郭俊華等

[摘要] 目的 探討雙水平無創(chuàng)正壓通氣

[關(guān)鍵詞] 雙水平無創(chuàng)正壓通氣；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭

[中圖分類號] R563.9；R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）03-0013-04

呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease， COPD）嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致COPD患者死亡的主要原因[1]。而呼吸衰竭由于病情輕重、緩急不同，且受機(jī)體代償情況及治療措施等的影響，可出現(xiàn)多種類型酸堿失調(diào)及生命體征的變化。本研究通過對2009年10月～2012年10月在河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科和鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的120例COPD合并呼吸衰竭患者治療72 h臨床資料的總結(jié)分析，進(jìn)一步明確雙水平無創(chuàng)正壓通氣（bilevel positive airway pressure ventilation， BiPAP）對COPD合并呼吸衰竭患者的早期療效，為早期臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

3 討論

COPD是由慢性支氣管炎和肺氣腫引起的以氣流阻塞為特征的一種疾病，可伴氣道高反應(yīng)性，常合并呼吸衰竭，多由痰液引流不暢和呼吸肌疲勞等引起感染[4]，造成缺氧以及二氧化碳潴留加重所致。常規(guī)的治療方法是藥物治療、氧療等，然而長期的循證醫(yī)學(xué)研究表明，這些常規(guī)治療存在效果差、費(fèi)用高等缺陷[5]。有創(chuàng)機(jī)械通氣雖然效果肯定，但其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，易致呼吸機(jī)依賴和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[6]。近年來，采用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，可以增加通氣量及改善氧合功能，從而影響動脈血?dú)夂蜕w征，成為臨床中廣泛應(yīng)用的方法。

動脈血?dú)馐窃\斷患者是否處于呼吸衰竭狀態(tài)及嚴(yán)重程度的指標(biāo)，生命體征是判斷患者病情輕重和危急程度的指征，對COPD患者具有重要的臨床意義。其中pH值用于判斷酸堿失調(diào)中機(jī)體代償程度，PaO2用于判斷有無缺氧、缺氧程度及有無呼吸衰竭， PaCO2用于判斷呼吸衰竭類型和程度、呼吸性酸堿平衡失調(diào)及代謝性酸堿平衡失調(diào)代償反應(yīng)， SaO2用于判斷機(jī)體有無缺氧[7]。該研究結(jié)果顯示，動脈血?dú)膺@四個指標(biāo)同時(shí)間點(diǎn)治療組明顯優(yōu)于對照組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示BiPAP可對COPD合并呼吸衰竭患者動脈血?dú)猱a(chǎn)生影響，能在短時(shí)間內(nèi)使血?dú)夂棉D(zhuǎn)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[8，9]。另外，該研究中兩組患者的HR、RR比較，治療組治療后各個時(shí)間點(diǎn)均優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明無創(chuàng)正壓通氣有助于患者病情的緩解。

在使用BiPAP時(shí)作者對患者做了充分的解釋和安慰鼓勵工作，減少患者恐懼感，提高患者的依從性。根據(jù)患者情況選擇合適的面罩，并親自指導(dǎo)患者進(jìn)行有規(guī)律的放松呼吸，注意有無漏氣等不良反應(yīng)的發(fā)生。作者認(rèn)為無創(chuàng)呼吸機(jī)與患者連接的密封性、舒適性及穩(wěn)定性對治療效果和患者的耐受性有很大影響，關(guān)于這一點(diǎn)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)特別注意。治療組70例患者雖有不良反應(yīng)出現(xiàn)，但經(jīng)參數(shù)調(diào)整等均能配合和耐受，表明醫(yī)務(wù)人員工作是否做到位是BiPAP能否體現(xiàn)出耐受性好這一優(yōu)點(diǎn)的因素之一。

就轉(zhuǎn)歸而言，治療組70例患者有效率為84.3%，對照組50例患者有效率為48.0 %，治療組有效率明顯高于對照組，進(jìn)一步說明BiPAP應(yīng)用于COPD合并呼吸衰竭患者療效確切。該研究中2例患者因痰多，PaCO2持續(xù)升高，改為有創(chuàng)通氣，這就要求臨床醫(yī)生正確把握氣管插管時(shí)機(jī)，密切觀察患者病情，特別是動脈血?dú)夥治龊蜕w征變化，一旦病情加重，及時(shí)由無創(chuàng)通氣改為有創(chuàng)通氣。

此種確切療效的出現(xiàn)在于BiPAP實(shí)際上是壓力支持通氣與自主呼氣狀態(tài)下持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣的結(jié)合形式，改善缺氧及糾正 CO2潴留的同時(shí)，保留呼吸道的防御功能，避免氣道進(jìn)一步損傷，并能減輕呼吸肌做功，緩解呼吸肌疲勞。BiPAP的高壓有助于 COPD 患者吸氣時(shí)擴(kuò)張氣道，提高肺泡氣的氧分壓，有效改善肺泡通氣和氧合，減少動-靜脈分流，與控制通氣模式產(chǎn)生的效果一致[10]；而低壓則起到呼氣末正壓的作用，部分抵消COPD 患者內(nèi)源性呼氣末正壓，降低呼吸能耗，防止細(xì)支氣管陷閉，改善彌散功能，以使肺泡內(nèi)CO2有效排出，改善呼吸機(jī)觸發(fā)及人機(jī)協(xié)調(diào)性。BiPAP還可使回心血量減少，心臟的前負(fù)荷得到減輕，左心室跨壁壓降低，從而使左心室的后負(fù)荷得到減輕，改善氧合，增加心肌供氧，減輕肺水腫，從而改善心功能，減慢心率[11]。

