胥雄陽，張仕澤，楊興平，郭鳳英

（廣元市第一人民醫(yī)院消化內科，四川 廣元628017）

食管胃底靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓癥的主要臨床表現之一，因各種原因極易使曲張的靜脈破裂出血，具有出血量大、來勢迅猛、病情兇險的特點，如治療不及時，后果嚴重，患者病死率可高達40%以上［1］。近年來，內鏡下套扎術與硬化治療技術已廣泛應用于食管靜脈曲張出血的治療之中，但這兩種方式各有利弊［2］。2011年1月～2013年12月，我院消化內科采用內鏡下套扎術聯合硬化術治療肝硬化食管靜脈曲張出血，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 98例食管胃底靜脈曲張出血患者均為在我院消化內科住院的病人，所有患者均為急性出血或近期出血而經胃鏡檢查確診。按入院先后順序隨機分為觀察組和對照組各49例，對照組采用套扎術進行治療，而觀察組采用套扎術聯合硬化術治療。兩組患者的性別、年齡、肝功能Child－Pugh分級等一般資料比較無顯著性差異（P＞0．05），見表1，具有可比性。

1．2 治療方法 患者一經確診，初次出血即刻予以補液、抑酸、輸血、藥物止血，待循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，出血基本停止，生命體征平穩(wěn)后再在內鏡下行套扎術和／或硬化術治療；既往有出血者，則擇期行手術治療。術后均應禁食24小時，1周內流質飲食，并常規(guī)應用H1受體阻滯劑或質子泵抑制劑。每例均于治療2、3周后行胃鏡復查，以內鏡下曲張靜脈形態(tài)變化作為是否有效的依據。

表1 兩組患者一般情況比較（n，±s）Tab 1 Comparison of the general situation between the two groups

表1 兩組患者一般情況比較（n，±s）Tab 1 Comparison of the general situation between the two groups

組別 性別比（男／女）年齡（歲）肝功 Child－Pugh 分級A級 B級 C級觀察組 40／9 57．2±9．1 8 30 11對照組 39／10 56．7±9．0 9 28 12 P ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

1．2．1 套扎術 選用日本Olympus GIF－V70電子胃鏡，6連發(fā)套扎器（天津醫(yī)用生物材料研究有限公司生產），先內鏡檢查以明確出血的位置及距門齒的距離（盡量避免在距門齒30cm以上套扎），退鏡安裝套扎器，進鏡后如有活動性出血，先套扎出血處的胃底靜脈；如無活動性出血，則先套扎曲張重的胃底靜脈，每次套扎1～3環(huán)不等。套扎完畢，再次觀察有無活動性出血，然后從食管、胃交界處（齒狀線）上緣0．5～1．0cm處開始套扎，每條曲張靜脈套扎1～3環(huán)不等，其上相鄰套扎點距離約2～3cm，呈螺旋式套扎，每次套扎6～12環(huán)不等，直至所有曲張靜脈套扎后未見活動性出血為止。

1．2．2 硬化術 選用聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司生產），ERBE公司ICCAPC200型粘膜注射針（olympus）。選擇在出血點近處的靜脈內注射，對未找到活動出血者，選擇賁門齒狀線上2～3cm的曲張靜脈內注射；多點注射，進針角度＜30°；每點注射硬化劑l～5ml不等，每次注射3～7個點不等，硬化劑總量不超過＜30ml。注射后沖洗視野，有滲血者，用凝血酶2000u局部噴灑，并用內鏡壓迫。

1．3 觀察指標 記錄并比較兩組患者的止血成功率、靜脈曲張率、再出血率、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率等各項臨床指標。

1．4 療效判定標準［3］有效：靜脈瘤消失或串珠狀靜脈消失，曲張靜脈縮小縮短，曲張靜脈顏色由青色變?yōu)榘咨?；改善：曲張靜脈程度明顯減輕，曲張范圍縮小縮短；無效：曲張靜脈經治療后無變化。

1．5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16．0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者各項療效指標比較 兩組患者的止血成功率、靜脈曲張率、再出血率、死亡率比較見表2。由表2可知，觀察組的術后再出血率、食管靜脈曲張率、死亡率均顯著低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0．05）；而止血成功率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

表2 兩組間療效指標比較［n（×10－2）］Tab 2 The comparison of the efficacy index between the two groups

2．2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組各項并發(fā)癥均顯著低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表3。

表3 兩組間并發(fā)癥比較［n（×10－2）］Tab 3 The comparison of the complication between the two groups

3 討論

我國乙肝發(fā)病率高，其中相當一部分患者發(fā)展為肝硬化，肝硬化病死率高，并發(fā)癥多，其中食管胃底靜脈曲張出血是肝硬化患者最常見也是較為嚴重的并發(fā)癥之一，如治療不及時，將嚴重威脅患者生命。目前治療曲張靜脈出血的傳統(tǒng)方法較多，如藥物、手術、介入等，卻難以取得較理想的療效［4］。近年來，隨著內鏡技術的發(fā)展，內鏡下套扎術及硬化術治療食管胃底曲張靜脈出血已在臨床廣泛開展，被公認為是治療曲張靜脈出血的安全、有效和簡單易行的方法［5］。

