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        氟西汀對(duì)卒中后偏癱患者神經(jīng)功能的影響*

        2014-02-27 07:46:38翟月萍宋魯平劉建軍
        西部醫(yī)學(xué) 2014年12期
        關(guān)鍵詞:康復(fù)功能研究

        翟月萍,伍 俊,宋魯平,劉建軍

        (1.西安高新醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,陜西 西安710075;2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院,北京100068;3.北京中國康復(fù)研究中心神經(jīng)康復(fù)科,北京100068)

        腦卒中已經(jīng)成為21世紀(jì)全球老年人群病死率和致殘率最高的三大疾病之一,我國現(xiàn)有卒中患者600萬,每年新增患者150萬。卒中患者往往會(huì)遺留肢體偏癱、認(rèn)知損害等神經(jīng)功能缺損癥狀,導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降。對(duì)于恢復(fù)期患者的治療,目前臨床上主要以物理康復(fù)訓(xùn)練及二級(jí)預(yù)防為主,幾乎沒有相關(guān)的神經(jīng)功能恢復(fù)藥物。卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是卒中后以持續(xù)情感低落、興趣減退為主要特征的心境障礙,總體發(fā)生率高達(dá)40%~50%[1],是腦卒中后最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。國內(nèi)的很多臨床研究表明,氟西汀可以促進(jìn)卒中合并抑郁患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。一些基礎(chǔ)研究也提示氟西汀能促進(jìn)海馬神經(jīng)的神經(jīng)發(fā)生、突觸再生和神經(jīng)營養(yǎng)因子產(chǎn)生[2,3]。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)類抗抑郁藥在PSD的應(yīng)用取得了較好的臨床效果[3],它可以通過改善患者痛苦情緒和軀體不適,增強(qiáng)康復(fù)信心,提高患者主動(dòng)性和積極性,從而明顯加快神經(jīng)功能的恢復(fù),提高總體康復(fù)水平。但氟西汀對(duì)卒中后的遠(yuǎn)期康復(fù)效果尚無定論。因此,陜西省西安高新醫(yī)院將氟西汀應(yīng)用于卒中后偏癱恢復(fù)期的30例患者,取得了良好的治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2012~2013年在西安高新醫(yī)院住院患者90例為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)第四屆全國腦血管病會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)入選,并經(jīng)腦CT或MRI證實(shí),病程1~6個(gè)月。②首次發(fā)病,年齡≥18歲,fugl-Meyer評(píng)分<50分。③MMSE評(píng)價(jià)非癡呆。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損NIHSS>16分。②合并其它神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,如癡呆、帕金森病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,或病前有殘疾。③有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙,不能配合檢查及康復(fù)訓(xùn)練者。④診斷抑郁癥或者服用其它抗抑郁藥物,HAMD>20分。⑤對(duì)氟西汀過敏。

        1.2 治療方法 將患者隨機(jī)分為治療組、安慰劑對(duì)照組及常規(guī)對(duì)照組各30例,治療組給予氟西汀膠囊(百憂解)20mg/日口服,安慰劑對(duì)照組給予氟西汀空膠囊每日1??诜?,常規(guī)對(duì)照組不使用氟西汀。3組患者同時(shí)給予腦血管病的常規(guī)二級(jí)預(yù)防口服藥物及物理康復(fù)訓(xùn)練。

        1.3 評(píng)定方法 分別于第0、90天及停藥后90天對(duì)患者進(jìn)行 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)、NIHSS、Fugl-Meyer平衡、ADL等檢查來評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能,以MMSE來評(píng)價(jià)認(rèn)知功能。

        1.4 不良反應(yīng)監(jiān)測 在治療前、治療90天及停藥后90天對(duì)所有患者進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血等生化檢查,對(duì)主要不良反應(yīng)進(jìn)行記錄。

        2 結(jié)果

        2.1 3組患者治療前后認(rèn)知、情緒和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況見表1。治療前3組患者HADM均<15,治療6個(gè)月時(shí)均<5,各組與治療前比較,差異明顯(均P<0.05),見圖1A;而組間比較無明顯差異(均P>0.05)。治療前及治療3個(gè)月時(shí)3組患者間MMSE比較,無明顯差異(均P>0.05);治療6個(gè)月時(shí)3組間差異明顯(P<0.05),見圖1B。