綜上所述，BiPAP可影響COPD合并呼吸衰竭患者的動脈血?dú)饧吧w征，其對糾正低氧血癥及CO2潴留、減慢心率、降低呼吸頻率等作用明顯，效果確切，且使用方便、無創(chuàng)、耐受性好、易被患者接受，能有效改善預(yù)后，是一種行之有效的治療方法，應(yīng)予早期應(yīng)用同時(shí)，密切觀察患者病情變化，一旦加重，及時(shí)給予氣管插管有創(chuàng)通氣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] GOLD Executive Committee. Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive pulmonary desease（updated 2013）[M]. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，Inc，2013： 65.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：1-10.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會臨床呼吸生理及 ICU 學(xué)組. 無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（3）：23.

[4] Ward NS，Dushay KM. Clinical concise review： Mechanical ventilation of patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Crit Care Med，2008，36（5）： 1614-1619.endprint

[5] Albertson TE，Louie S，Chan AL. The diagnosis and treatment1 of elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and chronic bronchitis[J]. J Am Geriatr Soc，2010，58（3）： 570-579.

[6] Takada K，Matsumoto S，Hiramatsu T，et al. Predictors of survival inpatients with chronic hypercapnic respiratory failure receiving domiciliary NPPV[J]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi，2008，46（8）：614.

[7] 陳文彬，潘祥林. 診斷學(xué)[M]. 第 7 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：537.

[8] 慢性阻塞性肺疾病無創(chuàng)機(jī)械通氣治療研究協(xié)作組. 早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心隨機(jī)對照研究[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28（10）： 680-684.

[9] Nava S，Ambrosino N，Clini E，et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. a randomized，controlled trial[J]. Ann Intern Med，1998，128（9）：721-728.

[10] Carvalho AR，Spieth PM，Pelosi P，et al. Pressure support ventilation and biphasic positive airway pressure improve oxygenation by redistribution of pulmonary blood flow[J]. Anesth Analg，2009，109（3）：856-865.

[11] 孫軍，帥雪芬，陳學(xué)東. BiPAP 治療 COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭療效觀察[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（12）：1537-1538.endprint

[5] Albertson TE，Louie S，Chan AL. The diagnosis and treatment1 of elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and chronic bronchitis[J]. J Am Geriatr Soc，2010，58（3）： 570-579.

[6] Takada K，Matsumoto S，Hiramatsu T，et al. Predictors of survival inpatients with chronic hypercapnic respiratory failure receiving domiciliary NPPV[J]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi，2008，46（8）：614.

[7] 陳文彬，潘祥林. 診斷學(xué)[M]. 第 7 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：537.

[8] 慢性阻塞性肺疾病無創(chuàng)機(jī)械通氣治療研究協(xié)作組. 早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心隨機(jī)對照研究[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28（10）： 680-684.

[9] Nava S，Ambrosino N，Clini E，et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. a randomized，controlled trial[J]. Ann Intern Med，1998，128（9）：721-728.

[10] Carvalho AR，Spieth PM，Pelosi P，et al. Pressure support ventilation and biphasic positive airway pressure improve oxygenation by redistribution of pulmonary blood flow[J]. Anesth Analg，2009，109（3）：856-865.

[11] 孫軍，帥雪芬，陳學(xué)東. BiPAP 治療 COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭療效觀察[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（12）：1537-1538.endprint

[5] Albertson TE，Louie S，Chan AL. The diagnosis and treatment1 of elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and chronic bronchitis[J]. J Am Geriatr Soc，2010，58（3）： 570-579.

[6] Takada K，Matsumoto S，Hiramatsu T，et al. Predictors of survival inpatients with chronic hypercapnic respiratory failure receiving domiciliary NPPV[J]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi，2008，46（8）：614.

[7] 陳文彬，潘祥林. 診斷學(xué)[M]. 第 7 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：537.

[8] 慢性阻塞性肺疾病無創(chuàng)機(jī)械通氣治療研究協(xié)作組. 早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心隨機(jī)對照研究[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28（10）： 680-684.

[9] Nava S，Ambrosino N，Clini E，et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. a randomized，controlled trial[J]. Ann Intern Med，1998，128（9）：721-728.

[10] Carvalho AR，Spieth PM，Pelosi P，et al. Pressure support ventilation and biphasic positive airway pressure improve oxygenation by redistribution of pulmonary blood flow[J]. Anesth Analg，2009，109（3）：856-865.

[11] 孫軍，帥雪芬，陳學(xué)東. BiPAP 治療 COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭療效觀察[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（12）：1537-1538.endprint