張和平，樊 雷，廖華偉，張 捷，徐 丹

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 南充637000）

終末期腎衰竭患者要進(jìn)行血液透析治療，首要問題是建立血管通路。一條好的血管通路，能夠延長患者的生命，減輕患者的痛苦，并能夠提高患者的生活質(zhì)量。隨著我國人口老齡化及醫(yī)療水平的不斷提高，老年透析患者逐漸增多。糖尿病腎病、高血壓腎損害作為老年尿毒癥患者的主要病因，由此所導(dǎo)致的血管病理改變，使老年患者行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后易發(fā)生功能障礙［1］。因此，我們嘗試通過擴大自體動靜脈吻合口內(nèi)徑來提高老年尿毒癥患者動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的成功率，取得了良好的效果和較高的安全性。

1 臨床資料

1．1 一般資料 60歲以上確診為慢性腎衰竭（尿毒癥期）需長期透析治療的患者共50例。其中男性28例，女性22例；平均年齡（66．5±5．8）歲。原發(fā)?。禾悄虿∧I病24例，高血壓腎病16例，慢性腎炎5例，多囊腎3例，狼瘡性腎炎2例。將所有病例隨機分配到實驗組（較大吻合口內(nèi)徑）和對照組（普通吻合口內(nèi)徑）。病例納入條件：無心力衰竭的臨床表現(xiàn)，能平臥接受手術(shù)。糖尿病患者空腹血糖水平控制在8．0 mmol／L以下。術(shù)前評估血管條件，橈動脈可捫及明顯搏動，收縮壓達(dá)90mmHg以上，壓迫肢體近端后頭靜脈能充盈。

1．2 方法

1．2．1 手術(shù)方法 行腕部的頭靜脈與橈動脈端側(cè)吻合。手腕部作縱切口，充分游離出頭靜脈，避免因靜脈游離過短出現(xiàn)成角。頭靜脈橫斷，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端剪一喇叭口。小心游離出橈動脈后，縱向切開約0．6cm～0．8cm（對照組）或1．0cm左右（實驗組），以強生7－0號無損傷血管縫線連續(xù)外翻縫合，間距及邊距均為1mm左右。吻合成功后，開放血管夾、恢復(fù)血流通暢。如有少量漏血，予以修補。結(jié)扎阻斷距吻合口4cm內(nèi)的頭靜脈分支，以減少血液分流。術(shù)中反復(fù)用肝素生理鹽水沖洗動靜脈管腔。術(shù)后早期避免內(nèi)瘺受壓，抬高造瘺側(cè)肢以促進(jìn)靜脈回流。術(shù)后密切觀察是否通暢，觸摸內(nèi)瘺部位震顫，聽診雜音情況。造瘺側(cè)肢體禁止測血壓、穿刺、輸液。鼓勵患者適當(dāng)作握拳動作及腕部運動，以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。

1．2．2 觀察指標(biāo) 觀察兩組內(nèi)瘺成功率、流量、成熟時間及并發(fā)癥。判斷手術(shù)成功的依據(jù)：術(shù)后4周～8周內(nèi)瘺成熟，首次用于透析成功，血流量保持在200ml／min以上，被認(rèn)為手術(shù)成功。

2 結(jié)果

2．1 實驗組與對照組總體成功率比較 實驗組手術(shù)總體成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），見表1。

表1 手術(shù)總體成功率的比較［n（×10－2）］Table 1 Comparison of the success rate of operation in the two groups

2．2 驗組與對照組內(nèi)瘺血流量、成熟時間比較。實驗組內(nèi)瘺血流量多于對照組，成熟時間明顯短于對照組（P＜0．05），見表2。

表2 兩組內(nèi)瘺血流量、成熟時間的比較（±s）Table 2 Comparison of fistula blood flow and maturation time in the two groups

表2 兩組內(nèi)瘺血流量、成熟時間的比較（±s）Table 2 Comparison of fistula blood flow and maturation time in the two groups

