冉進軍，姜 媛，劉巧蘭，韓樂飛，齊鴻超

（四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，四川 成都610041）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┮殉蔀槿虺Ｒ姴?、多發(fā)病，嚴重威脅著人類的健康［1］。近年來，我國冠心病患病率顯著上升，由2003年的4．6‰升至2008年的7．7‰。城市冠心病死亡粗率于2010年達到86．34／10萬的高位［2］?，F(xiàn)有研究一致認為，冠心病的形成是多種危險因素共同作用的結(jié)果，且控制危險因素對冠心病的防治起到?jīng)Q定性作用［3，4］。當前，冠心病多個危險因素的危險強度沒有定論。為此，本研究對國內(nèi)有關(guān)危險因素與冠心病關(guān)系的研究結(jié)果進行了Meta分析，綜合評價這些危險因素在中國人群冠心病發(fā)病中的作用，為制定冠心病的干預(yù)措施、降低其發(fā)病率提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 資料來源 通過計算機文獻檢索（中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫）并輔以文獻追溯的方法，收集國內(nèi)2000～2013年以來公開發(fā)表的有關(guān)冠心病危險因素的文獻，采取主題詞、關(guān)鍵詞相結(jié)合的方法進行檢索，檢索語言為中文。

1．2 納入標準 ①2000～2013年國內(nèi)發(fā)表的關(guān)于我國冠心病發(fā)病危險因素的流行病學(xué)研究資料。②各資料研究假設(shè)及研究方法相似。③對樣本大小有明確規(guī)定。④原始數(shù)據(jù)提供OR值及95%置信區(qū)間（95%CI），或可通過其他數(shù)值算出。⑤暴露的定義基本相似。⑥不包括特殊職業(yè)人群的研究資料。

1．3 排除標準 參考Lichtenstein等［5］提供的標準對每篇文獻進行質(zhì)量評價，對重復(fù)報告、質(zhì)量差、報道信息太少及無法利用的文獻進行剔除。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用國際Cochrane組織通用的Meta分析軟件Review Manager 5．0以及STATA進行合并OR值和95%CI的計算及一致性檢驗。①原始數(shù)據(jù)錄入：首先轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)，若文獻僅報告OR值及其95%CI或β及其95%CI，則效應(yīng)量（effect size，ES）＝lnOR＝β，效應(yīng)量的標準誤（the standard error of effect size，SE）＝（1n區(qū)間上限一ln區(qū)間下限）／3．92。②對各研究效應(yīng)量的一致性進行檢驗：根據(jù)數(shù)據(jù)一致性檢驗統(tǒng)計量計算的P值選擇Meta分析的模型，P≤0．05時選擇隨機模型；P＞0．05時選擇固定模型。③計算合并的OR值及95%CI，并檢驗其合并的統(tǒng)計量：采用Z檢驗，若P＜0．05，多個研究的合并統(tǒng)計量有統(tǒng)計學(xué)意義；若P＞0．05，多個研究的合并統(tǒng)計量無統(tǒng)計學(xué)意義。④最后進行敏感性分析。

2 結(jié)果

2．1 文獻基本情況 根據(jù)上述文獻資料的納入及排除標準，經(jīng)篩選并納入本Meta分析的有20篇高質(zhì)量文獻［6～25］。累計病例6948例，對照116165例，基本情況見表1。并對其7個危險因素進行綜合評價與分析，分別為高血壓病、冠心病家族史、吸煙史、糖尿病、年齡、高脂血癥和高膽固醇血癥。

表1 本文納入的20篇研究資料的基本情況Table 1 The basic characteristics of the 20inclusive researches

2．2 資料的一致性檢驗 以 General Variance－Based［26］的方法，檢驗各因素與冠心病間OR值的一致性，結(jié)果見表2。在諸因素與冠心病的比值比（OR）間的齊性檢驗結(jié)果中，7種因素異質(zhì)性均高，均采用隨機效應(yīng)模型進行分析，計算合并的比值比ORc以及OR的95%CI。

2．3 冠心病危險因素的Meta分析 用Meta分析綜合評價各危險因素與冠心病關(guān)系，如表2所示，高血壓病、冠心病家族史、吸煙史、糖尿病、高脂血癥、高膽固醇血癥的OR值均大于1，且其95%CI都不包含1，提示這些因素均為食管癌的危險因素，其影響強度各有不同。

表2 冠心病危險因素的Meta分析與齊性檢驗Table 2 Meta analysis and Chi’s Square test of risk factors of coronary heart diseases

