余旭輝，張雪珍，余輝映

（深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳518101）

青壯年股骨頸骨骨折多因暴力外傷所致，其局部血管損傷嚴(yán)重，骨折端錯(cuò)位程度高，因此骨折愈合難度大，股骨頭壞死發(fā)生率高［1］。我們對(duì)本院50例青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行不同治療方法的分組對(duì)照研究 ，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2009年1月～2011年1月期間在本院骨科住院的50例股骨頸骨折患者為研究對(duì)象，所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查均為股骨頸骨折的確診病例。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各25例，觀察組中骨折部位及分型：右側(cè)5例，左側(cè)5例；頭下型4例，頭下伴股骨頭骨折4例，經(jīng)頸型4例，基底型3例。對(duì)照組中右側(cè)4例，左側(cè)4例；頭下型5例，頭下伴股骨頭骨折5例，經(jīng)頸型3例，基底型4例。兩組患者性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型及Garden等一般資料比較，差異無(wú)顯著性（P＞0．05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1．2 方法 兩組患者術(shù)前均接受全面檢查，且均符合手術(shù)指征，均采取連續(xù)硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉。觀察組：采取兩枚空心加壓螺釘內(nèi)固定聯(lián)合大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。常規(guī)消毒、鋪巾，取患髖后外側(cè)做長(zhǎng)10cm左右的切口，依次切開(kāi)外旋諸肌，分離股外側(cè)大小血管，暴露大轉(zhuǎn)子及坐骨神經(jīng)，探查并確定旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支的大轉(zhuǎn)子支，以骨鑿于大轉(zhuǎn)子后外側(cè)鑿取帶有血管蒂的2cm×1．5cm×1cm骨瓣，置于鹽水紗布中備用。暴露股骨頸骨折出，縱向旋轉(zhuǎn)、牽拉患肢，將骨折端解剖復(fù)位，于轉(zhuǎn)子下方近側(cè)端釘入兩枚導(dǎo)針，導(dǎo)針位置以能經(jīng)過(guò)股骨頸達(dá)到頭內(nèi)但不穿出骨外為宜，以空心加壓螺釘替換導(dǎo)針內(nèi)固定。于骨折處后方橫跨股骨頸骨折線鑿取大小與大轉(zhuǎn)子骨瓣適宜的骨槽，取骨瓣植入骨槽內(nèi)，以克氏釘固定，逐層縫合關(guān)閉切口，置引流管負(fù)壓引流。對(duì)照組：采取3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定法，術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方法同上，于患髖外側(cè)大轉(zhuǎn)子下1cm處，縱向做1cm長(zhǎng)的3個(gè)切口，于股骨軸線上，以大轉(zhuǎn)子外側(cè)最高處為標(biāo)識(shí)，距其2cm和4cm處各打入一枚導(dǎo)針，第3個(gè)進(jìn)針處為與另兩處進(jìn)針點(diǎn)為等邊三角形的股骨軸線垂線上，以空心加壓螺釘替換導(dǎo)針，在切口留置引流管后逐層縫合切口，將患肢固定外展30度內(nèi)旋位。兩組患者術(shù)后均接受皮膚牽引20～30d，術(shù)后24小時(shí)起開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌屈伸鍛煉，術(shù)后1個(gè)月在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，待骨折愈合后逐漸從柱雙拐至單拐再到獨(dú)立行走循序漸進(jìn)。

表1 兩組患者一般資料比較（n，±s）Table 1 The general data

表1 兩組患者一般資料比較（n，±s）Table 1 The general data

組別 n 年齡（歲） 性別男 女受傷至手術(shù)時(shí)間（h）受傷類型（n）交通傷 跌落傷 砸壓傷 其他Garden分型（n）Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型觀察組 40 33．5±15．6 22 18 2～24 15 10 10 5 7 12 10 11 6 3～20 14 11 12 3 5 10 13 12對(duì)照組 40 33．5±14．2 24 1

1．3 觀察指標(biāo) 觀察和比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)后觀察骨折愈合時(shí)間、愈合率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1．4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 隨訪兩年，術(shù)后1、2、3、6個(gè)月和1、2年復(fù)查雙髖關(guān)節(jié)X片，采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，其中關(guān)節(jié)活動(dòng)5分，畸形4分，功能47分，疼痛44分，總分共100分［2］。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，定量數(shù)據(jù)用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中及術(shù)后各參數(shù)比較見(jiàn)表2，觀察組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量均明顯高于對(duì)照組，組間差異有顯著性（t＝2．375和2．826，P＜0．05）；術(shù)后隨訪，影像學(xué)資料顯示，觀察組骨愈合時(shí)間為（90．81±5．16）d，顯著少于對(duì)照組的（132．42±14．78）d，組間差異有顯著性（t＝2．946，P＜0．05）；觀察組骨折愈合率為100%，顯著高于對(duì)照組的92．0%，組間差異亦有顯著性（χ2＝4．073，P＜0．05）；隨訪兩年后，觀察組股骨頭壞死發(fā)病率為4．00%，對(duì)照組為16．00%，組間差異有顯著性（χ2＝5．228，P＜0．05），且 Harris評(píng)分比較也存在顯著性差異（t＝2．351，P＜0．05）。觀察組雖然手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量高于對(duì)照組，但術(shù)后并發(fā)癥較少，臨床應(yīng)用效果顯著好于對(duì)照組。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥比較（±s）Table 2 The operation time，bleeding volume and complications

