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        超聲造影定量評(píng)價(jià)糖尿病腎?。?/h1>
        2014-02-27 07:46:28胡明亮孫冬尼沈明靜陳金華
        西部醫(yī)學(xué) 2014年10期
        關(guān)鍵詞:糖尿病

        胡明亮,孫冬尼,沈明靜,,劉 璽,陳金華,鐘 馨

        (汕頭大學(xué)附屬深圳市龍崗中心醫(yī)院 1.腎內(nèi)分泌科;2.超聲科,廣東 深圳518000)

        糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease,DKD)逐漸成為導(dǎo)致終末期腎病(endstage renal disease,ESRD)的主要病因之一。DKD早期臨床表現(xiàn)隱匿,診斷較為困難,而一旦發(fā)生,腎功能損害發(fā)展速度較快,絕大多數(shù)患者都在較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入ESRD。通過(guò)各種技術(shù)及時(shí)動(dòng)態(tài)反映DKD早期血流動(dòng)力學(xué)改變,對(duì)DKD的臨床治療、隨訪及療效評(píng)價(jià)具有重要意義。本研究觀察DKD超聲造影的定量灌注參數(shù)的變化,進(jìn)一步評(píng)價(jià)該技術(shù)在診斷DKD中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 2012年1月~2013年9月在本院腎內(nèi)分泌科36例臨床疑診DKD(Ⅲ、Ⅳ期)患者,男21例,女15例,年齡41~60歲;既往均有Ⅱ型糖尿病病史,病程3.1~15.2年,無(wú)其他腎臟疾患或高血壓、尿路感染、心衰等病變。所有患者M(jìn)DRD公式計(jì)算腎功能(eGFR),腎功能在正常范圍。按照Mogensen的DKD分期標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate,UAER)評(píng)價(jià),該組患者UAER為20~200μg/min,屬于早期DKDⅢ期(組I)18例,UAER>200μg/min診斷為DKDⅣ期(組II)18例,對(duì)照組(組N)為12名健康志愿者,包括男8名,女4名,年齡38~55歲。

        1.2 方 法 超 聲 造 影 (contrast enhanced ultrasound,CEUS)定量分析,①儀器與方法:采用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀,選用C5-2腹部超聲探頭,并用隨機(jī)配備的QLab定量分析軟件對(duì)腎皮質(zhì)造影結(jié)果進(jìn)行定量分析。造影劑選用聲諾維(SonoVue,Bracco)公司)。所有受檢者取俯臥位。探頭置于背側(cè)觀察雙腎。造影劑使用前向瓶?jī)?nèi)注入注射用生理鹽水5ml,用力震搖均勻。檢查時(shí)采用腎長(zhǎng)軸觀,取最大截面后保持探頭位置及方向不變,隨即啟動(dòng)造影程序。每次造影抽取2.5ml造影劑微泡混懸液,以團(tuán)注方式注入肘靜脈,隨后推注生理鹽水5ml。在注入造影劑的同時(shí)啟動(dòng)圖像采集,實(shí)時(shí)觀察3min內(nèi)腎皮質(zhì)CEUS強(qiáng)度的變化。兩次造影分別觀察雙腎,間隔時(shí)間>15min。不同受檢者造影時(shí)采用固定的超聲儀器條件設(shè)置。檢查結(jié)束后,統(tǒng)一使用DI-COM醫(yī)學(xué)影像格式保存腎灌注各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)。②圖像處理用QLab定量分析軟件分析感興趣區(qū)(region of interest,ROI)內(nèi)各像素及造影劑微泡回聲的量的變化,生成造影劑時(shí)間-強(qiáng)度(time intensity curve,TIC)曲線,獲得各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的CEUS定量數(shù)值。選用5mm×5 mm的正方形ROI取樣框,置于與聲束垂直的淺層腎皮質(zhì)內(nèi)。不同受檢者之間ROI盡量保持同一深度、同一位置。通過(guò)擬合的TIC可以得出一系列反映腎皮質(zhì)血流灌注的定量參數(shù),包括曲線下面積(area under curve,AUC、曲線達(dá)峰絕對(duì)值(derived peak intensity,DPI)和達(dá)峰時(shí)間(time to peak,TTP)、局部血流量(regional blood flow,RBF)。