注：①P＜0．05

組別 n 內(nèi)瘺血流量 （ml／min） 成熟時間 （d）實驗組 25 250±20．6① 41±4．2①對照組25 195±22．4 56±7．4

2．3 兩組內(nèi)瘺心衰發(fā)生率比較 兩組中除實驗組有一例發(fā)生心力衰竭外，其余均獲良好效果組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05）。

3 討論

老年尿毒癥患者長期接受維持性血液透析，必須建立良好的血管通路。在目前的多種建立血管通路的方法中，自體動靜脈內(nèi)瘺由于較其他任何類型永久性通路具有明顯少的并發(fā)癥和更長的瘺壽命，被NKF－kPKOQI血管通路工作小組建議盡量采用，以提高患者的生活質(zhì)量和生存率［2］。

糖尿病腎病、高血壓腎損害是老年尿毒癥的主要原發(fā)病因。在老年尿毒癥患者中周圍血管病變，包括動脈硬化、動脈粥樣硬化斑塊、血栓形成，造成管腔狹窄、閉塞等的發(fā)病率明顯增高，患者普遍血管條件差；同時由于患者常合并血流粘滯度變化、心功能減退、血管內(nèi)膜損傷等情況，標(biāo)準(zhǔn)動靜脈內(nèi)瘺不易成功［3］。研究證實［4］吻合口直徑是關(guān)系動靜脈內(nèi)瘺成敗的主要危險因素之一。吻合口小，血流量達(dá)不到有效透析要求；但當(dāng)吻合口直徑＞0．8cm時，由于回心血量增加，心肌纖維代償性拉長，進(jìn)而造成心腔擴大，可導(dǎo)致高輸出性心力衰［5］。為此，對老年尿毒癥患者行腕部動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)時，適當(dāng)擴大吻合口直徑，能顯著提高手術(shù)成功率，獲得更理想的內(nèi)瘺血流量，縮短內(nèi)瘺成熟時間，并不明顯增加心力衰竭的發(fā)生率。老年尿毒癥患者由于動脈硬化、動脈粥樣硬化斑塊等周圍血管病變，導(dǎo)致普遍動脈壓力偏低，增大內(nèi)瘺吻合口后增加的血流量可以達(dá)到透析的需求，而靜脈壁的彈性減弱和階段性狹窄剛好抵消了血流量增加導(dǎo)致的回心血量增加［6］，從而將老年尿毒癥患者的內(nèi)瘺血流量調(diào)節(jié)在較理想的范圍內(nèi)，既不誘導(dǎo)心力衰竭的發(fā)生，透析時血流量又可達(dá)到所需的理想水平。

4 結(jié)論

大口徑自體動靜脈內(nèi)瘺作為患者的“生命線”，為長期血液透析老年患者開辟了生命之路，但其使用壽命及遠(yuǎn)期并發(fā)癥有待于進(jìn)一步觀察。

［1］ 王玉柱．血液透析自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄相關(guān)因素分析［J］．中國誤診學(xué)雜志，2005，5（2）：213－215．

［2］ NKF－DOQI．Clinical practical guidelines for vascular access：guideline 29goals of access placement：maximizing primary－V fistulas［J］．Am J Kindney Dis，2001，37（suppl 1）：S169．

［3］ 鐘海英，王意清，吳鳳金等．自體動靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)因素［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（24）3249－3251．

［4］ 何 強，李貴森，康志敏，等．影響動靜脈內(nèi)瘺成熟的因素探討［J］．中國血液凈化，2009，8（7）369－371．

［5］ 鄧永高，陳偉明，周強等．血液透析動靜脈內(nèi)瘺不同手術(shù)方式對心功能的影響［J］．中華顯微外科雜志，2002，25（2）156－157．

［6］ 張 茅，趙 渝．大口徑自體動靜脈內(nèi)瘺在糖尿病慢性腎衰透析通路中的運用［J］．中華內(nèi)分泌外科雜志，2010，4（3）193－195．