凡 蕓，馬海萍，彭幼清，吳金貴，任燕芳

隨著人口老齡化和慢性病患病率的增加，目前醫(yī)療機構(gòu)的病床數(shù)已經(jīng)不能滿足社會需要。為解決居民“看病難、住院難”的問題，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探索并開展了家庭病床服務(wù)，家庭病床是在患者家中設(shè)置病床，由醫(yī)護(hù)人員上門提供治療和護(hù)理［1］。家庭病床作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，在為居民提供方便、經(jīng)濟(jì)、連續(xù)、周到的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時，也節(jié)約了醫(yī)療資源。但是，由于家庭護(hù)理環(huán)境與醫(yī)療機構(gòu)存在明顯差距，家庭病床患者的護(hù)理不良事件發(fā)生狀況令人擔(dān)憂。護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計劃內(nèi)的、未預(yù)料到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括跌倒、用藥錯誤、誤吸或窒息、燙傷及其他與護(hù)理安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件［2－3］。為了解上海市浦東新區(qū)家庭病床護(hù)理不良事件發(fā)生情況及其影響因素，開展了本次調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取上海市浦東新區(qū)濰坊、花木、滬東和東明4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010－08－01開設(shè)的家庭病床患者301例，4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭病床數(shù)分別為110、71、60、60例。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 抽樣方法 采取單純隨機抽樣的方法，從浦東新區(qū)現(xiàn)有在建家庭病床數(shù)超過100張的8家城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽取4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，再根據(jù)每個社區(qū)的家庭病床數(shù)按比例抽樣，共抽取301例家庭病床患者作為調(diào)查對象，有效樣本301例。

1.2.2 調(diào)查方法 (1)患者基本情況調(diào)查:使用自編調(diào)查問卷，內(nèi)容包括家庭病床患者的社會人口學(xué)特征、患者的患病情況、治療情況、護(hù)理情況;照顧者相關(guān)情況調(diào)查:使用自編調(diào)查問卷，了解照顧者的社會人口學(xué)特征，接受護(hù)理以及家政培訓(xùn)情況、照顧方式等。(2)護(hù)理不良事件調(diào)查:根據(jù)世界衛(wèi)生組織 (WHO)患者安全國際分類概念框架［4］設(shè)計家庭護(hù)理不良事件調(diào)查表，內(nèi)容包括事件類型、發(fā)生時間、患者癥狀、事件處置、事件發(fā)生的可能原因、不良事件預(yù)后等。事件發(fā)現(xiàn)采取照顧者自報與定期調(diào)查相結(jié)合的方式:首先對照顧者進(jìn)行培訓(xùn)，并由照顧者和患者家屬報告發(fā)生的護(hù)理不良事件，課題組派專人負(fù)責(zé)接報家庭病床護(hù)理不良事件，并做詳細(xì)記錄;同時課題組成員每月主動上門對照顧者或家庭成員進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件并記錄。2010年12月開始基線調(diào)查，護(hù)理不良事件調(diào)查期限為2011年6月—2012年5月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.0軟件雙核對錄入調(diào)研數(shù)據(jù);運用SPSS 15.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、率表示，不同組間率的比較采用χ2檢驗或趨勢χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理不良事件發(fā)生情況 301例家庭病床患者中男126例，女175例;年齡55～100歲，平均 (81.9±4.8)歲;基礎(chǔ)疾病:腦血管意外后遺癥162例，糖尿病65例，晚期腫瘤25例，骨折20例，其他29例。1年共發(fā)生護(hù)理不良事件506起，44.9%(135/301)的患者至少發(fā)生1種類型、且1次以上的護(hù)理不良事件，平均每位患者發(fā)生護(hù)理不良事件1.7起(506/301)。不同類型的護(hù)理不良事件中以感染事件的發(fā)生率最高 (31.9%)，其次為飲食護(hù)理事件 (22.6%)、用藥護(hù)理事件 (20.9%)、皮膚護(hù)理事件 (16.9%)、傷害事件(15.9%)。吸入護(hù)理事件、對待患者行為事件、導(dǎo)管護(hù)理事件發(fā)生率相對較低。從護(hù)理不良事件發(fā)生人次的構(gòu)成情況看，排在前5位的是感染事件、用藥護(hù)理事件、飲食護(hù)理事件、傷害事件和皮胅護(hù)理事件 (見表1)。