        1.3 觀察指標(biāo) 進(jìn)行CEUS前常規(guī)抽取患者靜脈血,檢查血肌酐、血尿素氮水平。24hUAER檢側(cè)、腎功能(MDRD方程計(jì)算)、空腹血糖(FBG),糖化血紅蛋白(HbA1C)等常規(guī)生化檢。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,F(xiàn)BG、HbA1C、eGFR、24hUAER和腎血流灌注參數(shù)AUC、DPI、TTP、RBF以±s表示,多組問(wèn)比較采用單因素方差差分析,兩組問(wèn)比較采用LSD法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 各組一般資料比較 對(duì)照組、組I和組II中男/女、年齡、空腹血糖比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。組II的病程較組I長(zhǎng);組II的HbA1C比對(duì)照組高;組II中eGFR比對(duì)照組及組I較低;組I和組II中UAER比對(duì)照組高,組II中UAER較組I高,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見(jiàn)表1。

        2.2 CEUS定量分析 ①腎皮質(zhì)灌注的實(shí)時(shí)觀察結(jié)果:所有受檢者均順利完成CEUS檢查.無(wú)不良反應(yīng)。注入造影劑后,雙腎動(dòng)脈、段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈、腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)依次增強(qiáng)。組Ⅱ患者腎皮質(zhì)TIC曲線上升較平緩,到達(dá)峰值強(qiáng)度緩慢,緊接著緩慢下降,直至基礎(chǔ)水平。②腎皮質(zhì)定量灌注參數(shù)分析結(jié)果:比較多組間AUC、TTP、DPI、RBF,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。與對(duì)照組比較,組Ⅱ中的AUC增加、TTP延長(zhǎng)、DPI降低、RBF下降均有差異性(P<0.05);組Ⅰ中的 AUC增加也有差異性(P<0.05)。與組Ⅰ比較,組II中TTP延長(zhǎng)、DPI降低、RBF下降有差異性(P<0.05),見(jiàn)表2。

        表1 三組病例一般臨床資料比較Table 1 The general data

        表2 三組病例超聲造影腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)比較Table 2 Parameters of perfusion in renal cortex

        3 討論

        糖尿病腎病是糖尿病最重要微血管并發(fā)癥之一,其基本病理改變?yōu)槟I小球系膜細(xì)胞增殖、基膜增厚、細(xì)胞外基質(zhì)增多和微循環(huán)障礙,常呈慢性進(jìn)行性發(fā)展,臨床表現(xiàn)為蛋白尿、浮腫,最終導(dǎo)致腎衰竭,完全依靠腎臟替代治療[1]。

        臨床上常用生化指標(biāo)(血清肌酐、尿素氮)檢測(cè)腎功能或以此計(jì)算eGFR值(MDRD公式),敏感性較差,且只能反映總體腎功能的情況,不能反映單個(gè)腎的功能狀況。采用核醫(yī)學(xué)方法檢測(cè)腎臟的血流灌注及腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)可以較敏感地反映腎功能的變化,但其具有放射性.不宜反復(fù)進(jìn)行。螺旋CT和DSA及MRI或因放射性、造影劑毒性、價(jià)格昂貴及時(shí)間分辨力低等不足而不宜用于腎功能評(píng)估。腎活檢可以明確腎臟病理改變,但屬于有創(chuàng)性檢查,具有一定的風(fēng)險(xiǎn),早期患者不易接受且不能反映腎功能的變化。糖尿病腎病在腎功能尚末出現(xiàn)變化時(shí),尿微量白蛋白己經(jīng)有明顯的升高,而此階段是治療的關(guān)鍵時(shí)期,及時(shí)正確的治療可以延緩糖尿病腎病的進(jìn)展,其至可以逆轉(zhuǎn)其進(jìn)展[2]。彩色多普勒可顯示腎內(nèi)各級(jí)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的改變。有報(bào)道糖尿病腎病早期腎損害的患者腎血流多普勒頻譜特點(diǎn)是:腎內(nèi)動(dòng)脈血流顯像隨著腎功能不全的加重而灌注逐漸減少。腎內(nèi)各級(jí)動(dòng)脈的舒張末期最低流速減低、阻力指數(shù)增高。但因彩色多普勒檢測(cè)受到測(cè)量角度、患者肥胖程度、體位和血流狀態(tài)等多因素的影響,重復(fù)性有一定的限制,反映細(xì)小血管血流的誤差較大[3,4]。

