胡金偉，尹文強(qiáng)，郭洪偉

“先看病后付費(fèi)”作為一項(xiàng)惠民政策、民心工程，2011年在濟(jì)寧市正式實(shí)施后，取得了一定的政策效果［1］。然而現(xiàn)政策尚在初期階段，政策公信力尚未樹立，造成部分居民政策安全感缺乏，政策回報期望信心不足，政策接受與利用的主動性與積極性不高，限制了政策大范圍的實(shí)施與推廣?？梢姡F(xiàn)階段政策應(yīng)如何優(yōu)化與完善才能讓需方主動接受利用并發(fā)揮其最大效能已是當(dāng)務(wù)之急。本研究以“先看病后付費(fèi)”政策運(yùn)行較成熟的濟(jì)寧市為例，在描述需方的政策認(rèn)知與預(yù)期效果評價的基礎(chǔ)上，分析限制需方接受與利用政策的預(yù)期障礙，結(jié)合需方政策優(yōu)化期望，提出相關(guān)政策建議，以期為該模式在全國的推廣實(shí)施提供相關(guān)理論和實(shí)證支持。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 以多階段分層隨機(jī)抽樣原則確定調(diào)查對象。按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，從濟(jì)寧市隨機(jī)選取3個縣 (區(qū))，每個縣(區(qū))隨機(jī)抽取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn) (城市社區(qū))，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取100～110名農(nóng)村居民，每個城市社區(qū)隨機(jī)抽取20～30名城鎮(zhèn)居民，發(fā)放問卷800份，回收有效問卷775份，有效回收率為96.9%。

1.2 調(diào)查方法 本研究于2013年8月采用自制調(diào)查問卷對濟(jì)寧市居民進(jìn)行面對面調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括樣本對象一般情況、政策認(rèn)知與評價等。采用強(qiáng)度抽樣和信息飽和度原則對樣本地區(qū)部分衛(wèi)生行政主管人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)鍵負(fù)責(zé)人、醫(yī)護(hù)人員、患者及居民等進(jìn)行非結(jié)構(gòu)式訪談，主要訪談內(nèi)容包括政策實(shí)施中的問題與不足、政策改善途徑等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 調(diào)查居民775人，其中農(nóng)村649人(83.7%)，城鎮(zhèn)126人 (16.3%);男性 337人 (43.5%)，女性438人 (56.5%);年齡15～88歲，平均年齡 (50.0±16.1)歲;文化程度:文盲為138人 (17.8%)，小學(xué)為175人 (22.6%)，初中為254人 (32.8%)，中專/高中為127人 (16.4%)，大專及以上為81人 (10.4%);職業(yè):農(nóng)業(yè)勞動者413人 (53.3%)，專業(yè)技術(shù)人員112人 (14.5%)，從事非農(nóng)勞動的農(nóng)民 105人 (13.5%)，其他 145人(18.7%);收入來源:農(nóng)業(yè)312人 (40.3%)，外出打工190人 (24.5%)，工資收入 151人 (19.5%)，退休金 40人(5.2%)，其他82人 (10.5%);家庭月均收入≤2 000元434人 (56.0%)，2 001～3 000元 154人 (19.9%)，3 001～4 000元60人 (7.7%)，＞4 000元為127人 (16.4%);新型農(nóng)村合作醫(yī)療618人 (79.7%)，城鎮(zhèn)居民 (職工)基本醫(yī)療保險157人 (20.3%)。

2.2 “先看病后付費(fèi)”政策需方認(rèn)知與政策預(yù)期實(shí)施效果評價

2.2.1 需方政策認(rèn)知與知曉途徑分析

2.2.1.1 需方政策認(rèn)知情況 660名居民知曉“先看病后付費(fèi)”政策，知曉率為85.2%;農(nóng)村與城鎮(zhèn)居民知曉率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=0.13，P＞0.05)。660名知曉“先看病后付費(fèi)”政策的居民中，有84.5%表示對政策了解;農(nóng)村與城鎮(zhèn)居民政策了解率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=9.70，P＜0.05，見表1)。

表1 需方“先看病后付費(fèi)”政策認(rèn)知情況Table 1 Demand－side'policy cognition of"post payment for hospitalization"