不同年齡組護(hù)理不良事件發(fā)生情況:隨著年齡的增長，護(hù)理不良事件發(fā)生率有增高的趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (=13.54，P ＜0.001，見表2)。

2.2 影響家庭病床護(hù)理不良事件的原因分析

2.2.1 患者及照顧者對家庭病床護(hù)理不良事件影響的相關(guān)因素 不同患者配偶情況、居住情況、照顧情況，照顧者有無照顧護(hù)理培訓(xùn)，照顧者為外聘或家人，其家庭病床護(hù)理不良事件發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

2.2.2 患者的健康狀況對家庭病床護(hù)理不良事件的影響 患者不同生活能力、視力、聽力、是否臥床不起、有無負(fù)性情緒，其家庭病床護(hù)理不良事件發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表4)。

表1 不同類型護(hù)理不良事件發(fā)生情況 (n=301)Table 1 Nursing adverse events in different types

表2 不同年齡組護(hù)理不良事件發(fā)生情況Table 2 Nursing adverse events of different age groups

3 討論

3.1 家庭病床患者護(hù)理安全現(xiàn)況 本調(diào)查結(jié)果顯示，44.9%的家庭病床患者在1年觀察期內(nèi)會發(fā)生1次及以上的護(hù)理不良事件，平均每例患者發(fā)生護(hù)理不良事件約1.7起。所發(fā)生的護(hù)理不良事件中以感染事件的發(fā)生率最高 (31.9%)，其次為飲食護(hù)理事件、用藥護(hù)理事件、皮膚護(hù)理事件、傷害事件，是家庭病床需要重點關(guān)注的護(hù)理不良事件。美國調(diào)查顯示，家庭護(hù)理不良事件發(fā)生率為13%，發(fā)生護(hù)理不良事件的患者80%只經(jīng)歷1次不良事件［5］，本調(diào)查結(jié)果明顯高于上述文獻(xiàn)報道。與發(fā)達(dá)國家相比，受制于家庭環(huán)境、照顧者的技術(shù)和技能以及患者本身健康狀況因素的影響，家庭病床護(hù)理安全不容樂觀，需引起足夠的重視。

3.2 家庭病床護(hù)理不良事件的原因

3.2.1 家庭病床的管理不規(guī)范 目前，許多國家已將家庭護(hù)理確立為基本衛(wèi)生保健政策，設(shè)有專職的家庭護(hù)理服務(wù)機構(gòu)、規(guī)范的運行機制和管理制度、明確的服務(wù)項目和收費標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)保障的法律條文，建立了“疾病護(hù)理－預(yù)防保健－生活照顧”一體的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)［6］。我國尚無專職的家庭護(hù)理服務(wù)機構(gòu)，家庭護(hù)理的組織管理主要依托于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或地段醫(yī)院，由于社區(qū)護(hù)士人員數(shù)量不足，社區(qū)護(hù)士難以做到定期為家庭病床患者提供連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，家庭護(hù)理實際開展的項目還比較局限，臨床上只能按照醫(yī)囑要求提供基礎(chǔ)的護(hù)理技術(shù)支持，某些護(hù)理項目還沒有充分體現(xiàn)，如殘疾人護(hù)理、康復(fù)保健服務(wù)、心理護(hù)理與健康教育等，家庭護(hù)理綜合保健服務(wù)的功能尚未完全落實，家庭護(hù)理的發(fā)展滯后于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，這也一度限制了家庭護(hù)理工作的開展。

表3 患者及照顧者對家庭病床護(hù)理不良事件影響的相關(guān)因素分析Table 3 Analysis on related factors for nursing adverse events from patients and caregivers

