高 蓉，鄭利茶，許巧慧，張朝暉

（1．都江堰市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 都江堰611830；2．成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都610072；3．四川廣播電視大學(xué)直屬學(xué)院農(nóng)醫(yī)教研室，四川 成都610073）

震后醫(yī)學(xué)已由緊急救援向?yàn)?zāi)害綜合預(yù)防和災(zāi)后中長期醫(yī)療干預(yù)發(fā)展，震后生殖健康是近年來得以廣泛重視的問題。汶川地震近3年育齡婦女總數(shù)保持在13000人左右，每年約5000名孕產(chǎn)婦分娩，并有800多個(gè)家庭需要再生育。再生育婦女由于地震災(zāi)害帶來的生理、心理損害，嚴(yán)重影響了生殖健康功能，且再生育父母多處于中年、圍絕經(jīng)期，其中高齡婦女占了相當(dāng)比例。至今專門針對(duì)震后長期再生育人群的報(bào)道較少，尤其是地震后再生育婦女月經(jīng)、妊娠、流產(chǎn)的狀況，為此，我們就災(zāi)后需再生育的296例孕婦進(jìn)行了調(diào)查研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告于下。

1 對(duì)象與方法

1．1 調(diào)查對(duì)象 2011月1月～2012年12月在本院就診檢查的夫妻雙方資料及住院保胎的災(zāi)后再生育孕婦的住院病歷共296例。產(chǎn)婦年齡≥35歲者共242例，占調(diào)查總數(shù)的81．75%；男方年齡≥35歲者共259例，占調(diào)查總數(shù)的87．5%。根據(jù)女方年齡將其分為＜35歲組（A 組，77例，26．0%），35～39歲組（B組163例，55．1%）及≥40歲組（C組，56例，18．9%）。再生育婦女296例中，妊娠為241例，其中170例成功分娩，4例雙胎分娩孕周為34～36周，其余例分娩孕周為38～40周。分娩方式：剖宮產(chǎn)138例，順產(chǎn)32例，剖宮產(chǎn)率為81．17%。

1．2 研究方法 本研究遵循倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)批準(zhǔn)和本人的知情同意。

1．2．1 生殖健康調(diào)查表 查閱文獻(xiàn)經(jīng)婦產(chǎn)科專家編制，包括一般情況（夫妻雙方年齡、婚姻狀況、既往病史、家族史），地震前月經(jīng)情況（周期、經(jīng)期、是否痛經(jīng)）和生育情況（生育史和避孕措施），地震中是否喪失孩子，地震后月經(jīng)情況及男女方生活習(xí)慣健康行為（是否吸煙、酗酒、有無睡眠障礙），婦科疾病情況，地震后妊娠流產(chǎn)情況。該調(diào)查表由醫(yī)務(wù)人員詢問并記錄。月經(jīng)周期異常界定為月經(jīng)周期≤21天或≥35天；經(jīng)量異常界定為經(jīng)量較以前減少或增加1／3以上。

1．2．2 進(jìn)行再生育指導(dǎo) 指導(dǎo)有再生育意愿夫婦終止避孕，手術(shù)摘除宮內(nèi)節(jié)育環(huán)239例或皮內(nèi)埋植的避孕棒11例。對(duì)患有婦科疾病患者積極治療。并指導(dǎo)服用葉酸、福斯福鈣維生素D軟膠囊等藥物，進(jìn)行出生缺陷一級(jí)預(yù)防，以降低出生缺陷發(fā)生率。定期或不定期對(duì)再生育婦女宣教，促進(jìn)受孕及傳授優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)，并對(duì)受孕婦女實(shí)施心理干預(yù)，促進(jìn)身心健康。

