蘇 萌，盧 萍，張 紅，劉小紅，李碧英，謝 昕

（南充市中心醫(yī)院普外一科·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，四川 南充637000）

膽管損傷是膽道手術(shù)的常見并發(fā)癥，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）的廣泛開展，與開放式膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy）相比，醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率有增高趨勢［1］。這類膽管損傷的并發(fā)癥不但增加了醫(yī)療費用和預(yù)后風(fēng)險，甚至導(dǎo)致了醫(yī)療訴訟。團隊護理是一種多學(xué)科聯(lián)合的護理方式，要求護理人員熟悉LC的技術(shù)細(xì)節(jié)、圍手術(shù)期患者癥狀和體征（特別是術(shù)后膽管損傷導(dǎo)致的癥狀和體征），以及理解患者及家屬的心理需求等［2］。本文為前瞻性研究，旨在評價團隊護理改善LC膽管損傷再手術(shù)患者的臨床效果。

1 對象與方法

1．1 研究對象 2008年1月～2012年10月住院的96例LC膽管損傷再手術(shù)的患者，其中84例患者自愿參與本臨床研究并簽署治療知情同意書。84例研究對象被隨機分為團隊護理組和常規(guī)護理組各42例，兩組患者基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1．2 護理方案 常規(guī)護理組實施一般常規(guī)護理；團隊護理組根據(jù)統(tǒng)一的護理內(nèi)容實施護理，護理內(nèi)容由醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、藥劑師、檢查與檢驗等多學(xué)科人員共同制定，見表1。

表1 團隊護理內(nèi)容綱要Table 1 The cantents of team nursing

1．3 療效評估 護理效果評價標(biāo)準(zhǔn)包括：住院天數(shù)、并發(fā)癥、患者的滿意度、患者對健康知識的掌握情況。后兩項指標(biāo)采用自行設(shè)計的問卷調(diào)查進行?；颊吣軓?fù)述90%以上的健康教育內(nèi)容判為掌握；70%～90%為基本掌握；50%～70%為部分掌握；50%以下為未掌握。隨訪并記錄患者的拔管時間和康復(fù)情況。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析 分類資料應(yīng)用Chi－Square檢驗，等級資料應(yīng)用 Mann－Whitney U test，計量資料應(yīng)用t檢驗。對兩組的生存時間進行Kaplan－Meier生存分析，采用Log－rank檢驗。應(yīng)用Cox比例風(fēng)險模型分析兩組促進患者康復(fù)及縮短拔管時間的優(yōu)勢比（odds ratio）。統(tǒng)計軟件為SPSS 13．0，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者再手術(shù)后護理效果比較 住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、患者的滿意率及患者掌握健康知識的比率方面，團隊護理組分別為（8．5±2．4）d、7%、81%和57%，常規(guī)護理組分別為（12．9±3．6）d、21%、57%和29%。團隊護理組均明顯優(yōu)于常規(guī)護理組（P＜0．05）。團隊護理組的并發(fā)癥少于常規(guī)護理組，但兩組間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05），見表2。

2．2 兩組患者的預(yù)后分析 團隊護理組：平均拔管時間（8．2±1．5）月；隨訪截止時，患者完全康復(fù)率90．5%。常規(guī)護理組：平均拔管時間（10．5±1．7）月；隨訪截止時，患者完全康復(fù)率69．0%。團隊護理組康復(fù)率高于常規(guī)護理組（P＝0．028）。團隊護理組的平均拔管時間明顯短于常規(guī)護理組（P＝0．032），見圖1。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）有創(chuàng)傷小、對腹腔臟器干擾少、恢復(fù)快、護理量小等優(yōu)點，但LC術(shù)中肝外膽管的損傷率約為0．5%～1．0%明顯高于剖腹手術(shù)的0．2%～0．25%［3～5］。多數(shù)LC肝外膽管損傷可在術(shù)中發(fā)現(xiàn)并及時處理，但仍有約10%的肝外膽管損傷需在術(shù)后數(shù)日和數(shù)月出現(xiàn)膽管梗阻癥狀后才得到確認(rèn)并需再次手術(shù)［6］。護理對LC術(shù)后膽管損傷再手術(shù)的患者的預(yù)后有重要的影響。因此，加強LC術(shù)后再手術(shù)患者的護理對患者的康復(fù)至關(guān)重要［7～9］。