2.2.1.2 需方政策知曉途徑分析 660名知曉“先看病后付費(fèi)”政策的居民總體知曉途徑與城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民主要知曉途徑一致性較高，總體知曉途徑前四位的是:醫(yī)院 (54.2%，358/660)、醫(yī)院醫(yī)生 (53.8%，355/660)、電視 (47.6%，314/660)及鄉(xiāng)村醫(yī)生 (46.8%，309/660)。其中，農(nóng)村居民為醫(yī)院醫(yī)生 (57.8%，320/554)、醫(yī)院 (56.3%，312/554)、鄉(xiāng)村醫(yī)生 (55.1%，305/554)及電視 (46.8%，259/554);城鎮(zhèn)居民為電視 (51.9%，55/106)、醫(yī)院 (43.4%，46/106)、社區(qū)宣傳 (34.0%，36/106)及醫(yī)院醫(yī)生 (33.0%，35/106)，見圖1。

圖1 需方“先看病后付費(fèi)”政策知曉途徑分布情況Figure 1 Demand－side'knowing the way of"post payment for hospitalization"

2.2.2 需方對“先看病后付費(fèi)”政策預(yù)期實(shí)施效果評價“先看病后付費(fèi)”政策預(yù)期實(shí)施效果是否符合需方的政策預(yù)期判斷，將會直接影響到需方的政策接受與利用，也會影響到政策的全面實(shí)施與推廣。因此，本研究結(jié)合公共政策理論列出多項(xiàng)指標(biāo)對660名知曉“先看病后付費(fèi)”政策的居民進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)需方對政策預(yù)期效果評價總體上持肯定態(tài)度，其中85.2%(562/660)對政策表示滿意，94.5%(624/660)對政策表示支持，需方對“2221”政策實(shí)施預(yù)期效果評價較好?！?221”指2個緩解、2個激勵、2個提升與1個簡化。也就是說政策在緩解“患者住院難”與“醫(yī)患關(guān)系緊張”;激勵“患者大病敢治”與“患者及時住院”;提升“醫(yī)療行業(yè)形象”與“居民誠信意識”以及簡化“患者住院流程”等方面的積極效應(yīng)明顯，見表2。

表2 需方對“先看病后付費(fèi)”政策預(yù)期實(shí)施效果評價情況〔n(%)〕Table 2 Demand－side'policy anticipation effect evaluation of"post payment for hospitalization"

2.3 “先看病后付費(fèi)”政策實(shí)施需方預(yù)期障礙探討 需方對政策實(shí)施預(yù)期障礙的判斷必然會影響到自身對政策的接受與利用，也會對政策公信力產(chǎn)生影響，可見梳理識別政策實(shí)施需方預(yù)期障礙在現(xiàn)階段顯得尤為重要。因此本研究在專家咨詢與政策研讀基礎(chǔ)上，將政策實(shí)施需方預(yù)期障礙按照重要性分為一般障礙、關(guān)鍵障礙與核心障礙三個方面，其中關(guān)鍵與核心障礙對政策的實(shí)施與推廣起決定性作用。

2.3.1 政策預(yù)期關(guān)鍵障礙需方認(rèn)同分析 需方對與自身利益相關(guān)的衛(wèi)生政策的制定與實(shí)施都會形成主觀上的預(yù)期評估，如果認(rèn)為政策帶來的負(fù)面作用超過自身預(yù)期，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的政策不良變通行為對自身造成了利益損害，需方就會產(chǎn)生消極抵觸情緒，可能形成群體“政策需求冷漠”行為。因此，識別發(fā)現(xiàn)需方的預(yù)期關(guān)鍵障礙并調(diào)整完善是政策大范圍推廣實(shí)施的一個重要基礎(chǔ)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分居民擔(dān)心政策只是一種“換湯不換藥”式的改變，不會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題有本質(zhì)上的改善，甚至醫(yī)療機(jī)構(gòu)會采取應(yīng)對措施而損害患者的利益，這都會影響了需方對政策的接受利用，其中660名知曉“先看病后付費(fèi)”政策的居民對關(guān)鍵障礙認(rèn)同率前三位的是:住院個人承擔(dān)費(fèi)用 (47.6%)、住院費(fèi)用報銷手續(xù) (40.6%)與入院手續(xù) (31.2%)，見表3。