3.2.2 護(hù)理人員本身業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，指導(dǎo)不到位 根據(jù)護(hù)士實施服務(wù)的參與程度，家庭護(hù)理的服務(wù)形式一般分為指導(dǎo)監(jiān)督性護(hù)理和實際操作護(hù)理。前者是護(hù)士對家庭照顧者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)和培訓(xùn)，以提高照顧者的照護(hù)能力，后者是護(hù)士實際進(jìn)行上門操作，即到患者家庭開展護(hù)理服務(wù)。目前臨床上實施家庭護(hù)理的護(hù)理人員只有一部分經(jīng)過了上海市社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)，由于臨床護(hù)理與社區(qū)護(hù)理在工作內(nèi)容、工作方法等方面存在較大差別，部分護(hù)士專業(yè)知識薄弱、技術(shù)水平低下、協(xié)作能力差、法律意識淡薄，甚至違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，導(dǎo)致護(hù)理安全的危險極大增加。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員在傷害預(yù)防、消毒指導(dǎo)、補液、服藥以及患者飲食指導(dǎo)上均有不到位的現(xiàn)象，致使患者出現(xiàn)感染、飲食、皮膚感染等事件高發(fā)。

表4 患者的健康狀況對家庭病床護(hù)理不良事件影響的相關(guān)因素分析Table 4 Analysis on related factors for nursing adverse events from patients'health status

3.2.3 患者本身的健康狀況差 由于家庭護(hù)理服務(wù)的對象多為長期臥床、行動不便、生活不能自理的老年人，并且身患多種疾病，病情復(fù)雜。據(jù)調(diào)查，家庭病床患者的平均年齡為(81.9±4.8)歲，長期臥床者占31.6%，患有≥2種慢性疾病者達(dá)96.7%以上，均有不同程度的聽力、視力下降［7］;生活能力評分平均為47.86分，按生活能力評分評價日常生活能力，基本正常僅 12.3%［8］，家庭病床老年癡呆患者達(dá)到11%［9］。家庭病床患者年齡大、病程長、機體免疫力低下，容易發(fā)生感染。長期臥床患者可出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強直等并發(fā)癥，進(jìn)一步影響患者日常生活能力，導(dǎo)致安全隱患。不良的生活環(huán)境、視力下降、高齡、虛弱、頭暈、情緒不良都可能是導(dǎo)致患者跌倒的危險因素。由于病程長、服藥種類多，患者會對口服用藥產(chǎn)生厭煩心理。對藥物不良反應(yīng)的擔(dān)憂，也會影響藥物的依從性，導(dǎo)致患者自行增減藥物，甚至停藥。

3.2.4 照顧者專業(yè)技能缺乏 家庭靜脈或肌肉注射用藥風(fēng)險較大，因護(hù)士注射后離開家庭，由家屬承擔(dān)病情觀察和拔針的工作，而家屬由于專業(yè)知識的局限，很難及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并做出正確的處理，因家庭環(huán)境缺乏足夠的搶救物品、藥品和醫(yī)護(hù)人員，發(fā)生危險時容易危及患者生命安全。家庭照顧者多為患者配偶和外來聘用者，年齡偏大，文化素質(zhì)偏低，高中以上的僅占35.2%，照顧類型多為日常生活照料，占95.0%［7］。照顧者大部分未接受護(hù)理培訓(xùn)，缺乏相應(yīng)的護(hù)理技巧，只能提供一些低質(zhì)量的單純的生活照顧，致使患者在家庭中難以得到正規(guī)的、系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理和病情觀察，與家庭病床患者的實際需求相差甚遠(yuǎn)。

3.3 本研究存在的不足及今后研究的方向 本研究家庭病床護(hù)理不良事件采取照顧者自報與定期調(diào)查相結(jié)合的方式，照顧者主動報告發(fā)生的護(hù)理不良事件，同時課題組成員每月主動上門對患者進(jìn)行隨訪。囿于照顧者專業(yè)知識的限制，主動隨訪也存在回憶偏倚，故事件可能存在漏報和錯報。為深入研究家庭病床護(hù)理安全事件現(xiàn)狀與發(fā)生原因，今后的研究可探討建立家庭病床護(hù)理不良事件監(jiān)測系統(tǒng)，為預(yù)防和干預(yù)護(hù)理不良事件提供科學(xué)依據(jù)。

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