康愛(ài)民，任普圣，齊佳杉

（南充市中心醫(yī)院麻醉科·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，四川 南充637000）

術(shù)后咽喉痛（posf perafive sore threat POST）是全麻氣管插管后常見(jiàn)的不良反應(yīng)。研究顯示21%～62%的患者在全麻術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)不同程度的咽喉痛和聲嘶［1］。POST的發(fā)生與病人年齡、性別、氣管導(dǎo)管套囊的壓力、導(dǎo)管的粗細(xì)及導(dǎo)管留置時(shí)間等因素有關(guān)［2］。本研究觀察氫化可的松與丙帕他莫合用對(duì)氣管插管后POST的發(fā)生率和嚴(yán)重程度的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入2008年～2012年行氣管插管全麻手術(shù)患者200例，簽署麻醉知情同意書(shū)?；颊吣挲g18～65歲，ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)，心肺功能、肝腎功能、凝血功能正常。無(wú)慢性疼痛及長(zhǎng)期服用止痛藥史，無(wú)消化道潰瘍及出血史。并排除已知?dú)夤懿骞芾щy及已有的咽喉炎或咽喉痛的患者。手術(shù)包括：子宮肌瘤挖出術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、宮頸癌子宮廣泛性切除術(shù)、胃癌切除術(shù)、直腸癌根治術(shù)，肝葉切除術(shù)共200例。手術(shù)時(shí)間為2～4小時(shí)。

1．2 方法 入室后監(jiān)測(cè)ECG、BP、SPO2、PetCO2及HR 。男性選擇ID 7．5，女性選擇ID 6．5～7．0的氣管導(dǎo)管。誘導(dǎo)前靜脈注射戊乙奎醚0．5mg。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0．4mg／kg，依托咪酯0．2～0．3mg／kg，舒芬太尼0．5g／kg，維庫(kù)溴銨0．8～1mg／kg，給藥后2分鐘行氣管插管，氣管插管后行機(jī)械通氣控制呼吸。氣管插管次數(shù)為1～2次，超過(guò)2次的不計(jì)入研究。氣管插管后切皮前給藥，由不參與術(shù)后評(píng)估的人員隨機(jī)分成4組，每組各50例。A組生理鹽水20ml靜脈推注；B組氫化可的松50mg＋生理鹽水20ml靜脈推注；C組丙帕他莫2．0＋生理鹽水100ml靜脈滴入，15min內(nèi)滴完；D組同時(shí)使用B組和C組藥物。根據(jù)術(shù)中需要調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持PetCO235～45mmHg。麻醉維持：丙泊酚4～6mg／kg／h，舒芬太尼間斷靜脈推注20～30μg，維庫(kù)溴銨40～60分鐘后推注2～4mg維持麻醉。血壓和心率波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%。術(shù)畢給予新斯的明1～2mg和阿托品0．5～1mg拮抗殘余肌松，符合拔管指針后拔出氣管導(dǎo)管。

1．3 觀察指標(biāo) 記錄插管完成時(shí)間（從使用喉鏡至導(dǎo)管成功插入），隨訪記錄拔管后1、6、12、24小時(shí)POST發(fā)生率及嚴(yán)重程度。POST分為四級(jí)：0級(jí)，無(wú)咽喉痛 ；Ⅰ級(jí)，輕度咽喉痛（詢(xún)問(wèn)患者時(shí)訴咽喉痛）；Ⅱ級(jí)，中度咽喉痛（患者主動(dòng)訴說(shuō)咽喉痛）；Ⅲ級(jí)，嚴(yán)重咽喉痛（聲嘶伴咽喉痛）。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較：采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

四組患者性別構(gòu)成，年齡、身高、體重、插管完成時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。拔管后12小時(shí)，各組POST的發(fā)生率最高，B組、C組與D組拔管各時(shí)點(diǎn)POST的發(fā)生率顯著低于A組（P＜0．05），而D組顯著低于B組與C組（P＜0．05）。B組、C組與D組拔管后各時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)嚴(yán)重咽喉痛明顯小于A組（P＜0．05），而D組明顯小于B組和C組（P＜0．05）。各組均未見(jiàn)與注射激素與非甾體內(nèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥有關(guān)的并發(fā)癥，見(jiàn)表1，2。

表1 四組患者一般情況比較Table 1 General data

表2 四組患者術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較Table 2 Incidence o and severity after postoperative throat sore