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥比較（±s）Table 2 The operation time，bleeding volume and complications

注：組間比較，P＜0．05

較項(xiàng)目 觀察組 對(duì)照組t P手術(shù)時(shí)間（h）4．76±0．52 4．32±0．20 3．226 0．001術(shù)中出血量（ml） 113．14±20．35 80．75±16．43 4．569 0．000骨折愈合時(shí)間（d） 90．81±5．16 132．42±14．78 3．998 0．000骨折愈合率（×10－2） 25（100） 23（92．0） 3．221 0．002股骨頭壞死發(fā)生率（×10－2）1（4．00） 4（16．00） 3．051 0．003 Harris評(píng)分（分）88．13±5．26 84．39±11．07 3．611 0．004

3 討論

股骨頸骨折是骨科常見(jiàn)的骨折類型之一，以老年患者為多見(jiàn)［3］。隨著社會(huì)工業(yè)化的發(fā)展，青壯年股骨頸骨折呈逐年增多的趨勢(shì)［4］。股骨頸骨折是骨科常見(jiàn)骨折類型之一青壯年股骨頸骨骨密度大，只有遇到強(qiáng)大暴力情況下才會(huì)發(fā)生骨折，這也意味著青壯年股骨頸骨折往往伴隨著嚴(yán)重的軟組織損傷及局部血管及神經(jīng)的嚴(yán)重?fù)p傷［5］。

青壯年股骨頸骨折的特點(diǎn)使其治療難度、愈合難度和股骨頭壞死的發(fā)病率均高于老年患者［6］。股骨頸骨折治療的目的是盡可能恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，避免股骨頭壞死等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。目前對(duì)于創(chuàng)傷骨科研究者們對(duì)于股骨頸骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法尚未達(dá)成一致［7］。對(duì)于青壯年股骨頸骨折患者的治療多主張采取“保頭”方法，臨床多采用空心加壓螺釘內(nèi)固定結(jié)合縫匠肌骨瓣或旋髂深血管蒂骨膜髂骨移植方法治療［8］。黃廷山［9］認(rèn)為，大轉(zhuǎn)子骨瓣抑制聯(lián)合加壓螺釘內(nèi)固定能有效提高股骨頭骨折的愈合率，能明顯降低股骨頭壞死發(fā)生率。

本研究中對(duì)青壯年患者應(yīng)用空心加壓螺釘內(nèi)固定聯(lián)合大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)進(jìn)行治療，患者治療效果較理想。經(jīng)兩年的隨訪及影像學(xué)資料顯示，該手術(shù)方法能有效促進(jìn)骨折部位愈合，有利于提高患者愈合率。且可減少患者術(shù)后股骨頭壞死率。此外，加壓螺釘內(nèi)固定方式穩(wěn)定性和牢固性均較強(qiáng)，能降低骨折斷端的張力和剪切力，從而提高骨折愈合效果，并減少受傷并發(fā)癥的發(fā)生［10］。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量均明顯高于對(duì)照組，從而提示該手術(shù)方法較為復(fù)雜，對(duì)患者創(chuàng)傷性較大，因此患者出血量較大。但與單純加壓螺釘相比，該方法的治療效果還是非常明顯的，患者治愈率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，從而有利于患者恢復(fù)。對(duì)于出血量較大的患者于術(shù)前對(duì)患者做好備血準(zhǔn)備，減少患者失血性休克的發(fā)生，可提高患者手術(shù)成功率。

4 結(jié)論

加壓螺釘和大轉(zhuǎn)子骨瓣治療青壯年股骨頸骨折療效顯著，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 劉敬旺．前外側(cè)和外側(cè)聯(lián)合入路空心釘內(nèi)固定自體骨髓植入治療股骨頸骨折38例［J］．實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2013，29（04）：281－282．

［2］ 駱 巍，馬信龍．股骨頭生物力學(xué)、解剖形態(tài)與血供［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，20007，13（01）：96－98．

［3］ 盧慶弘，于鋒平．影響空心加壓螺釘治療股骨頸骨折骨愈合的因素分析［J］．中國(guó)骨傷，2012，28（12）：1040－1044．

［4］ 許 良，戴云峰，房?。斯んy關(guān)節(jié)置換在老年股骨頸骨折患者中的應(yīng)用效果觀察［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南．2013，11（07）：509－510．

［5］ 楊新民．帶血管蒂髂骨塊轉(zhuǎn)位移植治療青壯年股骨頸骨折26例［J］．中國(guó)醫(yī)療，2012，31（19）：27－27．

［6］ 楊 靈，龍 成，張德盛，等．閉合復(fù)位多枚空心釘固定治療青壯年股骨頸骨折［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，09（19）：21－22．

［7］ 康旭東．空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折的療效分析［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（03）：499－500．

［8］ 吳 濤，阮 斌．空心加壓螺釘治療青壯年股骨頸骨折32例報(bào)告［J］．咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，26（01）：46－47．

［9］ 黃廷山．旋股外側(cè)血管橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣移植加內(nèi)固定治療股骨頸骨［J］．中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2010，02（09）：126－126．

［10］ 張財(cái)義，仝允輝．不同加壓方式固定股骨頸骨折的生物力學(xué)比較［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（05）：641－643．