經(jīng)用于臨床[4]，主要用于預(yù)防膽道結(jié)石，特別是膽總管結(jié)石的殘留，并且全部均用于開腹手術(shù)[5]。后來由于纖維內(nèi)鏡的出現(xiàn)，逐漸替代了硬質(zhì)膽道鏡，但早在上世紀(jì)70、80年代仍然有學(xué)者發(fā)現(xiàn)纖維膽道鏡和硬質(zhì)膽道鏡互相取長補(bǔ)短[6-7]。近些年，由于經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡和碎石技術(shù)的不斷完善，特別是經(jīng)皮腎鏡的成功，硬鏡的優(yōu)勢又再次展現(xiàn)。將硬鏡技術(shù)用于膽囊取石并得到廣泛應(yīng)用[8]。經(jīng)左肝管用硬質(zhì)膽道鏡取單純膽總管結(jié)石，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，恢復(fù)快[9-10]。不過，有資料顯示，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)時，采用纖維膽道鏡或硬質(zhì)膽道鏡，兩者沒有明顯差別[中華腔鏡外科雜志(電子版)，2004，7：86-88.]。

我們采用的內(nèi)鏡是泌尿外科使用的經(jīng)皮腎鏡，帶有不同直徑的鞘管，具有沖洗碎石通道，在軟的膽道中進(jìn)行操作時，只要夾角不是太大，大多可以通過硬鏡體擠壓彎曲的膽道，將其變直，順利將碎石取出。但是在右前葉一些區(qū)段，由于夾角過大，只能用纖維膽道鏡進(jìn)行取石操作。使用鞘管可明顯減少取石過程中結(jié)石邊角對膽管壁黏膜的損傷，通過內(nèi)鏡附加的沖洗功能可以將小的泥砂樣結(jié)石通過鞘管和內(nèi)鏡之間的縫隙引出體外，明顯優(yōu)于纖維膽道鏡。

另一方面，內(nèi)鏡沖洗泥砂結(jié)石的同時，也可以將泥砂中的細(xì)菌帶入血管和腹腔，引起腹腔感染甚至菌血癥。因此，術(shù)后徹底清洗腹腔，充分引流膽道和腹腔非常重要。

從本組病例殘留結(jié)石發(fā)生的比例看，無論手術(shù)當(dāng)中和手術(shù)后6個月，單純纖維膽道鏡組殘留結(jié)石最多，清除膽道結(jié)石的效率最差，特別是6個月后，仍然有高達(dá)50%以上。

由于肝內(nèi)膽管結(jié)石在數(shù)量上和分布上的差異很大，取石時間也差異很大，各組間難以對取石時間進(jìn)行比較，但個人體會，硬質(zhì)膽道鏡取石速度明顯快于纖維膽道鏡，且膽道清潔的干凈程度是纖維膽道鏡無法比的。

作者認(rèn)為，由于膽道內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，使肝內(nèi)結(jié)石清除的效率大大提高，在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療總策略上應(yīng)以在第一次手術(shù)治療時，以清除肝內(nèi)結(jié)石為主，輔助以切除部分已經(jīng)明顯纖維化的肝段；若干年后再行清除肝內(nèi)膽管結(jié)石+切除明顯纖維化和難以取石的肝組織+膽腸吻合。本組病例中，膽腸吻合主要在病例早中期，后期較少。

本組資料顯示，與傳統(tǒng)纖維膽道鏡相比較，硬質(zhì)膽道鏡取膽道結(jié)石速度快，質(zhì)量高，時間短，可以順利抵達(dá)很多末梢膽管，手術(shù)后膽道結(jié)石殘留率明顯少于纖維膽道鏡；如果硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合纖維膽道鏡使用，手術(shù)后膽道殘留結(jié)石的發(fā)生率更加降低。

當(dāng)然，任何技術(shù)均存在一定的副損傷或并發(fā)癥，硬質(zhì)膽道鏡其沖洗、碎石、質(zhì)硬的功能和特點(diǎn)導(dǎo)致手術(shù)后發(fā)生膽道出血、膽道感染、腹腔感染增加[11]，特別是在腹腔鏡下使用時更易發(fā)生發(fā)生腹腔積液、感染、出血、殘留結(jié)石[12]。膽道鏡下發(fā)生的膽道出血大多可以在膽道鏡下用鈥激光止血[13]。