表3 “先看病后付費(fèi)”政策實(shí)施關(guān)鍵障礙需方認(rèn)同情況Table 3 Demand－side'recognition of policy anticipation critical obstacle of"post payment for hospitalization"

2.3.2 政策預(yù)期核心障礙—— “患者惡意逃費(fèi)”居民評估分析 媒體報道與相關(guān)研究結(jié)果表明，政策制定與實(shí)施等相關(guān)利益群體對“患者會不會惡意逃費(fèi)”問題的擔(dān)憂最大，皆認(rèn)為社會誠信問題已日益突出，我國衛(wèi)生領(lǐng)域缺乏針對“患者惡意逃費(fèi)”行為的有效約束機(jī)制，如果執(zhí)行該政策必將會影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營和發(fā)展，會影響到各方群體尤其供方的利益，形成政策變通與抵制行為［2］。因此本研究將“患者惡意逃費(fèi)”作為政策執(zhí)行的核心障礙，在調(diào)查需方態(tài)度的基礎(chǔ)上，了解樣本地區(qū)居民個人誠信文化，評估“患者惡意逃費(fèi)”發(fā)生的可能性，回應(yīng)相關(guān)利益群體的憂慮。對660名知曉“先看病后付費(fèi)”政策的居民調(diào)查發(fā)現(xiàn)，69.4%(458人)認(rèn)為患者不會逃費(fèi)，20.0%(132人)表示患者會逃費(fèi)，10.6%(70人)表示不清楚，這在訪談中得到了印證，大部分居民認(rèn)為個人誠信聲譽(yù)特別重要，是立身生存的根本，不會因小失大而去“惡意”逃費(fèi)。

2.4 需方視角下“先看病后付費(fèi)”政策優(yōu)化研究

2.4.1 政策關(guān)鍵優(yōu)化環(huán)節(jié)需方期待分析 為了實(shí)現(xiàn)健康公平，衛(wèi)生政策制定者必然會將需方的利益訴求作為關(guān)鍵依據(jù)而對政策不斷調(diào)整優(yōu)化，以滿足需方的醫(yī)藥服務(wù)需求。對660名知曉“先看病后付費(fèi)”政策的居民調(diào)查發(fā)現(xiàn)，需方希望“先看病后付費(fèi)”政策能在醫(yī)藥價格 (34.8%)、報銷標(biāo)準(zhǔn) (25.4%)、政策覆蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu) (22.1%)以及住院流程 (20.5%)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)優(yōu)先調(diào)增改善，以緩解居民疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)、提高居民就診選擇權(quán)與政策受益度，見表4。

表4 需方視角下“先看病后付費(fèi)”政策關(guān)鍵優(yōu)化環(huán)節(jié)分析Table 4 Policy optimization of"post payment for hospitalization"from the perspective of demand－side

2.4.2 政策核心障礙優(yōu)化需方認(rèn)同分析 隨著公眾參與意識的不斷覺醒，老百姓對公共政策的參與需求越來越高。同樣在衛(wèi)生政策上，需方開始對與自身利益關(guān)系密切的衛(wèi)生政策日益關(guān)注，他們對各項(xiàng)衛(wèi)生政策的制定與實(shí)施有著自我主觀評估判斷與建議。訪談發(fā)現(xiàn)，大部分居民對“患者惡意逃費(fèi)”問題持有不同的觀念與態(tài)度，他們的建議與呼聲對政策的完善優(yōu)化有著一定的指導(dǎo)意義。

2.4.2.1 “患者惡意逃費(fèi)”問題防范機(jī)制優(yōu)化 對660名知曉“先看病后付費(fèi)”政策的居民調(diào)查發(fā)現(xiàn)，需方認(rèn)為現(xiàn)階段防范“患者惡意逃費(fèi)”問題的有效途徑主要包括“加強(qiáng)醫(yī)患溝通，醫(yī)療收費(fèi)公開透明”(51.2%)、“加強(qiáng)政策宣傳，提高居民誠信意識” (49.1%)與“建立個人征信系統(tǒng)” (43.8%)等，見表5。