表2 常規(guī)護理組與團隊護理組護理效果比較Table 2 The effect of team nursing

圖1 常規(guī)護理組與團隊護理組的生存曲線比較Figure 1 The live curve of team nursing

護理實踐隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步不斷發(fā)展，護理正在進入一個快速專業(yè)化的發(fā)展階段，許多國家和地區(qū)都出現(xiàn)了高級實踐護士（advanced practice nurse）。高級實踐護士是對從事高級護理實踐活動護士的統(tǒng)稱，泛指擁有專家才能和高學(xué)歷的資深護理人員，具備深厚的?？谱o理知識、解決復(fù)雜臨床問題的決策能力以及擴展臨床護理實務(wù)能力的注冊護士［10］。我國在行政管理中雖還未設(shè)置高級實踐護士的角色，但在臨床實踐中卻可以實施近似的團隊護理。本研究表明，即便對未取得高級實踐護士資格的護理人員，團隊護理也可達(dá)到優(yōu)于常規(guī)護理的臨床效果。團隊護理對LC膽管損傷再手術(shù)護理的關(guān)鍵點：①心理護理：患者因有手術(shù)失敗的經(jīng)歷，加之是再次手術(shù)，心理壓力大，顧慮預(yù)后、經(jīng)濟等。因此，心理護理對手術(shù)的順利進行和術(shù)后的康復(fù)是非常重要的［11］。護理人員應(yīng)了解患者及家屬的心理承受度、家庭經(jīng)濟狀況、對疾病的認(rèn)知和期望等，與患者建立良好的護－患關(guān)系。針對患者缺乏醫(yī)療知識及對手術(shù)的顧慮，應(yīng)做好詳盡的解釋和指導(dǎo)工作，提高患者配合治療的主動性；術(shù)后患者有一段較長時間的康復(fù)期及手術(shù)創(chuàng)傷帶來的切口疼痛和引流管放置的不適感，要對其進行解釋及心理支持。②健康教育：腹腔鏡膽管損傷再手術(shù)的引流管置管時間一般在6個月以上，因此，教育好患者對引流管的護理對康復(fù)置管重要。應(yīng)告知患者妥善固定引流管，防止扭曲或受壓；避免舉重物或過度活動；淋浴，塑料薄膜保護傷口處；引流管傷口每日換藥一次，敷料滲濕及時更換，周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護；每日更換引流袋，記錄引流液的色、質(zhì)、量，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時處理。還應(yīng)告知患者：合理安排作息時間，勞逸結(jié)合；飲食指導(dǎo)：三高一低忌油膩，定時量少多餐；加強自我監(jiān)測，定期隨訪。

此外，應(yīng)教育患者重視早期活動。術(shù)后患者早期活動是術(shù)后護理的一項重要措施。術(shù)后早期活動根據(jù)個體的耐受情況，確定活動的時間、范圍、強度，并進行個體化指導(dǎo)。術(shù)后當(dāng)日患者回病房（清醒后）即可讓患者做胸式呼吸，定時做深呼吸，30分鐘進行一次；鼓勵患者做有效咳痰，咳嗽時注意按壓好傷口，如痰液粘稠可做霧化吸入，排出呼吸道分泌物；術(shù)后第1天開始進行抬臀訓(xùn)練，患者根據(jù)自身情況循序漸進，50～100次／日；術(shù)后第4天開始試行離床活動，先在床邊做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立，并稍作行走或在椅子上稍坐片刻，逐步增加活動范圍、次數(shù)和時間，采取循序漸進的方法由室內(nèi)到室外。③并發(fā)癥的護理：預(yù)防膽漏、感染、膽道狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察以下內(nèi)容：生命體征：加強體溫、心率、心律、呼吸、血氧飽和度、血壓的監(jiān)測，注意血白細(xì)胞和尿量的變化，對全身情況差者，需預(yù)防多器官功能障礙（MODS）；?？企w征：術(shù)后如出現(xiàn)持續(xù)性右上腹痛、肩背部放射痛、低熱、惡心嘔吐、血白細(xì)胞增高等，應(yīng)考慮膽漏的可能，若發(fā)現(xiàn)黃疸，應(yīng)考慮膽道梗阻；引流液的觀察：24小時膽汁量≥100mL提示膽漏，＞600 mL且腹膜炎體征明顯，需做好急診手術(shù)準(zhǔn)備；24小時引流量僅為30～50mL，呈紅棕色，應(yīng)留取引流液做膽紅素含量檢測，以便早期發(fā)現(xiàn)膽漏等［12］。

4 結(jié)論

對于膽管損傷患者，相對于常規(guī)護理，團隊護理能夠達(dá)到更好的臨床護理效果并改善預(yù)后。在我國還未實行高級實踐護士前，團隊護理可發(fā)揮與高級實踐護士基本等同的作用。

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