1．2．3 生育力評(píng)估 主要依靠詳細(xì)的月經(jīng)和婚育史、基礎(chǔ)性激素測(cè)定和輸卵管通暢性檢查；男性生育能力評(píng)估主要依靠男性性功能檢查及精液常規(guī)檢查。WHO建議根據(jù)女性年齡的不同，注重實(shí)施不孕相關(guān)檢查，即35歲以下的女性規(guī)律性生活未避孕未孕1年應(yīng)進(jìn)行不孕癥相關(guān)檢查，而35歲以上女性如半年未孕即應(yīng)給予生育指導(dǎo)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用EXCEL2007建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。包括構(gòu)成比、方差分析、卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 震前、震后月經(jīng)情況比較 月經(jīng)周期、月經(jīng)量和痛經(jīng)發(fā)生情況震前、震后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05），見表1。

2．2 妊娠情況 在296例再生育婦女中，成功妊娠241例（81．4%）。三組婦女妊娠比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。C組妊娠率明顯低于 A、B組（P＜0．05）。296例再生育婦女中，妊娠241例，成功分娩170例，成功分娩最大年齡46歲（1例）；分娩新生兒最大體重4790克，最輕1910克。雙胎分娩4例，出生缺陷2例。異位妊娠15例，分別實(shí)施腹腔鏡手術(shù)8例與保守治療7例，見表2。

表1 震前震后月經(jīng)情況比較［n（×10－2）］Tab．1 Comparison of menstruation before and after the earthquake

表2 三組再生育婦女基本妊娠率情況比較［n（×10－2）］Tab．2 The re－birth pregnancy situation

2．3 流產(chǎn)率比較 在241例成功妊娠婦女中，15例異位妊娠婦女需臨床治療及7例因醫(yī)學(xué)需要（中孕期胎膜早破2例，胎兒神經(jīng)管畸形1例，合并梅毒2例，合并前置胎盤大出血、重癥高血壓各為1例）行人工終止妊娠術(shù)外，自然流產(chǎn)69例 （28．63%），其中自然流產(chǎn)2次18例，3次5例。≥40歲者自然流產(chǎn)發(fā)生率明顯高于＜35歲者，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；雖然35～39歲者自然流產(chǎn)率高于35歲以下者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），自然流產(chǎn)發(fā)生率隨年齡增大而增高。見表3。

表3 三組再生育婦女流產(chǎn)率比較［n（×10－2）］Tab．3 Comparison of the abortion rate of the three groups

3 討論

“5·12”四川汶川特大地震由于學(xué)校受創(chuàng)造成的學(xué)生死亡或傷殘，災(zāi)區(qū)再生育婦女是較特殊人群，在國家計(jì)生委和四川省計(jì)生委的支持下，災(zāi)后再生育全程服務(wù)工作已經(jīng)有條不紊、持續(xù)推進(jìn)，受到年齡偏大（大于35歲的再生育婦女超過80%）、生育力下降、生活環(huán)境差、生育風(fēng)險(xiǎn)大、流產(chǎn)機(jī)率增加、營養(yǎng)狀況欠佳及有強(qiáng)烈再生育愿望而心理壓力較大等因素影響，導(dǎo)致焦慮或抑郁情緒。隨著時(shí)間的推進(jìn)，再生育工作的難度越來越大，為保障達(dá)到再生育全程服務(wù)的既定目標(biāo)，需要多學(xué)科的參與，共同合作和攻關(guān)，解決再生育中面臨的和不斷產(chǎn)生的關(guān)鍵和疑難的技術(shù)問題。

