夏萬泓，張 威

（1．雙流縣第一人民醫(yī)院放射科，四川 雙流610200；2．雙流縣第二人民醫(yī)院放射科，四川 雙流610213）

傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（coronary artery angiography，CAG）是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是因?qū)儆趧?chuàng)傷性檢查，且費(fèi)用高，存在潛在危險(xiǎn)，不能應(yīng)用于所有患者，而64排螺旋 CT（64－slice spiral computed tomography，64SCT）分辨率高，且后處理能力強(qiáng)大。隨著冠脈成像技術(shù)日益成熟，可為冠心病的診斷提供一種無創(chuàng)傷的新檢查方法。據(jù)臨床一些多中心的實(shí)驗(yàn)報(bào)道表明，目前CTA還無法代替CAG檢查［1，2］，故本研究主要對(duì)本院進(jìn)行冠心病診斷檢查的45例患者的64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像（CTA）與冠狀動(dòng)脈造影（CAG）的圖像進(jìn)行對(duì)比研究，評(píng)價(jià)64層螺旋CT冠脈成像在冠心病診斷和對(duì)冠狀動(dòng)脈病變檢測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值，為其臨床推廣使用提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 搜集本院2013年3月～12月期間的45例臨床診斷或疑似冠心病的患者，其中男25例，女20例，年齡45～73歲，平均54．5歲?；颊呦刃?4層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像檢查，隨后2周內(nèi)再次進(jìn)行經(jīng)皮穿刺選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查。所有患者均有明確的冠心病史，臨床表現(xiàn)有典型或者不典型的胸前區(qū)不適、心絞痛、心悸、胸悶及活動(dòng)受限等。CT檢查術(shù)前，若患者平靜狀態(tài)下心率＞65次／min，需于檢查前1～2h口服倍他樂克（50～100mg），將心率控制在65次／min以下。

1．2 檢查方法及圖像重建 采用Philips Brilliance 64排螺旋CT掃描儀進(jìn)行回顧性心電門控螺旋掃描。掃描范圍為：自胸廓入口水平至心臟膈面以下5cm。掃描參數(shù)：使用0．625mm×64的探測(cè)器，機(jī)架轉(zhuǎn)速調(diào)整為0．35s／轉(zhuǎn)，管電壓為120kV，管電流為600mA，層厚為0．625mm，層距為0．625mm，pitch值為0．16∶1，F(xiàn)OV為250mm。將非離子型造影劑40～70ml通過雙筒高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注。橫斷面重組其掃描原始數(shù)據(jù)顯示左、右冠狀動(dòng)脈最清晰的R－R間期相位。將重組后的數(shù)據(jù)傳送到AW 4．4高級(jí)圖像處理工作站對(duì)圖片進(jìn)行選擇。選擇心動(dòng)周期中圖像質(zhì)量最好的時(shí)相進(jìn)行后處理：包括多平面重組（MPR）、容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重組（CPR）。圖像質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法：采用VRT重建圖像質(zhì)量，根據(jù) Mariko等［3］提出的圖像質(zhì)量分級(jí)辦法將CT圖像分為3個(gè)等級(jí)，Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)為可評(píng)價(jià)血管，Ⅲ級(jí)為不可評(píng)價(jià)血管。由本科室兩位及以上經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析研究。

采用Philips FD20數(shù)字減影血管造影機(jī)進(jìn)行冠脈造影。應(yīng)用Seldinger技術(shù)，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行左、右冠狀動(dòng)脈造影。注射造影劑后，通過SIEMENS ANGIOSTAR PLUS數(shù)字顯影機(jī)對(duì)圖像進(jìn)行觀察、分析判斷。對(duì)于有疑似病變的患者，冠脈內(nèi)注入硝酸甘油200μg，然后再次重復(fù)造影。由本科室兩位及以上經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析研究。

