李海華，黃秋玲，徐 震，孫 杰，王家蔚

乙型流感自被發(fā)現(xiàn)以來(lái)，一直報(bào)道有在人群中局部爆發(fā)與流行。在流感流行季節(jié)，有超過(guò)40%的學(xué)齡前兒童及30%的學(xué)齡兒童罹患流感［1］。臨床主要表現(xiàn)為輕型流感，部分重癥流感可表現(xiàn)為流感病毒肺炎、心臟損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害，罕見(jiàn)有橫紋肌溶解。本研究收集并總結(jié)我院收治的11例兒童乙型流感并發(fā)橫紋肌溶解癥 (influenza B associated rhabdomyolysis，IBAR)的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、并發(fā)癥、治療及預(yù)后，旨在讓臨床醫(yī)生能系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)該疾病。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2008年9月—2013年9月湖州市中心醫(yī)院確診的兒童IBAR住院病例11例為研究對(duì)象，其中男9例，女2例;年齡9個(gè)月～9歲，1歲以下2例，5歲6例，7歲2例，9歲1例，平均年齡 (5.1±2.4)歲;既往體健，生長(zhǎng)發(fā)育良好;所有病例集中于2012年1—3月，其中1月份9例，2、3月份各1例。

1.2 入選條件 (1)血清、咽拭子雙份標(biāo)本經(jīng)實(shí)時(shí)熒光反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng) (RT-PCR)法檢測(cè) (試劑由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心提供)乙型流感病毒核酸均陽(yáng)性;(2)有橫紋肌溶解的相應(yīng)臨床表現(xiàn)、血肌酸激酶 (CK)為參考值5倍以上(即≥1 000 U/L)、血肌紅蛋白 (Mb)水平明顯升高伴或不伴尿Mb陽(yáng)性、除外心肌損傷引起的CK及Mb水平升高。

1.3 方法 記錄患兒的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、并發(fā)癥、治療方案及預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) (1)與乙型流感相關(guān)的一般表現(xiàn):發(fā)熱11例，肌痛、乏力9例 (2例患兒因年齡小于1歲缺乏肌痛自覺(jué)癥狀描述)，咽痛4例，咳嗽4例，嘔吐或腹瀉2例，抽搐2例;(2)橫紋肌溶解的相應(yīng)表現(xiàn):尿色改變6例，少尿、無(wú)尿2例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白 所有患兒住院過(guò)程中無(wú)一例出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，其中8例患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)為 (1.2～3.8)×109/L，5例粒細(xì)胞減少，1例粒細(xì)胞缺乏，8例患兒中2例合并有血小板計(jì)數(shù)減少 (分別為70×109/L、86×109/L);均于住院1周內(nèi)恢復(fù)正常。血C反應(yīng)蛋白均正常。

2.2.2 血生化檢驗(yàn) 血清生化改變以 CK、乳酸脫氫酶(LDH)、Mb升高為主。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)及肌酸激酶同工酶 (CK-MB)明顯升高1例，均出現(xiàn)于同一腸炎患兒，其余僅輕度增高或正常;血Mb均＞290 μg/L，同一試管血標(biāo)本查血肌鈣蛋白均正常。血肌酐、尿素氮明顯升高2例，均發(fā)生在小于1歲有消化道癥狀患兒。血鉀降低4例，血鈣降低2例 (見(jiàn)表1)。

表1 11例患兒血生化檢驗(yàn)結(jié)果Table 1 Blood biochemical examination results of 11 children

2.2.3 尿液檢查 尿Mb陽(yáng)性8例，隱血陽(yáng)性4例，尿常規(guī)蛋白陽(yáng)性1例，顯微鏡檢查均未見(jiàn)紅細(xì)胞。

2.3 并發(fā)癥 11例患兒中有8例合并血液系統(tǒng)異常 (白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、粒細(xì)胞減少或缺乏、血小板計(jì)數(shù)減少);5例患兒并發(fā)電解質(zhì)紊亂，其中1例發(fā)生低鈣性驚厥，1例并發(fā)病毒性腦炎;2例患兒并發(fā)多臟器功能障礙，均有不同程度的急性腎衰竭、代謝性酸中毒、肝功能損害，其中1例出現(xiàn)心力衰竭。

