王光輝 楊偉宇 王 磊 馬銀貴 李得寶 寧夏第五人民醫(yī)院外三科，寧夏石嘴山市 753000

隨著國內(nèi)外對內(nèi)固定技術的逐漸深入研究，顯著提高了股骨頸發(fā)生骨折的愈合率［1］，雖然其愈合度可高達90%，但并不能明顯降低術后的股骨頭發(fā)生壞死的并發(fā)癥［2］，這種并發(fā)癥是股骨頸骨折后的兩種主要的并發(fā)癥之一，而且已經(jīng)成為骨科專業(yè)領域的研究熱點。因此，本文將對影響股骨頭壞死的因素進行相關研究，以便更全面地了解和認識股骨頸發(fā)生骨折手術之后的預后本質(zhì)，為盡可能降低壞死發(fā)病率提供理論依據(jù)，進而提高患者的生存質(zhì)量。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇我院2002－2011年有隨訪資料的109例股骨頸骨折患者為研究對象，男51例，女58例，年齡18～93歲，平均年齡（54.2±17.5）歲。并且采用透視下的閉合復位和空心加壓使用螺絲釘固定的手術方法。受傷到內(nèi)固定為3～20d的手術時間，平均（6.3±1.9）d。隨訪3～46個月，平均（32.6±6.7）個月。

1.2 方法 本文通過電話和信函隨訪這兩種途徑，收集患者的原始病歷、復診記錄和X光片。采用現(xiàn)國內(nèi)外通用的Garden分型法［3］、Ficat法［3］分別測定患者股骨頸骨折分類和股骨頭壞死的X線分期，并分析其年齡、性別、骨折復位及骨折分型的情況等相關因素和股骨頭發(fā)生壞死的關系。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折后發(fā)生股骨頭壞死 共21例，發(fā)生率為19.27%；男10例，女11例，年齡18～68歲，平均年齡（44.3±17.3）歲。壞死時間：骨折內(nèi)固定手術后3～46個月，平均（24.9±9.2）個月。＞3年1例（4.7%）；其余20例（95.3%）為＜3年，其中壞死時間＜1年、1～2年、2～3年分別為12例（57.1%）、5例（23.8%）、3例（14.3%）。其 壞 死 采 用X線Ficat分期：Ⅰ期4例（19.0%），Ⅱ期6例（28.6%），Ⅲ期9例（42.9%），Ⅳ期2例（9.5%）。

2.2 性別比較 股骨頸骨折男51例，女58例；行透視下閉合復位、空心加壓螺絲釘固定術，術后發(fā)生股骨頭壞死男10例，女11例。經(jīng)卡方檢驗，χ2＝0.007，P＞0.05，男性和女性股骨頸骨折發(fā)生股骨頭壞死率差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 年齡比較 按年齡將患者分成四組：＜20、20～40、40～60、＞60（歲）。經(jīng)卡方檢驗不同年齡四組的股骨頭壞死率，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝8.14，P＝0.043）。

2.4 股骨頸骨折Garden分型 共109例，其中Ⅰ型3例（2.8%），Ⅱ型40例（36.7%），Ⅲ型39（35.8%），Ⅳ型27例（24.8%）。各型的股骨頭缺血壞死率經(jīng)卡方檢驗，χ2＝9.797，P＝0.02＜0.05有統(tǒng)計學差異。

2.5 骨折的復位 本組109例分別采用空心加壓使用螺絲釘固定、Garden排列指數(shù)來判斷復位的情況：“解剖復位：正位片上股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)線與近端骨小梁軸線構成的角應為160°，側(cè)位像上股骨頭頸軸線與股骨干軸線構成的角應為180°。非解剖復位：正位片上股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)線與近端骨小梁軸線構成的角＜150°，側(cè)位像上股骨頭頸軸線與股骨干軸線構成的角＜160°”。復位程度與股骨頭壞死關系經(jīng)卡方檢驗χ2＝51.537，P＝0.00＜0.05，二者有統(tǒng)計學差異，見表1。

表1 復位程度與股骨頭壞死關系

3 討論

3.1 外傷性股骨頭缺血性壞死的發(fā)病機制 股骨頭的血液循環(huán)障礙是其在骨折后發(fā)生壞死最主要的原因［4］。旋股內(nèi)、外動脈以及圓韌帶動脈三條動脈為股骨頭供應血液，其中最主要的血供來源是旋股內(nèi)、外動脈的升支由股骨頭的后方供養(yǎng)股骨頭［5］。但是這些血管在發(fā)生骨折或治療時被嚴重損傷，從而引起股骨頭的供血不足，但其損傷的程度與骨折類型、移位程度都有密切的關系。

