李 琳，李 峻

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院（西區(qū)）放射科，湖北 武漢430056）

迄今為止，“薄層CT”概念仍未有一個(gè)準(zhǔn)確的定義，高分辨率 CT（High－resolution CT，HRCT）與其意義相近，對(duì)肺部彌漫性病變和局限性病變?cè)\斷有著重要的應(yīng)用價(jià)值［1］。一般認(rèn)為，極薄的準(zhǔn)直寬度（1～1．5mm）和高分辨率圖象重建算法為HRCT的基本特征［2］。隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，多排螺旋CT（MSCT）的出現(xiàn)為HRCT技術(shù)提供了更薄的準(zhǔn)直寬度（0．5mm），本研究設(shè)置準(zhǔn)直器掃描寬度為0．5mm 和1mm，分別對(duì)64例患者的73處肺部結(jié)節(jié)性病變進(jìn)行掃描，評(píng)估應(yīng)用HRCT對(duì)肺部結(jié)節(jié)性病變進(jìn)行診斷時(shí)，不同的準(zhǔn)直器掃描寬度選擇對(duì)診斷結(jié)果影響的差異。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2010年11月～2013年12月期間于我院行MSCT檢查的肺部結(jié)節(jié)性病變患者64例，男性41例，女性23例，年齡26～82歲，平均年齡58．4歲。64例患者中共有73處肺部結(jié)節(jié)性病變，包括47例肺癌病灶，3例肉芽腫性病灶，6例炎性假瘤，3例膿腫病灶，12例肺結(jié)核增殖灶，并有2例結(jié)節(jié)性病灶診斷不明，所有患者均知情同意。

1．2 HRCT檢查方法 使用西門(mén)子SAMATOM Emotion 16排CT掃描儀進(jìn)行HRCT檢查，掃描前去除患者胸部所有異物，對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。設(shè)置管電壓120kV，管電流150mA，矩陣512×512。先以1mm準(zhǔn)直對(duì)全肺進(jìn)行掃描，隨后對(duì)檢出的肺部結(jié)節(jié)性病灶以0．5mm準(zhǔn)直進(jìn)行靶向掃描。獲得的原始數(shù)據(jù)均經(jīng)高空間頻率算法進(jìn)行薄層重建。0．5和1mm準(zhǔn)直獲得的掃描層厚度分別近似為0．6和1．2mm。在Kodak CarestreamGCRIS 2．1后處理工作站對(duì) CT 圖像進(jìn)行觀察，窗寬設(shè)置為1500HU，窗位為－700HU。

1．3 影像學(xué)評(píng)價(jià)方法 由兩名高年資副主任醫(yī)師對(duì)每一個(gè)肺部結(jié)節(jié)性病變從磨玻璃密度影的程度、病灶邊界的清晰度、胸膜凹陷征、毛刺征、病灶內(nèi)空泡征等5方面進(jìn)行評(píng)價(jià)［3］。根據(jù)肺部結(jié)節(jié)性病變最大直徑層面中，病變的磨玻璃樣密度影面積占病灶面積的百分比，肺結(jié)節(jié)磨玻璃樣病變的程度分為4級(jí)：100%、99%～50%、49%～1%和0%［3］。每個(gè)征象的檢出由兩名評(píng)價(jià)者達(dá)成共識(shí)決定，如有爭(zhēng)議，由一名高年資主任醫(yī)師進(jìn)行判定。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。觀察者間評(píng)分一致性比較采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）［4］進(jìn)行判斷。以 McNemar檢驗(yàn)進(jìn)行不同準(zhǔn)直寬度對(duì)各征象檢出率的比較，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 觀察者評(píng)價(jià)一致性判定 觀察者間的ICC為0．90（95%CI為0．81～0．92），觀察者內(nèi)的ICC 為0．89（95%CI為0．82～0．90），可以認(rèn)為2名閱片者之間和每名閱片者的評(píng)價(jià)具有一致性。

2．2 本研究檢出肺部結(jié)節(jié)性病灶最大直徑為3～74mm，平均直徑為20．3mm，兩種準(zhǔn)直寬度的CT掃描對(duì)各征象檢出率的比較見(jiàn)表1。各個(gè)征象檢出的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05），可認(rèn)為HRCT對(duì)肺部結(jié)節(jié)性病變相關(guān)征象進(jìn)行診斷時(shí)，準(zhǔn)直寬度設(shè)定為0．5和1mm所得影像的檢出效果是相同的。本研究?jī)煞N準(zhǔn)直寬度設(shè)定所得肺HRCT圖像均可清晰顯示肺部結(jié)節(jié)性病變，能準(zhǔn)確判斷磨玻璃樣密度的范圍、病灶邊界清晰度、胸膜凹陷征、毛刺征、病灶內(nèi)空泡征等征象，見(jiàn)圖1、2。

