張 紅，王惠凌，姜源濤，朱麗娟，李 欣，丁 然

（1．保定市第五醫(yī)院老年科，河北 保定071000；2．河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 保定071000）

腸道是人體最大的“儲菌庫”，是應(yīng)激反應(yīng)的“中心器官”之一，是多臟器功能衰竭的始動器官［1］。當(dāng)機體在應(yīng)激打擊后出現(xiàn)腸粘膜通透性改變，腸道屏障功能損傷，引起細(xì)菌移位和／或內(nèi)毒素血癥，發(fā)生腸源性感染，從而出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合癥和或多臟器功能障礙綜合征，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大黃具有下瘀血、破癥瘕積聚、蕩滌胃腸、推陳致新之功效。本研究目的在于觀察生大黃是否對重癥腦卒中患者腸黏膜通透性具有改善作用。

1 資料和方法

1．1 臨床資料 選取2011年7月～2013年2月河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房收治的重癥腦卒中患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT和／或MRI檢查證實為腦干梗死、腦干出血、大面積腦梗死（梗死直徑≥3cm）及出血（基底節(jié)區(qū)出血，出血量20～30ml）患者，均在發(fā)病24小時內(nèi)就診，住院時間≥2周，格拉斯哥昏迷評分（GCS評分≤10分），均排除外科手術(shù)治療者，排除其他原因引起的腸黏膜通透性升高（如原發(fā)性小腸疾病、消化性潰瘍、腸系膜缺血或感染性腸道疾?。┱?。40例患者隨機分成治療組21例和對照組19例，治療組中男11例，女10例，年齡35～78歲，平均（58．11±15．12）歲；對照組中男10例，女9例，年齡38～79歲，平均年齡（60．24±12．39）歲；治療組與對照組年齡（t＝0．4842，P＝0．3155）及性別（χ2＝0．9874，P＝0．3204）無差異，具有可比性。

1．2 治療方法 治療組服用生大黃粉（由杭州中藥飲品廠提供）5g／次，每天3次胃管內(nèi)注入；其他治療同對照組（主要包括脫水降顱壓、抑酸、醒腦、腦保護；抗生素使用：頭孢哌酮舒巴坦、美洛西林鈉、美羅培南；容量及營養(yǎng)支持）。于治療前和治療第7天凌晨抽取外周靜脈血進行血漿 D－LAC（D－lactic acid，DLAC）水平測定。

1．3 D－LAC的測定方法 應(yīng)用科華ST－360全自動酶標(biāo)儀，采用雙抗體夾心ELISA法測定，D－LAC試劑由上海拜力公司提供，D－LAC結(jié)果以mmol／L表示。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17．0軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前后血漿D－LAC水平比較 兩組患者治療前血漿D－LAC水平比較，差異無顯著性（P＞0．05）；治療后治療組明顯低于對照組（P＜0．05），見表1。