3 討論

氣管插管術(shù)因喉鏡和插管操作、導(dǎo)管存留及拔管操作可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如咽喉痛［3，4］等。術(shù)后咽喉痛會(huì)降低患者對(duì)手術(shù)麻醉的滿(mǎn)意度，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。以前有研究用霧化吸入藥物或利多卡因表面麻醉來(lái)降低POST的發(fā)生率，但都顯得繁瑣或效果不很肯定。我院于2008年～2012年期間，就全麻拔管后咽喉痛的防治進(jìn)行了研究。POST是全麻氣管插管的常見(jiàn)并發(fā)癥，氣管插管拔管操作，導(dǎo)管套法壓力過(guò)大，導(dǎo)管型號(hào)過(guò)大，對(duì)咽喉部粘膜的壓迫刺激及負(fù)壓吸痰等操作均可使咽喉部粘膜充血水腫，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥等致POST的發(fā)生。有研究表明，單腔管插管后24小時(shí)POST發(fā)生率最高，以后逐漸減輕，少有癥狀超過(guò)3天的［5］。也有研究認(rèn)為，雙腔插管后POST的發(fā)生率在拔管后6小時(shí)發(fā)生率最高［6］，由于雙腔管較普通管氣管粗，質(zhì)地較硬，且插管較深，而且，雙腔管插管后需反復(fù)調(diào)試，對(duì)氣管粘膜的損傷較大，所以咽喉痛出現(xiàn)的時(shí)間較早。本研究發(fā)現(xiàn)，各組的POST發(fā)生率最高在拔管后12小時(shí)而非24小時(shí)，拔管后12小時(shí)，病人絕大部分已完全清醒，殘余麻醉藥的鎮(zhèn)痛作用已經(jīng)基本消除，咽喉部的炎癥水腫最明顯，疼痛反映也最顯著。

本研究使用的氫化可的松是短效的糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)大的非特異性抗炎作用。超生理量的糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過(guò)敏和抑制免疫等多種藥理作用，可以減輕和防止組織對(duì)炎癥的反應(yīng)，減輕組織水腫，從而減輕炎癥的表現(xiàn)。氫化可的松抗炎作用的基本機(jī)制在于糖皮質(zhì)激素與靶細(xì)胞胞漿內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合后，影響了參與炎癥反應(yīng)的一些基因轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生的抗炎作用。氫化可的松是短效糖皮質(zhì)激素，符合人體自身分泌規(guī)律，對(duì)HPA抑制小 。

丙帕他莫是非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，其有效成分為對(duì)乙酰氨基酚的前體藥物，具有解熱鎮(zhèn)痛作用。靜注或肌注后，可迅速被血漿酯酶水解，釋出對(duì)乙酰氨基酚而起作用［7］，通過(guò)對(duì)乙酰氨基酚抑制中樞COX活性，減少PGE類(lèi)的合成，發(fā)揮其解熱鎮(zhèn)痛作用，本品鎮(zhèn)痛機(jī)理主要系抑制花生四烯酸代謝，從而抑制內(nèi)源性致痛物質(zhì)的生成和釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［8］。通過(guò)使用非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的前體藥物，選擇性的抑制中樞內(nèi)前列腺素的生成，可產(chǎn)生與嗎啡類(lèi)相近似的鎮(zhèn)痛效果，從而可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛［9］。研究表明，鹽酸丙帕他莫2g注射劑用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，與杜冷丁50mg肌注療效相近，并且起效更快，患者主觀評(píng)價(jià)也優(yōu)杜冷丁。無(wú)耐受性和依賴(lài)性［10］。

手術(shù)開(kāi)始時(shí)預(yù)防性聯(lián)合使用氫化可的松和丙帕他莫，氫化可的松可以組織水腫的炎性反應(yīng)，丙帕他莫可以減少插管引起的疼痛刺激，二者聯(lián)合應(yīng)用的效果顯著優(yōu)于單獨(dú)使用時(shí)的效果，且明顯高于對(duì)照組對(duì)POST的效果。所以氫化可的松與丙帕他莫合用，既能夠有效的降低POST的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，減少氣管粘膜水腫的發(fā)生，可以縮短術(shù)后帶管時(shí)間，減少肺部感染的發(fā)生，有利于患者恢復(fù)，同時(shí)也可減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［11］。本次研究，未發(fā)現(xiàn)與運(yùn)用激素及非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥有關(guān)的并發(fā)癥（血糖升高、消化道潰瘍、凝血異常、肝腎功異常、感染及電解質(zhì)紊亂）。

4 結(jié)論

預(yù)防性靜脈注射氫化可的松50mg和丙帕他莫2．0，能有效的降低POST的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，且不良反應(yīng)的發(fā)生率低。是臨床預(yù)防POST的有效方法之一。

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