屈 偉，丁石梅，李 昂，王社教，李國(guó)輝，王景林

（1．西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，陜西 西安710004；2．西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)研究中心，陜西 西安710004

面部形態(tài)主要由構(gòu)成的顱面部骨骼、肌肉和脂肪組織決定。研究發(fā)現(xiàn)顏面上1／3結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定、一致，而下1／3面部結(jié)構(gòu)會(huì)有較大的變異，下頜骨是顱面部骨骼中唯一可以運(yùn)動(dòng)的骨骼，其形態(tài)、大小、位置、發(fā)育情況對(duì)下1／3面部結(jié)構(gòu)會(huì)有較大影響［1］。在臨床工作中，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)下頜骨的發(fā)育高峰和此時(shí)期的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)對(duì)頜面部畸形患者的最佳治療時(shí)機(jī)及治療后的療效評(píng)價(jià)顯得尤為重要，對(duì)下頜骨發(fā)育情況的預(yù)測(cè)主要集中在發(fā)育時(shí)機(jī)和發(fā)育潛力（增長(zhǎng)量）兩方面［2］，及時(shí)正確的掌握、判定下頜骨發(fā)育情況對(duì)診斷、治療方案和實(shí)際的選擇有著重要的臨床意義。目前臨床常用的判斷骨骼發(fā)育時(shí)機(jī)的方法是檢測(cè)患者的骨齡，骨齡可以準(zhǔn)確表達(dá)出個(gè)體的發(fā)育成熟度，避免了所謂個(gè)體成熟較早或較晚對(duì)下頜骨預(yù)測(cè)的影響。因此多數(shù)學(xué)者［3］認(rèn)為用骨齡來(lái)預(yù)測(cè)下頜骨的生長(zhǎng)是準(zhǔn)確和可靠的。通常采用攝手腕X線片的方法判斷患者的骨齡［4］。由此來(lái)判斷下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育是否停止。發(fā)育潛力（生長(zhǎng)量）的定義是目前長(zhǎng)度到最終長(zhǎng)度的增加值。下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育潛力的預(yù)測(cè)較發(fā)育時(shí)機(jī)的預(yù)測(cè)要困難許多［4］，目前較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)方法都是以骨成熟階段的精確計(jì)算為基礎(chǔ)的。大致有以下5種方法：骨化事件法、生長(zhǎng)潛力法、生長(zhǎng)百分比法、多元回歸法、生長(zhǎng)表法。放射性核素骨顯像在骨骼疾病的診斷中具有很高的靈敏性，能夠反映局部骨質(zhì)代謝活性，并可進(jìn)行定性和定量分析，本文主要通過(guò)研究正常人下頜骨核素骨掃描核素分布特點(diǎn)，探討放射性核素骨掃描在頜面部疾病診斷治療中的臨床意義。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組病例為臨床懷疑有四肢病變的患者行99mTc－MDP骨掃描并最終排除骨骼疾病的患者、正常志愿者，其中＜18歲11例，18～20歲8例，＞20歲20例，共39例觀察對(duì)象，男性21例，女性18例，所有觀察對(duì)象均經(jīng)顏面部對(duì)稱檢查，頭影測(cè)量頦下點(diǎn)偏移正中線4mm以下［5］，正中咬合及張口咬合下切點(diǎn)與頦中點(diǎn)無(wú)偏移，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)異常病變，咬合關(guān)系正常［6］。

1．2 研究方法

1．2．1 采用 GE（Hawkey）SPECT，配低能通用準(zhǔn)直器，顯 像 劑99mTc－MDP（99 锝－亞 甲 基 二 磷 酸）740－925MBq，放化純＞90%。