1．3 冠狀動(dòng)脈分支及狹窄的判斷方法 參照美國心臟病協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）冠狀動(dòng)脈15節(jié)段劃分法［4］進(jìn)行分析研究；只評(píng)價(jià)I級(jí)和Ⅱ級(jí)血管節(jié)段。本研究主要選擇右冠狀動(dòng)脈（RCA）、左冠狀動(dòng)脈主干支（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、第一對(duì)角支（D1）為研究目標(biāo)。主要觀察內(nèi)容為冠脈是否有粥樣硬化的病變及管腔狹窄的程度。參照國際通用的目測(cè)直徑法［5］，血管狹窄程度＝（狹窄部位近心端正常血管直徑－狹窄處直徑）／狹窄段近心端血管直徑×100%。冠狀動(dòng)脈狹窄分級(jí)：輕度為管腔直徑狹窄＜50%；中度為管腔直徑狹窄≥50%，且＜75%；重度為管腔直徑狹窄≥75%，血管閉塞100%。CAG或MSCTA診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)為至少一支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%。斑塊性質(zhì)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)CT 值，軟斑塊為（14±26）Hu，混合斑塊（91±21）Hu，鈣化斑塊（419±194）Hu［6］。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用SPSS 19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 45例患者冠狀動(dòng)脈的225支血管分支（分別為RCA、LM、LAD、LCX及D1）的冠脈病變數(shù)及斑塊數(shù)見表1。如果同一支血管出現(xiàn)多處病變，則以管腔直徑狹窄程度最嚴(yán)重處的斑塊為準(zhǔn)測(cè)定斑塊的CT值。

表1 冠脈病變數(shù)及斑塊數(shù)統(tǒng)計(jì)（n）Table 1 The number of coronary lesion and plaques

2．2 對(duì)45例患者冠狀動(dòng)脈的225個(gè)血管分支進(jìn)行觀察分析，其中9支血管圖像質(zhì)量為Ⅲ級(jí)，不參與評(píng)價(jià)。CAG和SCTA顯示冠狀動(dòng)脈分支狹窄的見表2。

表2 CAG和SCTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的比較（n）Table 2 The comparison of the CAG and SCTA in the diagnosis of coronary artery stenosis

2．3 64SCT診斷冠心病的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值及陽性預(yù)測(cè)值分別為85．4%、91．4%、87．6%、88．8%和81．4%。與冠脈造影結(jié)果比較，兩者在冠脈狹窄病變上的診斷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1．925，P＞0．05），見表3。

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高，冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，成為臨床主要致死原因之一，而且有年輕化的趨勢(shì)。因此，對(duì)于此病的早期發(fā)現(xiàn)、防治意義重大。長(zhǎng)久以來，臨床以冠脈造影作為冠心病的診斷 “金標(biāo)準(zhǔn)”［7］，原因是冠狀動(dòng)脈硬化造成的管腔狹窄能夠清楚地顯示在冠脈造影圖像中，雖然技術(shù)已經(jīng)很成熟，但是此項(xiàng)檢查為一種有創(chuàng)檢查，其本身有一定的并發(fā)癥，危險(xiǎn)性比較大，費(fèi)用也昂貴，患者不易接受。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和創(chuàng)新，“無創(chuàng)”醫(yī)療的觀念深入發(fā)展，當(dāng)今心臟病學(xué)的最大發(fā)展是心臟影像學(xué)的發(fā)展，而心臟影像學(xué)的最大發(fā)展莫過于冠脈CT，它實(shí)現(xiàn)了不用插入導(dǎo)管就能看見冠狀動(dòng)脈影像。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理改變中，最常見和最有意義的表現(xiàn)就是冠狀動(dòng)脈狹窄。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，CTCA具有和導(dǎo)管法冠狀動(dòng)脈血管造影相近似的對(duì)冠脈狹窄診斷的準(zhǔn)確率［8］。64SCT檢測(cè)冠脈狹窄有意義的敏感度和特異度能達(dá)到79%～99%和86%～98%，且陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值也可達(dá)到56%～97%和92%～100%，將其應(yīng)用于評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致的中重度狹窄具有較高的準(zhǔn)確率［9］。

表3 45例患者CAG和SCTA診斷冠心病結(jié)果比較（n）Table 3 The comparison of CAG and SCTA in the diagnosis of coronary heart disease