表1 兩組患者治療前后血漿D－LAC水平比較（±s）Table 1 Serum D－LAC before and after treatment

表1 兩組患者治療前后血漿D－LAC水平比較（±s）Table 1 Serum D－LAC before and after treatment

注：與對照組比較，①P＜0．05

組別 治療前 治療后治療組 59．50±10．43 51．18±8．47①對照組 61．32± 9．56 56．98±6．99

3 討論

D－LAC是細(xì)菌代謝、裂解的產(chǎn)物，人體腸道內(nèi)的許多細(xì)菌都可以產(chǎn)生D－LAC。應(yīng)激發(fā)生后，機體為保障心腦肺等重要臟器血供，腸道等內(nèi)臟血管收縮致腸缺血，當(dāng)腸道發(fā)生急性缺血時，腸道細(xì)菌大量增殖，腸黏膜生物屏障破壞，由于腸缺血致腸黏膜絨毛頂端上皮脫落，細(xì)胞旁路徑增加，腸黏膜通透性增加，腸道中細(xì)菌產(chǎn)生的大量D－LAC通過受損黏膜經(jīng)循環(huán)入血，因此監(jiān)測血中D－LAC水平就可及時反映腸黏膜損害程度和通透性變化。許多學(xué)者對此進行研究認(rèn)為，血D－LAC水平與腸道的通透性有很好的相關(guān)性，是一個能較好反映腸道通透性的血漿標(biāo)志物［2］。陳秀凱等［3］對彌漫性腦損傷大鼠進行觀察發(fā)現(xiàn)，傷后2小時DLAC、二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）明顯升高。郎宇璜等［4］研究中、重度腦損傷患者發(fā)現(xiàn)，血漿DAO、D－LAC在傷后3小時時明顯升高，提示機體在遭受應(yīng)激打擊后很快出現(xiàn)腸黏膜通透性改變。腸黏膜通透性增高，腸道屏障功能破壞，當(dāng)腸黏膜通透性增高到一定程度時即可出現(xiàn)如細(xì)菌、內(nèi)毒素等大分子物質(zhì)通過損傷的腸黏膜而進入組織，發(fā)生移位。因此，通過檢測腸黏膜通透性可以反映腸黏膜屏障功能。

腸道屏障功能破壞使腸道內(nèi)細(xì)菌、毒素進入血循環(huán)，進一步刺激已活化的單核和巨噬細(xì)胞，釋放大量的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，對機體造成第二次打擊，誘發(fā)和加重多臟器功能障礙。因此開展早期對腸道屏障功能的保護，防止細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，對防止多臟器功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生具有極其重要的意義。陳德昌等［5］自20世紀(jì)90年代初以來，將中藥大黃應(yīng)用于危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，認(rèn)為危重癥患者給予大黃預(yù)防性治療后，中毒性腸麻痹和應(yīng)激性胃腸黏膜病變的發(fā)生率明顯降低，且MODS的發(fā)生率亦顯著下降。

本研究結(jié)果提示，治療組經(jīng)生大黃治療后，血漿D－LAC較對照組明顯降低。國內(nèi)方雪玲等［6］觀察生大黃對膿毒癥患者血漿D－LAC和前降鈣素的影響，結(jié)果應(yīng)用生大黃組較對照組血漿D－LAC及前降鈣素明顯降低。由此可見，生大黃能改善危重病患者腸道黏膜通透性，減少腸道細(xì)菌移位，保護腸道功能。其機理可能為：①大黃具有瀉下作用，可促進胃腸蠕動，加速胃腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素等排泄，藥物作用機制主要是通過促進平滑肌收縮和蠕動實現(xiàn)的［7］。也有研究認(rèn)為蒽酮先刺激黏膜下神經(jīng)叢，再使平滑肌內(nèi)神經(jīng)叢興奮從而達(dá)到瀉下作用［8］。②提高危重癥患者胃腸黏膜內(nèi)血流灌注［5］。③拮抗炎性介質(zhì)［9］。④促進腸黏膜上皮分泌多種免疫物質(zhì)。大黃除了具有自身的抑菌作用外，還能刺激腸壁潘氏細(xì)胞分泌大量Ⅱ 型PLA2和溶菌酶入腸腔，使腸腔內(nèi)的Ⅱ型PLA2和溶菌酶含量增加，以保護腸黏膜屏障［10］。孫家艷等［11］研究認(rèn)為，腸缺血再灌注損傷使大鼠小腸黏膜結(jié)構(gòu)破壞和通透性增加，細(xì)菌移位；腸內(nèi)使用谷氨酰胺或大黃均有腸道保護作用。對于保護小腸絨毛高度、黏膜厚度及降低腸道通透性，大黃與谷氨酰胺效果相仿。

4 結(jié)論

生大黃有助于改善重癥腦卒中患者腸道黏膜通透性，防止腸屏障破壞，減少細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位，從而減少細(xì)菌移位及腸源性感染，減少多臟器功能障礙的發(fā)生，改善預(yù)后。

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