1．2．2 采集方法 患者仰臥位，全身平面采集并行頭顱正側(cè)位，矩陣256×256，總計(jì)數(shù)800K，并行頭顱部斷層采集，對(duì)雙側(cè)下頜骨髁狀突、下頜升支、下頜體勾畫(huà)感興趣區(qū)，計(jì)算出不同部位的99mTc－MDP吸收比值，99mTc－MDP吸收比值公式如下：99mTc－MDP吸收比值＝（感興趣區(qū)計(jì)數(shù)－本底計(jì)數(shù)）／（第四腰椎計(jì)數(shù)－本底計(jì)數(shù)）×100%，99mTc－MDP攝入量百分比。99mTc－MDP攝入量百分比公式如下：攝入量百分比＝各部位計(jì)數(shù)／（各部位計(jì)數(shù)＋對(duì)側(cè)部位計(jì)數(shù)）×100%，（所有部位計(jì)數(shù)為每像素放射性計(jì)數(shù)）攝入量差異值＝觀察側(cè)攝入百分比－對(duì)側(cè)攝入百分比，若攝入量差異值≥10%，則認(rèn)為雙側(cè)骨質(zhì)代謝活性有差異，下頜骨生長(zhǎng)未停止［7］。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。兩樣本均數(shù)采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 ＜18歲年齡組，下頜骨髁突、升支、下頜體左右側(cè)99mTc－MDP吸收比值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為2．00、1．11、1．50，P＞0．05）；左右側(cè)下頜骨髁突99mTc－MDP吸收比值與升支、下頜體99mTc－MDP吸收比值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為左側(cè)5．58、3．81，右側(cè)4．73，8．92，P＜0．05），左右兩側(cè)下頜骨髁突、升支、下頜體99mTc－MDP攝入量差異最大值分別為（9．45%，7．46%，7．41%）。

2．2 18～20歲年齡組，下頜骨髁突、升支、下頜體左右側(cè)99mTc－MDP吸收比值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為1．19，1．10，0．82，P＞0．05），左右側(cè)下頜骨髁突99mTc－MDP吸收比值與升支、下頜體99mTc－MDP吸收比值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為左側(cè)3．90，3．60，右側(cè)6．97，5．90，P＜0．05），左右兩側(cè)下頜骨髁突、升支、下頜體99mTc－MDP攝入量差異最大值分別為（8．92%，4．13%，6．87%）。

2．3 ＞20歲年齡組，下頜骨髁突、升支、下頜體左右側(cè)99mTc－MDP吸收比值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為0．67，0．70，0．870，P＞0．05），左右側(cè)下頜骨 髁突99mTc－MDP吸收比值與升支、下頜體99mTc－MDP吸收比值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為左側(cè)1．79，1．34，右側(cè)2．07，0．67，P＞0．05），左右兩側(cè)下頜骨髁突、升支、下頜體99mTc－MDP攝入量差異最大值分別為（4．17%，4．50%，6．67%），見(jiàn)表1。

表1 三組受檢者下頜骨不同部位99mTc－MDP吸收比值（±s）Table 1 The99mTc－MDP intaking percentage in different parts of the mandible in three groups

表1 三組受檢者下頜骨不同部位99mTc－MDP吸收比值（±s）Table 1 The99mTc－MDP intaking percentage in different parts of the mandible in three groups

部位 ＜18歲左右18～20歲左右＞20歲左右右髁突 1．15±0．27 1．39±0．35 0．97±0．37 1．16±0．27 0．69±0．36 0．75±0．27下頜升支 0．62±0．19 0．72±0．23 0．58±0．21 0．63±0．18 0．53±0．17 0．58±0．25下頜體 0．75±0．21 0．87±0．19 0．61±0．23 0．70±0．19 0．56±0．24 0．64±0．31