目前內鏡下曲張靜脈套扎術起源于應用彈性橡皮圈結扎治療內痔，治療曲張靜脈出血的原理是內鏡下用彈性橡皮圈套扎曲張的食管胃底靜脈，使靜脈發(fā)生狹窄、閉塞、壞死、局部形成纖維瘢痕，從而根除曲張靜脈，達到止血和預防曲張靜脈破裂出血的目的［6］。套扎術具有對肝臟影響小、操作簡單的優(yōu)點，但僅能阻斷食管胃底表面較大靜脈的血流，對周圍及黏膜下的較小側支循環(huán)無作用，故不能有效降低門靜脈的壓力，而側支循環(huán)恰恰是靜脈曲張復發(fā)的重要原因。另外，橡皮圈在早期出現脫落引起再出血的病例也不鮮見［7］。硬化術治療曲張靜脈出血的原理是在內鏡下將聚桂醇注射液等硬化劑在曲張的靜脈內注射后能損傷血管內皮，即刻形成血栓，阻塞血管；在靜脈旁粘膜下層注射后使曲張靜脈周圍纖維化，壓迫靜脈血管，以降低血管內血流速率及壓力，消滅側支循環(huán)達到止血目的［8］。因聚桂醇的化學性炎癥反應，常導致潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。

內鏡下套扎術聯合硬化術應用于治療食管胃底靜脈曲張出血，能充分發(fā)揮兩種治療方法的優(yōu)點［9］。硬化術注入聚桂醇進針時可引起曲張的靜脈（尤其曲張靜脈有破裂口）出血，聚桂醇不能迅速止血，且干擾操作的進行，而套扎術直接使充盈的靜脈血流中斷不僅較快止血，還為聚桂醇的注入創(chuàng)造良好條件，避免進針時發(fā)生出血；套扎術還可減少聚桂醇使用量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，而硬化術不僅可減少套扎橡皮圈脫落引發(fā)再出血的發(fā)生率，還能徹底消除殘余的細小靜脈及側支循環(huán)，達到加快消除曲張靜脈和減少復發(fā)的目的［10］。

本研究中，對照組采用套扎術治療食管胃底靜脈曲張出血，而觀察組采用套扎術聯合硬化術治療，其術后靜脈曲張率、再出血率和死亡率均低于對照組，各項并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組，組間差異有顯著性（P＜0．05）；而術后止血成功率組間異差無顯著性（P＞0．05）。提示內鏡下套扎術聯合硬化術治療食管胃底靜脈曲張出血顯著優(yōu)于單一套扎術治療。

4 結論

食管胃底靜脈曲張出血是肝硬化最常見也是較為嚴重的并發(fā)癥之一，內鏡下采用套扎術聯合硬化術治療本病具有靜脈曲張率、再出血率和死亡率低，并發(fā)癥少等特點，優(yōu)于單一行套扎術治療，值得臨床推廣應用。

［1］ 別彩群，俞 力，冀 明，等．內鏡套扎及組織膠栓塞治療食管胃底靜脈曲張出血的療效觀察［J］．中華消化內鏡雜志，2013，30（12）：665－667．

［2］ 朱 勤，劉新紅．內鏡下靜脈曲張?zhí)自摵蟽如R下靜脈曲張硬化術治療食管靜脈曲張出血的臨床研究［J］．中國醫(yī)師進修雜志，2013，36（9）：27－29．

［3］ 中華醫(yī)學會消化病學分會，中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會內鏡學分會．肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識［J］．中華肝臟病雜志，2008，16（8）：564－570．

［4］ 喬 曉，高寶芹，馬興剛，等．兩種方式內鏡下治療肝硬化食管胃底靜脈曲張的療效分析［J］．徐州醫(yī)學院學報，2013，33（5）：317－319．

［5］ 晉瓊玉，徐澤艷，徐 靜，等．內鏡下套扎聯合硬化術及藥物治療食管胃底靜脈曲張出血的臨床療效觀察［J］．西部醫(yī)學，2013，25（9）：1365－1367．

［6］ 帥 峰，曹 靜．內鏡套扎聯合施他寧治療食管靜脈曲張破裂出血的療效［J］．中國醫(yī)藥導報，2010，7（2）：126．

［7］ 姜 威，鮑秀琦，遇常紅．內鏡下硬化與套扎聯合治療食管靜脈曲張破裂出血的療效觀察 ［J］．中國現代醫(yī)生，2011，49（11）：133－134．

［8］ 李 倩，豐浩田，豐義寬．猿種不同方法治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的療效對比［J］．濰坊醫(yī)學院學報，2012，34（2）：104－106．

［9］ 杜 煒，孟 環(huán)，王春麗．內鏡下套扎聯合經皮經肝TH膠栓塞治療肝硬化食管胃底靜脈曲張的臨床應用［J］．胃腸病學和肝病學雜志，2010，19（9）：815－817．

［10］ 歐錦溪，朱志華，鄭華銀．內鏡套扎術在治療食管靜脈曲張破裂出血中的臨床應用價值［J］．中國臨床新醫(yī)學，2013，6（8）：798－801．