表5 “患者惡意逃費(fèi)”防范優(yōu)化需方認(rèn)同分析Table 5 Demand－side'identification of policy implementation key obstacle of"post payment for hospitalization"

2.4.2.2 “患者惡意逃費(fèi)”問題責(zé)任承擔(dān)機(jī)制優(yōu)化 通過問題“患者惡意逃費(fèi)所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用應(yīng)主要由誰承擔(dān)?”。對660名 (缺失值33)知曉“先看病后付費(fèi)”政策的居民調(diào)查發(fā)現(xiàn)，主要承擔(dān)主體包括:政府專項(xiàng)資金 (54.7%)、慈善機(jī)構(gòu)或民間組織 (11.6%)及民政部門 (10.0%)等，見圖2。

圖2 “患者惡意逃費(fèi)”問題責(zé)任承擔(dān)分析Figure 2 Responsibility of"malicious evasion in patients"

3 討論

現(xiàn)階段，熟人社會關(guān)系及傳統(tǒng)倫理式誠信文化對樣本地區(qū)居民的誠信意識具有較強(qiáng)的約束力，“患者惡意逃費(fèi)”問題不突出，但是政策關(guān)鍵預(yù)期障礙消極作用仍比較明顯。

3.1 需方政策認(rèn)知不全面，政策宣傳仍需加強(qiáng) 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管需方政策知曉率較高，但仍缺乏對政策具體內(nèi)容及細(xì)節(jié)的系統(tǒng)把握與全面了解。一方面，部分居民對政策內(nèi)容不知道或了解不全面，如不了解政策覆蓋對象 (75.9%);不了解享受政策需提供的材料 (64.2%);不了解住院要簽訂合同(61.1%)，甚至不清楚自己是否簽訂了住院合同;不了解或不知道享受“延期或分期付款”政策優(yōu)惠應(yīng)出具的材料(77.9%)，這都會增加需方的時間成本與政策疑慮，使需方處于政策信息相對不稱的弱勢一方，供方一旦出現(xiàn)不良變通行為，需方就不可能做出正確的反應(yīng)，有可能將自身受損歸結(jié)為政策自身問題而產(chǎn)生抵制行為，影響了政策利用效率與公平;另一方面，部分居民對政策規(guī)定產(chǎn)生許多誤解，如認(rèn)為是看病免費(fèi)，甚至認(rèn)為政策服務(wù)范圍包括“門診看病”，這可能會增大醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的概率，增加患者“糾紛式”醫(yī)療欠費(fèi)，增大了政策實(shí)施障礙。

3.2 “患者惡意逃費(fèi)”判斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏，有效防范補(bǔ)償機(jī)制尚待完善 個人訪談發(fā)現(xiàn)，政策利益相關(guān)群體對患者逃費(fèi)中的“惡意”內(nèi)涵屬性很模糊，尤其是需方只從主觀層面進(jìn)行判斷，缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，造成政府在處罰措施制定實(shí)施時缺乏有效依據(jù)，同時會加劇醫(yī)患矛盾，引起醫(yī)患糾紛，造成更多的“糾紛式”欠費(fèi)，形成“蝴蝶效應(yīng)”，進(jìn)一步加劇醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金運(yùn)營壓力和政策可持續(xù)性。另外，樣本地區(qū)現(xiàn)行防范“患者惡意逃費(fèi)”體系主要包括抵押患者的醫(yī)療保險、新農(nóng)合醫(yī)療證以及在醫(yī)療保險、新農(nóng)合信息系統(tǒng)中設(shè)立患者不良信息模塊兩個維度。然而上述兩模塊均存在一定的漏洞和不足。一方面，由于沒有將新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)納入防范體系，新農(nóng)合居民惡意逃費(fèi)12個月后，依據(jù)現(xiàn)有政策仍可以利用多種途徑申請新的新農(nóng)合號，仍可以繼續(xù)享受新農(nóng)合保障;另一方面，完全自付費(fèi)用、醫(yī)療保險及新農(nóng)合系統(tǒng)中的不良信息平臺沒有形成有效對接，不良信息難以共享，無法形成預(yù)警信息同一平臺，無法有效防范制約“患者惡意逃費(fèi)”問題。