3 討論

下頜骨是顱面部骨骼中唯一可以運(yùn)動(dòng)的骨骼，所以在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中下頜骨較易受到內(nèi)部或外部因素的影響而導(dǎo)致結(jié)構(gòu)或功能的異常，而導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)下頜偏斜畸形［8］。研究發(fā)現(xiàn)從替牙期、恒牙初期、恒牙期下頜偏斜畸形會(huì)表現(xiàn)為由咬合關(guān)系異常導(dǎo)致左右側(cè)下頜骨不對(duì)稱的骨骼畸形，同時(shí)下頜位置異常又會(huì)導(dǎo)致雙側(cè)下頜髁突受力的異常有進(jìn)一步加重畸形的發(fā)展，所以早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療可以將阻止功能性的畸形發(fā)展為真的骨骼性畸形［9］，對(duì)于由于下頜骨發(fā)育異常導(dǎo)致的不對(duì)稱畸形可及時(shí)判斷疾病發(fā)展趨勢(shì)而采取相應(yīng)的治療手段避免畸形的進(jìn)一步發(fā)展。下頜骨發(fā)育的過(guò)程與趨勢(shì)與人體的生長(zhǎng)發(fā)育基本一致，而個(gè)別畸形因下頜骨發(fā)育異常導(dǎo)致發(fā)育停止時(shí)間晚于正常生長(zhǎng)發(fā)育停止時(shí)間，所以在全身生長(zhǎng)發(fā)育穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇是比較合理的，在正常的個(gè)體，下頜骨雙側(cè)的發(fā)育是同步、對(duì)稱性生長(zhǎng)發(fā)育的，但這種對(duì)稱性是相對(duì)的，而不是絕對(duì)的［10］，下頜不對(duì)稱畸形在臨床上是客觀存在的，患者也因?yàn)橛幸欢ǖ陌Y狀應(yīng)美容要求前來(lái)就診，因此下頜不對(duì)稱畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療具有重要的臨床意義。臨床上不同學(xué)者提出的標(biāo)準(zhǔn)并不盡相同：認(rèn)為頦中線偏離顱頜中線4mm以上為骨性下頜偏斜，也有學(xué)者認(rèn)為更精確的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為頦中線偏離顱頜中線2mm以上為骨性下頜偏斜［11］。放射性核素顯像對(duì)于頜面部骨骼骨質(zhì)變化比較敏感［12］，能夠反映局部骨質(zhì)代謝活性，并可進(jìn)行定性和定量分析從而反應(yīng)功能上的對(duì)稱。

本研究發(fā)現(xiàn)，下頜骨髁突處99mTc－MDP吸收比值高于下頜骨升支、體部，在＜18歲年齡組、18～20歲年齡組下頜骨髁突處99mTc－MDP吸收比值明顯高于下頜骨升支、體部，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，＞20歲年齡組，下頜骨髁突處99mTc－MDP吸收比值高于下頜骨升支、體部，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與下頜骨的生長(zhǎng)方式、特點(diǎn)是一致的，即下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育與其生長(zhǎng)中心有關(guān)，該生長(zhǎng)中心主要位于髁狀突軟骨及覆蓋于上方的纖維結(jié)締組織，可活躍生長(zhǎng)到20歲才停止［13］，提示下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育停止晚于全身生長(zhǎng)發(fā)育情況，20歲以后下頜骨的發(fā)育可能才真正停止。

各年齡組左右側(cè)下頜骨髁突、升支、體部99mTc－MDP吸收比值左右側(cè)均存在差異，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，攝入量差異值均小于10%，其中以髁突部差異率最高，隨年齡增加有減低的趨勢(shì)。提示人體頜面部對(duì)稱是一相對(duì)意義上的視覺(jué)與功能的對(duì)稱，而不是絕對(duì)意義的鏡面對(duì)稱關(guān)系，但右側(cè)髁突骨質(zhì)代謝活性較左側(cè)高的原因有待進(jìn)一步研究，有研究提示可能與右側(cè)腦優(yōu)勢(shì)半球有關(guān)［14］。臨床上產(chǎn)生下頜偏斜畸形原因較為復(fù)雜，大多以遺傳因素和環(huán)境因素為主，但現(xiàn)在越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為是這兩方面的協(xié)同作用對(duì)下頜偏斜畸形的發(fā)生起了重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，偏側(cè)咀嚼可導(dǎo)致下頜偏斜畸形的出現(xiàn)［15］，有學(xué)者對(duì)下頜偏斜患者的的非對(duì)稱率及部分軟組織厚度進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相比較于顏面面上部的硬、軟組織，面中、下部雙側(cè)軟組織也呈現(xiàn)明顯的不對(duì)稱性，而且軟組織的不對(duì)稱畸形表現(xiàn)出與下頜骨不對(duì)稱畸形的不一致性，由此可以提示我們，在下頜骨兩側(cè)存在發(fā)育性不對(duì)稱現(xiàn)象的患者中，顏面部軟組織具有掩蓋骨性畸形的現(xiàn)象［16］。