表1 準(zhǔn)直寬度0．5和1mmCT掃描對(duì)各征象檢出情況比較［n（×10－2）］Table 1 The detection rates of the various signs

圖1 0．5mm（A）和1mm（B）準(zhǔn)直寬度的CT掃描圖像可見(jiàn)右肺S6段胸膜下區(qū)的肺部結(jié)節(jié)性病灶，兩種掃描技術(shù)所得圖像均可清晰觀察病灶內(nèi)磨玻璃樣密度影的面積占病灶面積的90%左右Fig．1 A focal GGO is seen at the subpleural region of the right S6．Both 0．5mm （A）and 1mm（B）CT images show similar information about the extent of GGO or margin characteristics

圖2 0．5mm（A）和1mm（B）準(zhǔn)直寬度的CT掃描圖像均可清晰觀察右肺S6段的結(jié)節(jié)樣病灶，病灶邊緣可清晰界定，兩種掃描技術(shù)所得圖像均可準(zhǔn)確描述病灶內(nèi)的空氣密度Fig．2 A focal area of GGO with tiny air densities is seen in the S6on both 0．5mm （A）and 1mm CT （B）．The margin characteristics are essentially the same between the two．The internal air densities are also similarly demonstrated on 0．5－mm and 1－mm CT

3 討論

在非螺旋CT時(shí)代，通過(guò)設(shè)置層間距為1cm來(lái)獲得肺部的薄層掃描圖像，或在全肺掃描的基礎(chǔ)上對(duì)肺部病灶以窄準(zhǔn)直進(jìn)行靶向掃描。隨著多排螺旋CT技術(shù)的進(jìn)步，可以使用更薄的準(zhǔn)直器寬度進(jìn)行CT掃描，從而實(shí)現(xiàn) HRCT技術(shù)［5］。

HRCT是為了更好地顯示肺組織結(jié)構(gòu)解剖細(xì)節(jié)而發(fā)展起來(lái)的一種CT成像技術(shù)，使用窄準(zhǔn)直器寬度進(jìn)行掃描和使用高分辨率圖象重建算法對(duì)原始圖像進(jìn)行重建是實(shí)現(xiàn)肺組織高分辨率圖像的必要手段。此外，還有一些不常用的提高空間分辨率的方法如加大kV或者mA、目標(biāo)圖象重建等。如果準(zhǔn)直器寬度使用5～10mm，掃描層面的部分容積效應(yīng)會(huì)大大減少對(duì)微小結(jié)構(gòu)的重建能力，用盡可能小的準(zhǔn)直是提高空間分辨率的基本要求。常規(guī)CT掃描的原始數(shù)據(jù)通常使用低分辨率算法重建，可使圖像更加平滑，減少了噪聲并改善對(duì)比度。高分辨率重建算法提高了空間分辨率，使圖象更加銳利，但同時(shí)也加大了噪聲。在HRCT，圖像噪聲遠(yuǎn)較常規(guī)CT明顯，表現(xiàn)為圖像上有較粗的顆粒感，干擾了解剖細(xì)節(jié)的顯示，使之模糊不清。增加掃描時(shí)的管電壓和電流能夠減少噪聲，改善圖像質(zhì)量，但此種方法大大增加了患者接受的輻射劑量。此外，HRCT技術(shù)中窄準(zhǔn)直器寬度的運(yùn)用使掃描層厚變得更薄，大大增加了原始數(shù)據(jù)字節(jié)數(shù)量和計(jì)算機(jī)處理的負(fù)擔(dān)。