        超聲造影技術(shù)自問(wèn)世以來(lái)得到迅速發(fā)展,第二代超聲造影劑能達(dá)到腎實(shí)質(zhì)灌注[5]。CEUS在顯示腎血流灌注方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)CEUS建立造影劑TIC,并通過(guò)相關(guān)軟件選取圖像中的ROI,可以自動(dòng)提取區(qū)域內(nèi)的回聲強(qiáng)度隨時(shí)間變化的數(shù)據(jù)。通過(guò)擬合的TIC可以得出一系列反映腎皮質(zhì)血流灌注的定量參數(shù),包括曲線下面積、曲線達(dá)峰絕對(duì)值、達(dá)峰時(shí)間和局部血流量等。由于其融合了造影劑造影的動(dòng)態(tài)過(guò)程,故提供的定量信息就史為豐富[6]。目前,超聲造影以其實(shí)時(shí)、高效和無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)在各種腎臟疾病中的應(yīng)用己成為最新的研究熱點(diǎn)[7]。腎臟疾病中的超聲造影檢查研究有:腎臟惡性腫瘤、腎盂癌、腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤、腎囊腫、腎梗塞、腎挫裂傷[8]及多種微循環(huán)血流灌注減少的疾病,如腎動(dòng)脈狹窄、糖尿病腎病[9]、腎功能不全、腎移植等[10]。其超聲造影的循環(huán)灌注特征有著各自的特點(diǎn)[11,12]。

        本研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)了糖尿病腎?、笃诤廷羝诨颊吣I臟灌注情況。隨診糖尿病腎病的進(jìn)展,肌酐正常時(shí)腎功能(eGFR)也可能降低,從微量蛋白尿到大量蛋白尿。糖尿病腎病Ⅳ期患者的AUC增加、TTP延長(zhǎng)、DPI降低、RBF下降,提示本期糖尿病腎病患者的微循環(huán)已出現(xiàn)障礙,逐漸向低灌注發(fā)現(xiàn)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中糖尿病腎病模型超聲造影發(fā)現(xiàn),隨診腎臟病的進(jìn)展,腎臟微循環(huán)從高灌注到低灌注發(fā)展[13]。與正常組比較,糖尿病腎?、笃诮M中,AUC增加,而TTP、DPI、RBF無(wú)顯著變化,提示本期患者腎小球高濾過(guò)高灌注狀態(tài)下單位時(shí)間內(nèi)腎皮質(zhì)局部血流量及血流灌注強(qiáng)度變化不顯著(僅AUC改變,而TTP、DPI、RB與正常對(duì)照相當(dāng))。結(jié)果表明糖尿病腎病患者隨著腎內(nèi)小血管阻力的增高,血流灌注速率減慢、DPI和RBF降低及TTP延長(zhǎng),反映了組織灌注和清除速度減慢,灌注時(shí)間延長(zhǎng),血流瘀滯,導(dǎo)致局部血容量增多。而AUC可以直接反應(yīng)單位時(shí)間腎血流總體灌注情況,為診斷早期糖尿病腎病腎功能改變的較有意義的指標(biāo)。

        4 結(jié)論與啟示

        超聲造影定量分析技術(shù)可較好地反映糖尿病腎病腎臟皮質(zhì)微循環(huán)灌注變化的情況,尤其是在早期糖尿病腎病患者中能夠起到一定的評(píng)價(jià)和預(yù)示作用。其無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)為早期糖尿病腎病的檢測(cè)和防治提供了新的思路。將該技術(shù)用于糖尿病腎病方面的研究較少,且超聲造影定量分析實(shí)質(zhì)臟器的灌注情況現(xiàn)無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。需加大樣本量來(lái)進(jìn)一步研究和制定相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

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