2.4 治療方案 (1)抗病毒:磷酸奧司他韋膠囊 (商品名:達(dá)菲，規(guī)格75 mg×10粒，上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn))，除2例嘔吐不能進(jìn)食患兒外，其余在送檢血清、咽拭子雙份標(biāo)本經(jīng)實(shí)時(shí)熒光RT-PCR法檢測(cè)乙型流感病毒核酸陽(yáng)性當(dāng)天即給予口服，劑量按體質(zhì)量劃分 (體質(zhì)量/每次量:＜15 kg/30 mg，15～23 kg/45 mg，24～40 kg/60 mg， ＞40 kg/75 mg)，2次/d，療程5 d。(2)抗炎:注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 (商品名:甲強(qiáng)龍，規(guī)格40 mg×1支，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))，入院當(dāng)天即靜脈滴注，按2 mg/kg，2次/d，療程3～5 d。(3)根據(jù)患兒不同病情進(jìn)行個(gè)體化治療，主要包括水化、碳酸氫鈉堿化尿液、利尿并積極對(duì)癥支持治療。

2.5 預(yù)后 1例合并多臟器功能障礙患兒治療第2天自動(dòng)出院，電話隨訪出院后2 d內(nèi)死亡，另1例合并多臟器功能障礙患兒住院治療10 d，病情好轉(zhuǎn)后出院，出院后1周復(fù)查血、尿Mb恢復(fù)正常，血CK明顯下降，出院后1個(gè)月內(nèi)血清酶恢復(fù)正常;其余9例均于入院第2～3天體溫下降至正常，第3～5天內(nèi)肌痛及肌肉壓痛消失，住院5～7 d出院，出院時(shí)血、尿Mb均恢復(fù)正常，血清酶于隨診半月內(nèi)復(fù)查均恢復(fù)正常。

3 討論

人群對(duì)流感病毒普遍易感，感染后免疫維持時(shí)間不長(zhǎng)，據(jù)現(xiàn)場(chǎng)觀察，感染5個(gè)月后雖血中有抗體存在，但仍能再次感染同一型病毒［2］，一般健康兒童感染流感病毒后表現(xiàn)為輕型流感，少部分有肌痛、嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)橫紋肌溶解罕見(jiàn)且屬重癥流感。但本研究發(fā)現(xiàn)，2012年1—3月僅本院就集中收治11例IBAR患兒，同時(shí)搜集該發(fā)病時(shí)間段的前后5年內(nèi)無(wú)其他類似患病兒童?？紤]可能與乙型流感病毒的基因突變［1］有關(guān)。其發(fā)病機(jī)制可能與乙型流感病毒感染后機(jī)體內(nèi)各種酶的激活、內(nèi)環(huán)境紊亂、氧自由基的大量形成以及線粒體功能障礙［3］有關(guān)，目前機(jī)制尚不明確。

關(guān)于橫紋肌溶解癥的病因分創(chuàng)傷性及非創(chuàng)傷性，有文獻(xiàn)報(bào)道，非創(chuàng)傷性是橫紋肌溶解癥的主要病因［4-5］。血CK的增高是橫紋肌溶解癥具有確診意義的檢查指標(biāo)［6］，能反映肌肉損傷受累的范圍及嚴(yán)重程度，但不一定決定橫紋肌溶解癥的預(yù)后［7］。這在本研究中測(cè)得CK最高水平 (16 076 U/L)患兒未并發(fā)急性腎衰竭，預(yù)后情況好，得到了進(jìn)一步的證實(shí)。可能與該患兒年齡偏大，能正確表述，發(fā)病后及時(shí)就診、診斷、治療有關(guān)。橫紋肌溶解時(shí)，大量的鉀離子從細(xì)胞內(nèi)向外釋放出來(lái)，可引起高鉀血癥，但本組患兒血鉀檢查均為正常或者偏低，這可能與原發(fā)疾病有關(guān)［1］。低鉀可引起細(xì)胞膜鈉-鉀泵功能障礙，造成肌損傷，可影響骨骼肌細(xì)胞糖原合成，造成血管舒張功能障礙，加重肌肉缺血，進(jìn)一步導(dǎo)致肌溶解發(fā)生。