本研究結(jié)果顯示，64SCT在冠狀動(dòng)脈狹窄病變的診斷上與CAG比較差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），其診斷冠心病的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù) 測(cè) 值 及 陽 性 預(yù) 測(cè) 值 分 別 為 85．4%、91．4%、87．6%、88．8%和81．4%，其診斷血管病變中度狹窄44支，重度狹窄33支，而CAG診斷中度狹窄37支，重度狹窄32支，提示多層螺旋CT具有診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的重要作用。在冠狀動(dòng)脈輕度狹窄方面，64SCT檢出26支，而CAG檢出5支，其檢出率明顯高于CAG，而在閉塞病變的檢測(cè)中，情況剛好相反，64SCT檢查出3支，CAG檢查出9支。此種現(xiàn)象的出現(xiàn)，有關(guān)研究報(bào)道認(rèn)為［10］，主要是由于CAG存在低估冠狀動(dòng)脈病變的可能，而多層螺旋CT存在因技術(shù)不成熟而高估冠狀動(dòng)脈病變的可能。造成CAG低估冠脈病變的因素有以下幾種：①CAG只能顯示血管內(nèi)腔長(zhǎng)軸的二維圖像，不能顯示其內(nèi)的斑塊和血管壁病變。②動(dòng)脈粥樣硬化是一種彌漫性病變，冠脈容易發(fā)生代償性擴(kuò)張而使得CAG無法確定血管腔是否存在狹窄。CAG容易受到投照角度及重疊血管的影響。④即使CAG顯示正常時(shí)，也無法確定血管無粥樣硬化，而血管內(nèi)超聲則可能顯示有不同程度或者不同性質(zhì)的病變板塊。造成CT高估冠狀動(dòng)脈病變的因素有以下幾種：①由于CT時(shí)間分辨率較低，則容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影，而造成狹窄的假象。②在血管分支較多或者血管扭曲明顯等復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)處，準(zhǔn)確測(cè)量狹窄有一定難度。③部分容積效應(yīng)也有可能造成狹窄的假象。④嚴(yán)重的冠脈血管壁鈣化可以遮蔽血管腔，從而使狹窄程度難以判斷。除此以外，有的經(jīng)CAG能發(fā)現(xiàn)的慢性閉塞病變，在CTA中未見顯現(xiàn)，其原因可能是因血管閉塞時(shí)間長(zhǎng)，血管側(cè)支循環(huán)比較充分，或是血管直徑過小，或是血管鈣化程度過高及心率，造影劑延遲等原因，影響CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈的評(píng)價(jià)<上標(biāo)> ［11］上標(biāo)。在冠心病的病理轉(zhuǎn)歸過程中，冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的出現(xiàn)及其所引起的管腔狹窄，是導(dǎo)致臨床一系列癥狀的主要因素，但是比較而言，斑塊的性質(zhì)更具決定性意義。有學(xué)者研究表明，斑塊的穩(wěn)定性由斑塊的性質(zhì)來決定<上標(biāo)> ［12］上標(biāo)，鈣化斑塊不易發(fā)生破裂脫落，較穩(wěn)定；而非鈣化斑塊，因其主要是軟斑塊，因此不穩(wěn)定而易發(fā)生破裂脫落，導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合征，比如不穩(wěn)定型心絞痛。近年來的大量研究證實(shí)<上標(biāo)> ［13］上標(biāo)，包括冠脈造影、冠脈血管內(nèi)窺鏡、血管內(nèi)超聲、病理學(xué)，冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊及其伴隨形成的血栓是引起冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)急性狹窄或閉塞的重要病理基礎(chǔ)，最終可以導(dǎo)致急性心肌梗死及猝死等急性冠脈事件。如果臨床能夠比較準(zhǔn)確地評(píng)估冠脈斑塊的性質(zhì)，就可以有效地指導(dǎo)冠心病的危險(xiǎn)分級(jí)，為臨床治療爭(zhēng)取更多時(shí)間。MSCTA對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷具有和CAG一致的準(zhǔn)確性，尤其能根據(jù)斑塊的CT值對(duì)其進(jìn)行定性<上標(biāo)> ［14］上標(biāo)，可對(duì)冠心病患者進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)，對(duì)易于脫落和破裂的軟斑塊患者做出預(yù)防和治療。

4 結(jié)論

有創(chuàng)性檢查CAG，由于技術(shù)的局限性，無法評(píng)價(jià)血管壁的病理結(jié)構(gòu)，其二維圖像也不能適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)偏心型病變和復(fù)雜病變的嚴(yán)重程度，還有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，存在一定的局限。64SCTA作為一種新型的檢查手段，其優(yōu)勢(shì)在于無創(chuàng)，且能以三維重組圖像，多向多角度顯示血管，能有效顯示血管壁的病變，避免由于體位而導(dǎo)致的偏心性狹窄而誤診漏診。然而當(dāng)患者心率過快、心律不齊或者血管嚴(yán)重鈣化時(shí)，多層螺旋CT的結(jié)果也是可疑的。因此，MSCTA和CAG應(yīng)互為補(bǔ)充，以提高臨床對(duì)冠心病診斷的準(zhǔn)確率，也可以作為冠心病高危人群的一種無創(chuàng)篩查手段。

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