3．1 地震對(duì)婦女月經(jīng)的影響 正常規(guī)律的月經(jīng)是女性生殖健康的基本體現(xiàn)，在強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)下（如自然或人為災(zāi)害），女性下丘腦－垂體－腎上腺軸和下丘腦－垂體－卵巢軸可能參與應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為月經(jīng)異常。黃薇等［1］綜述認(rèn)為婦女月經(jīng)紊亂是巨大自然災(zāi)害后的常見問題之一。本研究再生育組婦女地震后月經(jīng)周期異常發(fā)生率為40．9%，經(jīng)量異常發(fā)生率為36．8%。有關(guān)汶川地震的研究報(bào)道，震后月經(jīng)異常的發(fā)生率高達(dá)51．8%［2］。這可能與災(zāi)難后月經(jīng)異?？赡苡幸粋€(gè)自然恢復(fù)的過程［3］，但本研究中的月經(jīng)發(fā)生率較高有可能是因?yàn)榈卣馂?zāi)害后又歷經(jīng)了一系列的自然災(zāi)害，還可能與再生育婦女長期沒有再孕、或者再孕后引發(fā)流產(chǎn)而引起的焦慮、抑郁狀態(tài)有關(guān)。世界衛(wèi)生組織（WHO）專家斷言，沒有任何一種災(zāi)難能像心理危機(jī)那樣給人們帶來持續(xù)而深刻的痛苦。因而，積極調(diào)整月經(jīng)周期、恢復(fù)規(guī)律排卵，增加受孕機(jī)率，同時(shí)給予相應(yīng)的心理干預(yù)是尤為重要的。

3．2 年齡對(duì)生育的影響 年齡是影響婦女生育的一個(gè)很重要的因素，正常女性35歲以后卵巢儲(chǔ)備功能開始下降，卵子質(zhì)量下降，卵子染色體異常幾率增加及子宮內(nèi)膜容受性下降等，導(dǎo)致總體生育能力下降、生育風(fēng)險(xiǎn)增大和自然流產(chǎn)幾率增加等。英國人工受精與胚胎管理局（Human Fertilisation and Embryology Authority，HFEA）公布的《不孕指南》中指出：年齡為35歲女性生殖能力僅為25歲的50%，40歲則下降至35歲的50%。育齡期女性自然流產(chǎn)發(fā)生率為10%～15%［4］。并且與染色體病存在密切相關(guān)性，文獻(xiàn)報(bào)道［5，6］，25－35 歲 染 色 體 病 發(fā) 生 率為 0．15%，＞35 歲1%～2%，＞40歲為3%～4%，本研究在本次研究中，大部分再生育婦女為農(nóng)村人口，育齡婦女及再生育婦女文化程度偏低，大部分未查染色體，296例再生育對(duì)象中，＜35歲組妊娠率為90．9，自然流產(chǎn)率為26．0；35～39 歲組妊娠率為 82．8，自然流產(chǎn)率為39．5；≥40歲組妊娠率為63．4，自然流產(chǎn)率為66．1。本研究結(jié)果表明，≥35歲（尤其是≥40歲）婦女妊娠率下降，自然流產(chǎn)率增高。而對(duì)于存在先兆流產(chǎn)的再生育婦女均給予不同的保胎措施，但是據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道孕婦先兆流產(chǎn)可能是影響兒童智慧能力發(fā)展的一個(gè)潛在的先天因素，尤其是35歲以上高齡孕婦的先兆流產(chǎn)經(jīng)歷，對(duì)兒童智慧能力的發(fā)展具有更大的負(fù)面影響（32名受測(cè)兒童的平均智商分?jǐn)?shù)為86）［7～9］。對(duì)于有這類經(jīng)歷的高危個(gè)案，有必要盡早做好早期干預(yù)工作，創(chuàng)造良好的物質(zhì)、文化環(huán)境，避免智力落后的真正發(fā)生。今后我們將跟蹤隨訪研究對(duì)象，并對(duì)照比較地震后不同時(shí)間妊娠所生嬰兒的出生缺陷、生長發(fā)育、智力發(fā)育、心理健康水平等，為今后指導(dǎo)嚴(yán)重自然災(zāi)害后的生育時(shí)機(jī)提供科學(xué)依據(jù)。

4 結(jié)論

受地震的影響，極重災(zāi)區(qū)再生育婦女的月經(jīng)異常、妊娠自然流產(chǎn)發(fā)生率明顯升高。及時(shí)、有效的綜合預(yù)防和干預(yù)，是提高其妊娠率、降低自然流產(chǎn)率的必要措施，同時(shí)對(duì)提高災(zāi)區(qū)育齡婦女及配偶的長期健康水平，也具有一定的積極意義。

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