3.2 影響股骨頭發(fā)生缺血性壞死的相關因素

3.2.1 年齡：經(jīng)分析得出，隨著年齡的增加本組病例股骨頭發(fā)生壞死的情況逐漸降低。多發(fā)生于青少年和青壯年，而老年群體的發(fā)病較低，主要是因為青少年和青壯年的骨質(zhì)較老年人堅韌，他們?nèi)绻l(fā)生骨折則需要較大的暴力，便會導致比老年人更嚴重的股骨頸錯位以及血管損傷。

3.2.2 骨折的Garden分型：引起股骨頭壞死主要的影響因素是股骨頸發(fā)生骨折后移位的嚴重程度［6］。其依據(jù)骨折Garden分型高低來判定，分型越高，表明移位越顯著，則血管受損傷程度越重，導致股骨頭發(fā)生壞死的幾率越大，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，其壞死很少發(fā)生在輕微移位的嵌插型骨折患者身上。

3.2.3 骨折端的復位：股骨頭的血運受復位情況影響較大，再加上股骨頭自身旋轉(zhuǎn)以及內(nèi)外翻，這幾方面共同作用都將會使圓韌帶、相關殘留動脈扭曲，進而對股骨頭血運產(chǎn)生顯著影響。Garden指出：“任何不良的復位都會增加股骨頭壞死以及晚期塌陷的發(fā)生”。本組病例中因復位不良引起的壞死率高達82.3%。

3.2.4 股骨頭缺血性壞死的時間：股骨頭發(fā)生壞死主要在骨的塑形期內(nèi)（0～3年）。本文中股骨頭壞死大多在骨折后的3年以內(nèi)發(fā)現(xiàn)的，其比例為95.3%，值得關注的是：在骨折后短短的1年內(nèi)經(jīng)X線診斷有些病例就已經(jīng)出現(xiàn)了，隨著時間的增長，發(fā)病率高峰期為2～3年，3年之后其發(fā)病率顯著下降。早期臨床診斷其壞死的依據(jù)為：（1）患者出現(xiàn)疼痛；（2）并且伴有跛行；（3）髖關節(jié)的內(nèi)旋及外展均受限。由股骨頭發(fā)生壞死的時間可得出，發(fā)生骨折后，患者應堅持隨訪3年以上，并且要結(jié)合臨床相關檢查。

綜上所述得出：引起股骨頭壞死及晚期發(fā)生塌陷最重要的因素是其骨折的分型、年齡以及內(nèi)固定時骨折端的復位。其中青少年、GardenⅢ和Ⅳ型發(fā)病率較高；值得注意的是，復位不良引起的壞死率非常高。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)：壞死的發(fā)生時間在骨折發(fā)生的3年以內(nèi)，因此為避免早期發(fā)生其壞死，建議患者定期進行復查。由于人工關節(jié)技術及材料的改進，GardenⅢ、Ⅳ型，年齡＞65歲以上患者宜選擇全髖關節(jié)置換。

［1］ Lee KB，Howe TS，Chang HC.Cancellous screw fixation for femoral neck fractures：one hundred and sixteen patients〔J〕.Ann Acad Med Singapore，2004，33：248－251.

［2］ Nikolopoulos KE，Papadakis SA，Kateros KT，et al.Long－term outcome of patients with avascular necrosis，after internal fixation of femoral neck fractures〔J〕.Injury，2003，34：525－528.

［3］ 王亦聰.骨與關節(jié)損傷〔M〕.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1160，1177.

［4］ 孫景城.股骨頸骨折術后股骨頭壞死原因分析〔J〕.天津醫(yī)科大學學報，1999，5（2）：81－82.

［5］ 周偉生，王芳軍，林宜圣，等.股骨頭缺血性壞死血管造影及血供初步研究〔J〕.影像診斷與介入放射學，2003，12（2）：68－70.

［6］ 毛玉江，危杰，等.股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定后股骨頭缺血壞死的相關因素分析〔J〕.中華醫(yī)學雜志，2005，85（46）：3256.