        2.2 3組患者治療后運(yùn)動(dòng)功能改變 3組患者治療前組間差異不明顯(P>0.05);治療3個(gè)月及6個(gè)月后,ADL、fugl-Meyer上下肢及平衡均顯著升高(均P<0.05),見圖2A、C、D、E,NIHSS在治療后顯著降低(均P<0.05),見圖2B。

        表1 3組患者治療前后認(rèn)知、情緒及運(yùn)動(dòng)功能比較(±s)Table 1 Comparison of improvement in cognitive,emotional and motor function between the three groups after therapy

        表1 3組患者治療前后認(rèn)知、情緒及運(yùn)動(dòng)功能比較(±s)Table 1 Comparison of improvement in cognitive,emotional and motor function between the three groups after therapy

        組別 時(shí)間 認(rèn)知(MMSE) 情緒(HAMD) 運(yùn)動(dòng)功能ADL F上肢 F下肢 F平衡NIHSS對(duì)照組 治療前 22.8±7.0 11.7±7.6 34.2±10.6 14.3±5.1 11.9±7.8 5.0±4.7 8.9±1.9治療3個(gè)月 26.6±5.6 8.2±5.3 54.2±9.6 35.4±7.5 20.5±5.5 12.4±1.3 6.8±1.9治療6個(gè)月 26.9±6.6 4.2±3.7 57.6±11.6 38.1±5.0 26.6±6.2 13.5±1.2 3.7±1.5安慰劑組 治療前 22.6±5.6 11.8±6.0 39.2±13.6 12.1±6.1 12.4±7.9 4.9±3.5 8.3±2.9治療3個(gè)月 25.3±9.2 9.2±5.3 56.5±7.6 33.7±5.9 20.2±7.2 9.0±1.1 6.6±2.3治療6個(gè)月 24.5±5.0 3.2±2.1 65.7±10.7 39.0±5.8 29.0±7.2 10.0±2.3 3.3±5.9治療組 治療前 22.1±6.2 11.6±6.1 37.8±14.6 13.9±5.9 12.1±6.1 5.0±3.7 8.9±3.9治療3個(gè)月 24.5±6.1 6.5±3.6 65.3±11.3 35.5±8.2 26.1±5.8 11.3±1.6 3.1±1.5 31.4±6.5 13.6±5.3 2.2±1.9治療6個(gè)月 29.7±5.8 4.1±3.9 80.2±12.1 47.2±2.4

        圖1 治療前后HAMD和MMSE的變化情況Figure 1 Changes of HAMD and MMSE after therapy

        圖2 3組患者治療前后運(yùn)動(dòng)功能改變Figure 2 Changes of motor function after therapy between three groups

        2.3 不良反應(yīng) 部分患者服用氟西汀2周后出現(xiàn)頭痛、惡心、食欲下降,但患者均能耐受,無需特殊處理及停藥,隨治療進(jìn)行后有所減輕。治療過程中有1例患者因再發(fā)腦出血死亡,退出統(tǒng)計(jì)。對(duì)照組及安慰劑組共有2例患者治療過程中出現(xiàn)抑郁癥狀(HAMD>20),退出統(tǒng)計(jì)。

        3 討論

        3.1 本研究發(fā)現(xiàn),氟西汀組患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較對(duì)照組與安慰劑組明顯升高(均P<0.05),提示氟西汀對(duì)卒中后患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)有良好效果。這一結(jié)果與國內(nèi)外類似研究相一致。國內(nèi)學(xué)者研究認(rèn)為,氟西汀通過改善患者痛苦情緒和軀體不適,增強(qiáng)康復(fù)信心,提高患者主動(dòng)性和積極性,從而明顯加快神經(jīng)功能的恢復(fù),提高總體康復(fù)水平[4,5]。段武鋼等[6]研究表明,氟西汀可促進(jìn)卒中后急性期合并抑郁患者的神經(jīng)功能恢復(fù),且神經(jīng)功能恢復(fù)總有效率為92.2%。一些基礎(chǔ)研究也提示,氟西汀能促進(jìn)海馬神經(jīng)的神經(jīng)發(fā)生、突觸再生和神經(jīng)營養(yǎng)因子產(chǎn)生[7,8]。本研究結(jié)果證明,氟西汀確能提高腦卒中病人的運(yùn)動(dòng)功能,應(yīng)用于急性期及恢復(fù)期均有效,并且停藥后3個(gè)月依然有其正性作用。治療前后HAMD均輕度降低,治療組與對(duì)照組、安慰劑組的降低程度并無顯著差異(均P>0.05),提示氟西汀促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)有其特殊機(jī)制,與其抗抑郁作用無明顯相關(guān)。