3.3 住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍是居民檢驗(yàn)政策效力的試金石 “先看病后付費(fèi)”政策本質(zhì)是一種社會營銷手段，只是相對緩解了患者住院費(fèi)用的籌集時間與壓力，促進(jìn)了患者住院的及時性，但并未觸碰到“住院貴、用藥貴”等新醫(yī)改核心問題，居民疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)得不到切實(shí)緩解，該模式難以承載利益相關(guān)群體尤其是需方的深切期待［3］。

4 建議

4.1 加大政策宣傳力度，提高居民政策認(rèn)知 政策相關(guān)群體尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員就政策具體內(nèi)容和細(xì)節(jié)要做針對性設(shè)計和宣傳，減少居民政策理解偏差，提升政策效力。如宣傳方式上可以結(jié)合典型案例，采用通俗易懂、針對性強(qiáng)的語言，加深老百姓對政策目的、內(nèi)容、程序的了解與把握，真正提高居民政策知曉使用權(quán)。另外可以根據(jù)地方社會文化特點(diǎn)，采取個性鮮明、針對性強(qiáng)的惡意欠費(fèi)宣傳及催費(fèi)手段，降低政策執(zhí)行障礙［4］。

4.2 建立完善個人征信系統(tǒng)平臺，提高社會監(jiān)督效果 首先建立衛(wèi)生系統(tǒng)患者征信評估平臺，將不同地區(qū)、級別醫(yī)院以及多種醫(yī)療保障信息系統(tǒng)進(jìn)行有效對接，實(shí)現(xiàn)信息充分共享，杜絕政策漏洞，強(qiáng)化衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部監(jiān)督力度及效果;其次將衛(wèi)生系統(tǒng)患者征信評估平臺與社會其他征信平臺對接，如銀行、教育及就業(yè)等，加大患者失信懲罰力度，提高惡意逃費(fèi)機(jī)會成本，加大社會約束力度［5］。

4.3 健全社會救助體系，降低弱勢群體“貧窮性”醫(yī)療欠費(fèi)

一方面，由于“先看病后付費(fèi)”并沒有觸及新醫(yī)改的核心問題—— “醫(yī)藥價格”，這可能會降低弱勢群體的期望回報值，挫傷該群體的政策信任和支持力度，形成政策需求冷漠，傷害政策效力，因此這就需要政府在大病保障、醫(yī)療救助等方面有所作為，增加對“貧窮性”醫(yī)療欠費(fèi)患者的社會救濟(jì)［6］;另一方面，利用社會慈善機(jī)構(gòu)或者民間組織的作用，發(fā)揮社會民間力量，增加弱勢群體醫(yī)療可及性，降低弱勢群體“貧窮性”醫(yī)療欠費(fèi)，降低醫(yī)院政策執(zhí)行顧慮［7］。

志謝:本文相關(guān)數(shù)據(jù)來源于濟(jì)寧市衛(wèi)生局第三方評價項(xiàng)目，衷心感謝濟(jì)寧市衛(wèi)生局在課題運(yùn)行期間的大力支持與幫助!

1 隋霞，趙穎波，尹暢，等.取消住院押金“先看病后付費(fèi)”模式實(shí)證研究［J］.中國醫(yī)院，2013，117(1):24－26.

2 唐長冬，劉春華，徐凌忠.濟(jì)寧市醫(yī)?；颊摺跋瓤床『蟾顿M(fèi)”服務(wù)的實(shí)踐［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2012，28(4):310－312.

3 葛洪剛，蘭迎春，王敏，等.“先看病后付費(fèi)”診療模式在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中的作用探析［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，32(10):1024－1025.

4 張德書，戈文魯，王敏，等.“先看病后付費(fèi)”診療模式研究－基于社會管理機(jī)制創(chuàng)新的視閾［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，32(10):1026－1029.

5 王敏，蘭迎春，葛洪剛，等.“先看病后付費(fèi)”診療模式:公立醫(yī)院公益性本質(zhì)的回歸［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，32(10):1021－1023.

6 劉春華，唐長冬.“先看病后付費(fèi)”就診服務(wù)模式的探討 ［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，32(5):449.

7 劉振宏.“先看病后付費(fèi)”模式解析［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生，2013，6(6):77－79.