2．4 發(fā)表偏倚分析 如表2所示，在所有危險因素中最小的失安全系數(shù)為115，而最大的失安全系數(shù)（高血壓?。└哌_15006，發(fā)表偏倚非常小，提示研究結(jié)果相當穩(wěn)定，結(jié)論比較可靠。

2．5 敏感性分析 對研究資料采用固定效應(yīng)模型、隨機效應(yīng)模型以及去小樣本模型分別計算，其結(jié)果的一致性于一定程度上可反映其合并結(jié)果的可靠性。本研究對冠心病的危險因素采用3種模型分別計算合并OR值，各因素的結(jié)果非常接近，說明本研究結(jié)果的敏感性低，穩(wěn)定可靠，見表3。

表3 敏感性分析Table 3 Sensitivity analysis

3 討論

大量研究表明，高血壓可以損傷動脈內(nèi)皮細胞而增加動脈粥樣硬化發(fā)生的可能性，并加速動脈粥樣硬化過程［27］。血壓水平越高，動脈硬化程度越重，死于冠心病的危險性就越高。高血壓者發(fā)生心肌梗塞的機會為正常人群的5．5倍。國內(nèi)外前瞻性研究、病例對照研究以及人群比較研究均證明高血壓是冠心病的發(fā)病因素之一［28］。本研究中高血壓病的合并OR值為3．403，95%CI為2．484～4．323，其作用與冠心病的發(fā)病有較高的相關(guān)性。

國內(nèi)外大量的研究都證實了冠心病的家族聚集傾向。對于個體而言，冠心病是由遺傳與環(huán)境因素聯(lián)合導(dǎo)致［29，30］。而遺傳因素在個人生長的少年時期更為重要［31，32］。本次 Meta分析結(jié)果顯示，冠心病家族史的合并OR值為2．497，且95%CI為2．097～2．897，因此，家族史是冠心病的危險因素。將有冠心病家族史的人群視為冠心病高危人群，加強對其的監(jiān)測和管理，是降低冠心病發(fā)病率的重要手段。

吸煙是心血管病、動脈硬化等疾病的一個獨立危險因素，其機制與吸煙能改變血脂的構(gòu)成有關(guān)，可使HDL降低［33，34］。尼古丁、CO可損傷血管內(nèi)皮細胞，促進血小板粘附、聚集和高纖素蛋白原（Fig）沉積，形成附壁血栓［35］。

本研究中糖尿病的合并OR值為2．050，95%CI為1．061～2．490，也是冠心病的危險因素。糖尿病是一種全身性代謝紊亂性疾病，容易引起冠心病這一事實已被國內(nèi)外學(xué)者所公認［36］。糖尿病患者心血管病的發(fā)病率高于非糖尿病患者［37］。除了發(fā)病率增高之外，糖尿病患者冠狀動脈損害的程度要明顯嚴重。因此，將糖尿病人作為冠心病高危人群，加強對其健康教育及管理力度，可降低其合并冠心病的危險。

肥胖已確認為導(dǎo)致冠心病的最大可變風(fēng)險因素。BMI＞29相對于BMI＜21的14年冠心病風(fēng)險增長3．5倍，體重每增加＞20kg風(fēng)險增加2．5倍。本研究中肥胖的合并OR值為1．478，95%CI為1．024～1．937，其作用與冠心病的發(fā)病有較高的相關(guān)性。

大量研究已經(jīng)證明，血脂異常能引起心臟和大血管硬化性疾病，是冠心病的主要危險因素之一。中國人膳食中碳水化合物攝入量較高，高TG血癥較多，TG水平增高，血液黏稠度增加，固性增強，導(dǎo)致血流速度減慢，組織獲取氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)相對減少，紅細胞老化積聚，促進血凝，抑制纖溶，增加血小板聚集，促進動脈硬化形成［38］。

總之，CHD是遺傳、環(huán)境和不良生活習(xí)慣等共同作用的結(jié)果。積極控制可變的危險因素，如倡導(dǎo)戒煙，有效及時控制血壓、血糖、調(diào)脂治療，仍然是預(yù)防和治療CHD的基石和關(guān)鍵，控制和消除這些危險因素可以明顯減少CHD的發(fā)生，改善冠脈病變程度，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

4 結(jié)論與啟示

高血壓病、冠心病家族史、吸煙史、糖尿病、肥胖、高脂血癥、高膽固醇血癥均為中國人群冠心病發(fā)生的主要危險因素，但影響程度不一。對于冠心病及高危人群的預(yù)防，實施健康教育有著重要的指導(dǎo)意義。

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