        從本研究治療前后HAMD值組間無差異及組內(nèi)差異明顯的變化中,我們似乎可以得出卒中后隨著病情的發(fā)展,抑郁情況會(huì)逐漸好轉(zhuǎn),與是否應(yīng)用抗抑郁藥無關(guān),這顯然與我們的常識(shí)有出入。再仔細(xì)分析其中的原因,可能有以下因素:①我們?nèi)虢M的選擇病例HAMD值基本在20以下,均值在10左右,臨床屬于可能存在抑郁癥,尤其治療組HAMD均值在6.5左右,基本沒有抑郁,因此抗抑郁藥的抗抑郁作用很難體現(xiàn)。②HAMD值組內(nèi)的變化可能是由于物理康復(fù)訓(xùn)練的結(jié)果導(dǎo)致,而非自然出現(xiàn)。目前康復(fù)干預(yù)正逐漸成為抑郁癥研究的一個(gè)新的方向,其獨(dú)特的抗抑郁作用也正逐漸被認(rèn)可[9]。

        3.2 卒中患者因?yàn)槟X的器質(zhì)性病變往往伴有一定的認(rèn)知功能障礙,抑郁情緒可進(jìn)一步加重患者的認(rèn)知障礙,嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)心因性假性癡呆。陳湛愔等[10]研究指出,對(duì)PSD患者進(jìn)行抗抑郁治療后,隨著患者治療后HAMD評(píng)分降低,患者的P300潛伏期縮短,波幅降低,患者抑郁量表評(píng)分降低,認(rèn)知功能也有顯著好轉(zhuǎn),且抑郁評(píng)分和認(rèn)知功能評(píng)分呈明顯負(fù)相關(guān)。表明早期及時(shí)抗抑郁治療可明顯改善患者的情感障礙和認(rèn)知功能,促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。目前SSRI類藥物改善運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能所通過的信號(hào)途徑并不十分清楚,而腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)作為人體內(nèi)含量最多的神經(jīng)營養(yǎng)因子,能增加突觸可塑性及神經(jīng)發(fā)生,在抑郁癥的發(fā)病過程中起重要作用。有研究報(bào)道顯示,對(duì)PSD大鼠模型進(jìn)行氟西汀干預(yù)后,BDNF蛋白有顯著增加,抑郁行為有所改善[11],進(jìn)一步提示了抑郁癥與BDNF的關(guān)系。本研究中MMSE值在治療起始及3個(gè)月時(shí),組間及組內(nèi)均無差異(均P>0.05);而在6個(gè)月時(shí)組間有明顯差異(均P<0.05),結(jié)合HAMD值變化,提示氟西汀改善認(rèn)知功能的效應(yīng)可能與其抗抑郁作用無關(guān),其提高認(rèn)知功能是否還有其他機(jī)制有待今后進(jìn)一步研究。但目前研究對(duì)于認(rèn)知的評(píng)定過于單一,僅用MMSE尚不能系統(tǒng)評(píng)估患者認(rèn)知功能,得出氟西汀能全面提高認(rèn)知功能尚有待進(jìn)一步研究。

        4 結(jié)論

        本研究發(fā)現(xiàn),氟西汀應(yīng)用于卒中偏癱患者,可以明顯提高患者M(jìn)MSE值,降低HAMD值。這一結(jié)果對(duì)臨床治療具有重要證據(jù),為今后卒中患者的臨床治療提供了重要的指導(dǎo)意義。

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