10%～40%的橫紋肌溶解癥會(huì)導(dǎo)致急性腎衰竭，而5%～15%的急性腎衰竭患者是由橫紋肌溶解癥引起［8-9］。橫紋肌溶解癥導(dǎo)致急性腎衰竭的確切機(jī)制目前尚不清楚，實(shí)驗(yàn)研究顯示與腎血管的收縮、腎小管內(nèi)管型的形成和Mb的直接細(xì)胞毒性作用有關(guān)［10］。繼發(fā)急性腎衰竭患者其病死率高達(dá)20%［11］。本組患兒中2例出現(xiàn)急性腎衰竭同時(shí)發(fā)生多臟器功能障礙，病情重，1例死亡。并發(fā)多臟器功能障礙的2例患兒年齡均小于1歲，表現(xiàn)為消化道癥狀，病情危重;其余大于5歲患兒僅表現(xiàn)為呼吸道癥狀，部分合并有造血系統(tǒng)異常，病情相對(duì)輕。這可能與小年齡患兒缺乏肌痛、乏力等主訴，導(dǎo)致診斷延誤、治療不及時(shí)相關(guān)，同時(shí)感染后臨床以消化道癥狀為表現(xiàn)形式者，體液丟失明顯，進(jìn)一步加速病情進(jìn)展，或者由更多綜合因素導(dǎo)致，目前缺乏相關(guān)臨床研究資料。本組患兒原發(fā)疾病為乙型流感，故其并發(fā)癥中血液系統(tǒng)異常率高，但隨病情好轉(zhuǎn)均恢復(fù)正常。

治療主要包括病因的治療、橫紋肌溶解癥本身的治療以及并發(fā)癥的治療。本組患兒采用:(1)針對(duì)乙型流感的抗病毒治療，控制外源性炎性反應(yīng)，從源頭上阻斷CK及Mb等有害物質(zhì)的進(jìn)一步產(chǎn)生;(2)靜脈滴注甲強(qiáng)龍，可減輕組織、細(xì)胞對(duì)炎癥的反應(yīng)、抑制細(xì)胞中介的免疫反應(yīng)，從而阻止原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展、減少細(xì)胞損害，從過(guò)程中減少肌肉損傷、減少有害物質(zhì)的產(chǎn)生;(3)早期積極補(bǔ)液、堿化尿液、大量利尿，預(yù)防橫紋肌溶解性急性腎衰竭強(qiáng)調(diào)堿化尿液和快速補(bǔ)液，在成人補(bǔ)液速度可達(dá) 1.5 ～2.0 L/h［7，12］，但兒童需綜合年齡、體質(zhì)量、是否有先天性心臟病等基礎(chǔ)疾病病史情況，結(jié)合補(bǔ)液后患兒皮膚彈性及尿量情況采取個(gè)性化治療;(4)對(duì)癥治療，低鉀者予補(bǔ)鉀處理，對(duì)低鈣有驚厥癥狀者予補(bǔ)鈣處理。本組患兒中惟一死亡病例住院期間考慮予血液凈化治療，最終因家長(zhǎng)原因放棄治療，其余患兒經(jīng)上述方案治療后療效確切，經(jīng)隨訪臨床痊愈。未發(fā)生急性腎衰竭患兒預(yù)后好，合并急性腎衰竭患兒并發(fā)多臟器功能障礙，病情重。

綜上所述，兒童為流感易感人群，雖并發(fā)橫紋肌溶解癥罕見(jiàn)，但一旦出現(xiàn)病情進(jìn)展快，尤其是嬰幼兒，無(wú)表達(dá)能力，臨床易忽視，易并發(fā)急性腎衰竭，一旦發(fā)生病死率高。早期診斷、早期治療對(duì)其預(yù)后起決定性作用，必須加強(qiáng)臨床醫(yī)生尤其是門、急診醫(yī)師對(duì)該類少見(jiàn)病的認(rèn)識(shí)。

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