下頜骨體部99mTc－MDP吸收比值略高于下頜骨升支，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮可能與相應(yīng)部位慢性炎性疾病所致的放射性計(jì)數(shù)貢獻(xiàn)增高有關(guān)。在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中骨組織通過(guò)骨生長(zhǎng)、骨塑建和骨重建三種機(jī)制調(diào)控骨的生長(zhǎng)發(fā)育，通過(guò)這三種機(jī)制滿足機(jī)體在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)的各種外源性負(fù)荷的變化［17］。下頜骨有骨表面成骨和軟骨成骨兩種生長(zhǎng)形式，其生長(zhǎng)中心位于下頜骨髁突［18］。下頜骨生長(zhǎng)過(guò)程中伴隨著牙槽骨、牙齒的發(fā)育，下頜骨升支前緣出現(xiàn)骨質(zhì)吸收、而后緣出現(xiàn)骨質(zhì)沉積而致下頜骨體長(zhǎng)度逐漸增大，在下頜骨體部?jī)?nèi)側(cè)面出現(xiàn)骨質(zhì)吸收、外側(cè)面出現(xiàn)新骨的不斷形成，進(jìn)而導(dǎo)致下頜骨體部體積增大。Nickel［19］等研究認(rèn)為，髁突由于顳下頜關(guān)節(jié)負(fù)荷的變化在不斷發(fā)生改建。改建活動(dòng)在顳下頜關(guān)節(jié)表面較常出現(xiàn)。反映了其在功能性刺激下所產(chǎn)生的適應(yīng)性改建。改建是由周?chē)h(huán)境改變而產(chǎn)生的生物學(xué)適應(yīng)性變化，使相關(guān)組織發(fā)生結(jié)構(gòu)及形態(tài)學(xué)的改變。顳下頜關(guān)節(jié)改建的機(jī)理是由于下頜行使功能所產(chǎn)生的生物機(jī)械壓力［20］，適當(dāng)?shù)膽?yīng)力促進(jìn)其改建。當(dāng)應(yīng)力超過(guò)其改建能力時(shí)，改建活動(dòng)停止甚至引起局部骨吸收。這一過(guò)程若發(fā)生在骨的內(nèi)部，則引起骨的生物化學(xué)及力學(xué)的改建；如發(fā)展到骨的表面則引起形態(tài)學(xué)的改變。髁突的生長(zhǎng)不是簡(jiǎn)單地表面骨質(zhì)沉積，而是通過(guò)不斷地結(jié)構(gòu)改建使髁突保持與周?chē)h(huán)境相適應(yīng)的特有的形態(tài)及比例。對(duì)成人下頜偏斜患者下頜骨CT三維影像分析提示雙側(cè)顆突、關(guān)節(jié)窩形態(tài)及空間位置均發(fā)生了非對(duì)稱性的改變，提示此種改變可能是機(jī)體為適應(yīng)新的咬合關(guān)系而發(fā)生的功能性改建［21］。

放射性核素骨顯像有很高的靈敏性，能在X線檢查和臨床癥狀出現(xiàn)異常前更早地顯示病變的存在。各部位攝取顯像劑的多少主要與骨的局部血流灌注量、無(wú)機(jī)鹽代謝更新速度、成骨細(xì)胞活躍的程度有關(guān)。顯像劑在骨骼的聚集可反映骨骼的血流量、代謝更新、成骨和破骨的狀態(tài)，從而可對(duì)病變進(jìn)行定位、定量及定性的診斷。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育期下頜骨髁狀突、升支、體部的生長(zhǎng)活性隨年齡的增長(zhǎng)逐漸遞減，其變化以髁狀突最為顯著。所以對(duì)于下頜骨行放射性核素骨顯像，通過(guò)對(duì)下頜骨不同部位尤其是髁突99mTc－MDP攝入量差異的比較來(lái)判斷下頜骨的生長(zhǎng)活性具有一定的臨床意義，可指導(dǎo)臨床獲得恰當(dāng)診療時(shí)機(jī)和方式。

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