喬飛

隨著科學技術(shù)的發(fā)展, 微創(chuàng)技術(shù)越來越多的應用于臨床。河南省南陽市南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院自2011年3月開始開展胸腔鏡食管癌手術(shù), 至2013年6月共48例食管癌患者經(jīng)胸腔鏡輔助完成食管癌手術(shù), 現(xiàn)將該48例手術(shù)病例與傳統(tǒng)開胸手術(shù)進行分析對比, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例患者之中男性27例, 女性21例；年齡最大72歲, 最小43歲, 平均年齡61.5歲；腫瘤位于胸上段者3例, 胸中段者31例, 胸下段者14例；術(shù)前腫瘤分期：T1N0M0期25例, T2N0M0期16例, T2N1M0期7例。手術(shù)全部采用胸腔鏡輔助游離胸段食管、上腹部切口進腹游離胃及左側(cè)頸部切口行胃食管吻合。

1.2 方法 兩組患者全部采用雙腔氣管插管全麻, 患者取左側(cè)臥位, 右側(cè)胸部前傾45°, 右側(cè)胸部常規(guī)消毒鋪巾, 手術(shù)者站于患者腹側(cè), 第一助手站于患者背側(cè), 第二助手站于患者腹側(cè)。起初本院采用的胸部四個切口位置為：腋中線第8肋間一長約1cm切口為腔鏡觀察孔, 腋前線第4肋間一長約2cm切口為主操作孔, 腋前線第6肋間一長約1cm切口為第一副操作孔, 肩胛線第7肋間一長約1.5cm切口為第二副操作孔。后在臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)將第二副操作孔及腔鏡觀察孔切口整體后移約2cm更利于手術(shù)操作。經(jīng)觀察孔置入胸腔鏡, 觀察胸腔。若胸腔粘連, 可經(jīng)主操作孔用電鉤或超聲刀分離胸腔粘連。術(shù)中左側(cè)單肺通氣, 右肺坍陷, 加上患者體位為前傾45°, 縱膈食管床暴露良好。用電鉤切開縱膈胸膜, 探查食管腫瘤與周圍組織、血管關(guān)系。若腫瘤可切除,先游離奇靜脈弓, 用hemolock 于奇靜脈近側(cè)及遠側(cè)端分別雙重結(jié)扎, 用超聲刀離斷奇靜脈弓。用超聲刀游離食管及食管腫瘤, 上至胸廓入口, 下至食管膈肌裂口, 并清除縱膈淋巴結(jié)。術(shù)中不常規(guī)結(jié)扎胸導管。若術(shù)中損傷胸導管或懷疑損傷胸導管, 需結(jié)扎胸導管, 常用hemolock膈上5cm處低位雙重結(jié)扎胸導管。食管游離完畢后檢查胸腔, 仔細止血, 經(jīng)觀察孔放置胸腔引流管一根。術(shù)中翻轉(zhuǎn)患者體位為平臥位, 重新消毒鋪巾, 上至頸部, 下至下腹部。取上腹部正中切口進腹,用超聲刀游離胃, 除去胃左血管需雙重結(jié)扎外, 其余血管均可用超聲刀處理, 大大縮短手術(shù)時間。胃游離完畢后, 于食管下段離斷食管, 食管斷端用雙10-0線結(jié)扎, 并制作管狀胃。管胃頂端縫置兩根標記線, 并與食管斷端縫線打結(jié)固定,以便牽引管狀胃順利通過胸腔。取左側(cè)頸部切口, 游離頸段食管, 并將管狀胃提至頸部, 用一次性吻合器行胃食管吻合。吻合完畢后放置頸部引流條并縫合頸部切口, 逐層縫合腹部切口。

食管癌常規(guī)手術(shù)方法多采用右開胸游離食管, 上腹部正中切口游離胃, 左側(cè)頸部行胃食管吻合, 體位可選擇左側(cè)臥位后傾45°或左側(cè)臥位術(shù)中翻轉(zhuǎn)體位為平臥位, 對胸下段食管癌亦可采用右側(cè)臥位左胸切口。

2 結(jié)果

該組48例患者手術(shù)時間起初較長, 約6～7 h, 隨著胸腔鏡操作逐漸熟練, 手術(shù)時間逐漸縮短, 約3.5～4.5 h；術(shù)后無胸腔活動性出血需再次手術(shù)治療者。術(shù)后并發(fā)頸部吻合口瘺2例, 經(jīng)頸部引流沖洗治愈。6例合并術(shù)后左肺肺不張, 經(jīng)氣管鏡吸痰及對癥治療治愈。無其他嚴重并發(fā)癥。術(shù)后患者胸痛癥狀明顯減輕, 多可自主咳嗽、咳痰。術(shù)后平均住院時間為10 d, 較常規(guī)開胸手術(shù)時間明顯減少。

3 討論

胸腔鏡手術(shù)(電視輔助胸腔鏡手術(shù))使用現(xiàn)代攝像技術(shù)和高科技手術(shù)器械裝備, 在胸壁套管或微小切口下完成胸內(nèi)復雜手術(shù)的微創(chuàng)胸外科新技術(shù), 它改變了胸外科疾病的治療理念, 被譽為上個世紀胸外科界的重大突破之一, 是胸部微創(chuàng)外科的代表性手術(shù), 也是未來胸外科發(fā)展的方向［1］。將該組病例與常規(guī)手術(shù)病例進行對照, 發(fā)現(xiàn)胸腔鏡手術(shù)有以下優(yōu)點：①術(shù)后并發(fā)癥少。常規(guī)食管癌手術(shù)后外側(cè)切口對胸部損傷大, 術(shù)后疼痛增加, 且由于疼痛及胸廓等完整性受到破壞,術(shù)后呼吸困難多見。而胸腔鏡手術(shù)因?qū)颊咝夭繐p傷小, 術(shù)后疼痛輕, 患者因疼痛所致肺部感染、肺不張等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯減少。此外, 疼痛、缺氧、肺部并發(fā)癥又是引起心律失常、心力衰竭等心血管并發(fā)癥等原因之一［2］, 也相應減少。②對肺功能的損害輕。常規(guī)手術(shù)中, 由于暴露困難, 術(shù)中壓迫肺臟, 引起肺間質(zhì)及呼吸膜水腫, 肺泡表面活性物質(zhì)破壞減少, 術(shù)后肺功能受損。而胸腔鏡手術(shù)則避免了上述情況。③切口美觀。胸部切口為3～4個1～2cm的小切口, 術(shù)后瘢痕小, 相對美觀, 提高了患者的生活質(zhì)量。④因手術(shù)創(chuàng)傷較小, 縮短了患者的恢復及住院時間。

胸腔鏡手術(shù)亦有其局限性：對于一些食管腫瘤較大、腫瘤分期為T2、T3和術(shù)前經(jīng)放療及新輔助化療等患者, 則不宜選擇, 因為術(shù)中引起出血及損傷局部臟器的概率增加, 增大了手術(shù)風險［3,4］。

［1］杜賈軍, 孟龍, 陳景寒.改良電視輔助胸腔鏡食管癌切除術(shù)(附16例報道),山東醫(yī)藥, 2003, 43(9):1-3.

［2］曲家騏, 高昕, 滕洪, 等.胸腔鏡微創(chuàng)外科治療食管疾病.中華胸心血管外科雜志, 2000, 16(5):286-288.

［3］陳鴻義, 王俊.現(xiàn)代胸腔鏡外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:137-140.

［4］汪磊.微創(chuàng)外科技術(shù)在耳鼻咽喉-頭頸外科的應用.中華耳鼻咽喉科雜志, 2000, 35(6): 408-409.