隨著影像技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡取石技術(shù)也在不斷進(jìn)步，推動著肝內(nèi)膽管結(jié)石治療水平的提高。近年來精準(zhǔn)肝切除理念也開始應(yīng)用到肝膽管結(jié)石手術(shù)，意圖最大限度地保護(hù)殘留的肝臟[14]。通過更加先進(jìn)的三維可視技術(shù)即3D內(nèi)鏡技術(shù)可以準(zhǔn)確碎石、取石，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生率，纖維膽道鏡和硬質(zhì)膽道鏡先后用于3D顯示系統(tǒng)[15-16]，新的硬質(zhì)膽道鏡正在逐步被更多的單位所接受。

因此，在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)中和手術(shù)后，使用硬質(zhì)膽道鏡非常重要，可以明顯提高肝內(nèi)膽管結(jié)石清除率，減少手術(shù)時間，減少結(jié)石殘留率，同時使用硬質(zhì)膽道鏡和纖維膽道鏡的效果更好。

1 雷正明,溫劍,付文廣,等.單個醫(yī)院30年2359例肝膽管結(jié)石病人臨床特征的變遷.中華肝膽外科雜志,2014,20:86-88.

2 Cuendis-Velázquez A,Rojano-Rodríguez ME,Morales-Chávez CE,et al. Intraoperative choledochoscopy usefulness in the treatment of difficult biliary stones. Rev Gastroenterol Mex,2014,79:22-27.

3 Kassem MI,Sorour MA,Ghazal AH,et al. Management of intrahepatic stones: The role of subcutaneous hepaticojejunal access loop. A prospective cohort study. Int J Surg,2014,12:886-892.

4 Griffin WT. Choledochoscopy. Am J Surg,1976,132:697-698.

5 Nora PF,Berci G,Dorazio RA,et al.Operative choledochoscopy.Results of a prospective study in several institutions. Am J Surg,1977,133:105-110.

6 Kappas A,Alexander-Williams J,et al. Operative choledochoscopy. Br J Surg,1979,66:177-179.

7 Motson RW，Wetter LA. Operative choledochoscopy: common bile duct exploration is incomplete without it.Br J Surg,1990,77:975-982.

8 危少華,張同領(lǐng),李偉,等.腹腔鏡、硬質(zhì)膽囊鏡、軟質(zhì)膽道鏡三鏡技術(shù)在保膽取石(息肉)術(shù)的臨床應(yīng)用.中華普通外科雜志,2012,27:373-376.

9 Sinha R.Laparoscopic choledocholithotomy with rigid nephroscope. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2013，23:211-215.

10李稱才，李榮，王和鑫，等.腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽道鏡治療膽總管結(jié)石38例分析.中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12：114-115.

11江凡,孫權(quán).經(jīng)皮膽道鏡下液電碎石取石術(shù)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥的防治.臨床外科雜志,2014,22:169-171.

12于聰慧, 梅建民, 余昌中,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療繼發(fā)性膽道結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥分析.中華肝膽外科雜志,2011,17:732-734.

13戴睿武,閆勇,張炳印,等.膽道鏡鈥激光熱凝術(shù)治療肝內(nèi)膽管出血.中華消化外科雜志,2013,12：452-454.

14劉付寶，王國斌，羅毅釗，等.精準(zhǔn)肝臟外科理念在肝膽管結(jié)石病治療中的臨床價值.中華消化外科雜志,2014,13:447-451.

15方馳華,劉文瑛,范應(yīng)方,等.三維可視技術(shù)指導(dǎo)經(jīng)硬鏡靶向碎石治療肝膽管結(jié)石.中華外科雜志,2014,52：117-121.

16肖林峰,蘇昭杰,李文崗,等.三維可視化系統(tǒng)聯(lián)合纖維膽道鏡在肝膽管結(jié)石病治療中的應(yīng)用.中華消化外科雜志,2014,13:281-285.