最新的CT技術(shù)可以提供＜1mm準(zhǔn)直的薄層掃描。一般而言，CT掃描準(zhǔn)直厚度越薄，部分容積效應(yīng)越少而圖像的空間分辨率越高。因此可以設(shè)想以更薄的準(zhǔn)直厚度對(duì)肺部結(jié)節(jié)性病灶進(jìn)行CT掃描可以獲得更多的診斷信息并提高診斷的準(zhǔn)確性，特別是可能提高局部磨玻璃樣密度影中的微小實(shí)性區(qū)域這一征象的檢出，此征象常提示非侵襲性細(xì)支氣管肺泡癌背景里的浸潤(rùn)性腺癌，實(shí)性區(qū)域的檢出作為侵襲性病變證據(jù)決定著外科手術(shù)方法的選擇及患者的預(yù)后［6，7］。因此，如果＜1mm準(zhǔn)直的薄層掃描被證明可以提高某些肺部結(jié)節(jié)性病灶征象的檢出率，應(yīng)當(dāng)在實(shí)際工作中對(duì)此種技術(shù)加以推廣應(yīng)用，這也是本研究的目的所在。但本研究結(jié)果顯示，0．5mm準(zhǔn)直寬度組對(duì)肺部結(jié)節(jié)性病灶各個(gè)相關(guān)征象的檢出率并不比1mm準(zhǔn)直寬度組高，尤其對(duì)磨玻璃樣密度影范圍的確定兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）?；诖?，我科在實(shí)際工作中以1mm準(zhǔn)直對(duì)肺部結(jié)節(jié)性病灶進(jìn)行HRCT靶向掃描，圖像質(zhì)量得到了臨床相關(guān)科室的肯定。

在肺部HRCT中常可以適當(dāng)加大窗寬（本研究設(shè)定窗寬1500HU、窗位－700HU），加大窗寬會(huì)減少肺內(nèi)氣體和肺組織如血管和支氣管的對(duì)比度，但加大窗寬有利于突顯病灶而弱化其他肺組織結(jié)構(gòu)，也有利于突出肺外帶病灶與胸膜的關(guān)系。在評(píng)估胸膜病變時(shí)可以使用更大的窗寬（窗寬2000HU、窗位－600），這時(shí)胸膜表面和胸壁解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)可見(jiàn)，但肺野和胸膜間的對(duì)比度會(huì)降低，因此在HRCT技術(shù)中此窗口設(shè)置并不常用。在觀察縱隔、肺門(mén)和側(cè)胸壁解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)時(shí)，HRCT窗寬、窗位的基本設(shè)置為450／50，高分辨率技術(shù)?？商峁┹^常規(guī)CT更多的診斷信息［8，9］。必須強(qiáng)調(diào)，實(shí)際工作中不存在固定的最佳窗口設(shè)置，窗寬和窗位的選擇應(yīng)根據(jù)臨床需要決定。對(duì)所有病例的窗口設(shè)置必須有一致性，否則，將難以在圖象之間作比較。只有這樣才能對(duì)正常與否作判斷，并且能夠在同一病例作前后對(duì)比。不同的病例應(yīng)選擇不同的窗口設(shè)置，但要了解窗口設(shè)置對(duì)肺部表現(xiàn)的具體影響，如低窗位窄窗寬有利于顯示肺內(nèi)的氣腫或者含氣的囊性病變，這時(shí)肺實(shí)質(zhì)較白而氣腫或肺內(nèi)、氣管內(nèi)的氣體仍為黑色。但是這樣不利于肺間質(zhì)或支氣管的判別，低窗位窄窗寬的設(shè)置使正常的組織太突出而似異常，而且讓人高估支氣管壁的厚度和血管的管徑。

本研究的重點(diǎn)是觀察肺部局灶性結(jié)節(jié)病變而不是肺彌漫性病變，不能確定0．5mm準(zhǔn)直寬度CT掃描是否有益于觀察肺部彌漫性病變。但HRCT對(duì)肺組織結(jié)構(gòu)解剖細(xì)節(jié)的觀察能力是客觀存在的，因此本研究結(jié)果也可能適用于肺部彌漫性疾病。本研究的不足之處在于樣本量不夠多，所得陰性結(jié)論的可靠性受到限制；另由于不同廠家生產(chǎn)的CT掃描儀參數(shù)差異，不同機(jī)器的實(shí)際掃描層厚應(yīng)被考慮在內(nèi)。這需要在今后的研究中通過(guò)多中心合作，使用不同的CT掃描設(shè)備擴(kuò)大樣本量來(lái)解決。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用HRCT對(duì)肺部結(jié)節(jié)性病變進(jìn)行診斷時(shí)，準(zhǔn)直器掃描寬度選擇0．5和1mm對(duì)于結(jié)節(jié)性病灶的檢出及病灶細(xì)節(jié)的觀察沒(méi)有差別。因此在實(shí)際工作中使用1mm準(zhǔn)直器掃描寬度即可滿(mǎn)足診斷要求，并能大幅減少原始數(shù)據(jù)字節(jié)數(shù)量，減輕計(jì)算機(jī)處理負(fù)擔(dān)，提高了工作效率。

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